Pendidikan dalam Anestesi Regional

Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

CHAPTER 77

Pelatihan Anestesi Regional

PART 1

Ahthsam U. Niazi dan Joseph M. Neal

PENDAHULUAN
Anestesi regional menambah kepuasan pasien dan hasil yang baik, terutama di
dunia obstetri dan penangan penyakit akut. Lebih dari 20 tahun yang lalu, pentingnya
pelatihan anestesiologi dalam anestesi regional telah dikenal seluruh dunia, tetapi
pencapaian terkini dalam pelatihan yang berkualitas masih berupa tantangan untuk
residen, rekan sejawat, dan juga anestesiologis yang masih belajar. Pelatihan anestesi
regional yang berkualitas tidak hanya diperlukan untuk menambah kompetensi, tapi
juga kepercayaan diri praktisi sehingga mereka mampu menunjukkan skill-nya dengan
lancar dan aman. Hasil survei dari program residen menunjukkan penyempitan
variabilitas dalam pelatihan, anestesi regional berdasarkan konsensus terkini, serta
pedoman pengobatan nyeri akut bisa meningkatkan pelatihan dalam segala tingkatan.
Program akademik telah menggunakan metode konvensional dan modern untuk
melengkapi peluang kesempatan anestesi regional, di mana residen dan rekan
sejawatnya menerima ruang operasi, ruang bersalin dan klinik. Dalam bab ini, konsep-
konsep tersebut akan dibahas bersama dengan tujuan masa depan dalam meningkatkan
pelatihan anestesi regional untuk semua anestesiologis.

Pengalaman Pelatihan Masa Lalu dan Kini

 Pengalaman Pelatihan Masa Lalu dan Kini

Pada awal 1920-an, ada beberapa guru yang berdedikasi dalam anestesi regional.
Di Amerika Serikat, Gaston Labat dan John S. Lundy menawarkan kursus tiga bulan
untuk mengajarkan dasar-dasar anestesi regional kepada para praktisi, dan pelatihan itu
memengruhi sejumlah anestesiologis terkenal, termasuk Ralph Waters dan Emery

1
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

Rovenstine1. Saat itu sejumlah ahli mempromosikan anestesi regional, termasuk anggota
American Society of Regional Aneshesia yang didirikan oleh Dr. Labat. Tetapi,
sebelum masa perempat terakhir abad 20, hanya sedikit program residen yang resmi

CHAPTER 1
memasukkan anestesi regional sebagai bagian dari kurikulum pendidikan mereka.
Faktanya, Anesthesiology Residency Review Committee (RRC), bagian dari
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) mendaftarkan secara
formal sejumlah kecil dari blok anestesi egional sebagai syarat dari pelatihan
anestesiology2 sampai tahun 1996. Sebelumnya, pelatihan anestesi regional untuk
residen memiliki variabilitas yang lebar. Survey yang diselenggarakan tahun 1980
menunjukkan penggunaan anestesi regional berkisar dari 2.8% hingga 55.7% dari
menanggapi program pelatihan, dengan setidaknya 21% dari seluruh kasus
menggunakan anestesi regional3. Tentunya, lulusan dari program ternama yang lulus
memiliki pengalaman lebih sedikit daripada sejumlah prosedur anestesi spinal. Angka-
angka tersebut meningkat pada 1990, tetapi anestesi regional lebih digunakan dalam
banyak kasus (29.8%), secara utama mencerminkan naiknya penggunaan dalam obstetri
dan penerapan manajemen rasa sakit dari sejumlah teknik regional, perbedaan yang
besar berlanjut dengan teknik regional berkisar 2,8%-58,5% dari total pengalaman
beban kasus4. Tahun 2000, jumlah kasus operasi dengan anestesi regional tidak
meningkat secara signifikan (30.2%), begitu pun distribusi tipe-tipe anestesi (Gambar
77-1 dan 77-2), tetapi ada sedikit pengurangan perbedaan dalam pengalaman antara
program pelatihan di seluruh dunia.5

 Persyaratan Akreditasi Agensi

Persyaratan Program RRC saat ini membutuhkan pernyataan bahwa residen
harus melaksanakan 50 blok epidural, 50 blok spinal, dan 40 blok saraf perifer ditambah
25 blok saraf untuk manajemen rasa sakit2. Survey pengalaman residen terkini (2015)
menujukkan bahwa 70% residen memenuhi syarat untuk anestesi spinal. Meskipun
semua residen melaksanakan jumlah minimum dalam epidural, di mana hampir 80%
berasal dari pendekatan lumbar (pinggang), menyarankan bahwa kebanyakan pelatihan
epidural masih terjadi di ruang bersalin. 45 Data-data ini membawa hasil, sebab studi
kompetensi klinis menunjukkan bahwa dibutuhkan 60 dan 90 blok epidural untuk
mencapai setidaknya 80% kesuksesan6-8 (Gambar 77-3).

2
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5
PART 1

Gambar 77-1. Perbandingan penggunaan anestesi regional dengan anestesi umum dan
lokal pada program pelatihan residensi di kasus tahun 1980 (21,3%), 1990 (29,8%), dan
2000 (30,2%).

Gambar 77-2. Distribusi tipe anestesi regional pada program pelatihan residensi yang
tidak mengalami perubahan secara signifikan di tahun 1990 dan 2000 (P = 75).

Pencapaian dalam suatu level kompetensi dilihat melalui kepercayaan diri

residen, sama seperti survey yang menunjukkan bahwa residen yang telah lulus lebih
dari 94%-nya lebih percaya diri dalam skill epidural lumbar mereka 8-10. Bukti yang sama
terlihat dalam blok spinal, dengan beberapa residen yang disurvey juga sangat percaya
diri dalam melaksanakan anestesi spinal9. Kopacz dkk menunjukkan bahwa setidaknya

3
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

45 anestesi spinal dibutuhkan untuk dilaksanakan sebelum mencapai tingkat

keberhasilan setidaknya 90%7, angka yang mendekati syarat dari RRC.
Data untuk blok saraf perifer lebih membuahkan hasil. Tahun 2000, sekitar 40%

CHAPTER 1
residen melaporkan pengalaman yang tidak memadai dengan blok ini dari segi
pendidikan dan implikasi keamanan5. Residen yang tidak dilatih secara memadai di blok
tertentu tidak mungkin menggunakan blok tersebut dalam praktiknya11; atau lebih
buruk, mereka bisa mencoba menggunakan tekniknya tanpa skill yang benar9,12.
Beberapa survey yang lebih lawas telah menunjukkan bahwa residen yang telah lulus
tidak merasa percaya diri dalam skill blok saraf perifer9 (Gambar 77-4). Hal ini berlaku
untuk blok saraf extremitas bawah12,13 (Gambar 77-5). Menurut tahun 2015, hampir 90%
residen melaporkan jumlah pemberian suntik tunggal dan berkelanjutan terhadap saraf
perifer yang melampaui batas yang disarankan, termasuk pengalaman dengan blok saraf
ekstremitas bawah. Secara tidak mengejutkan, petunjuk-ultrasound sebagai alat
penempatan syaraf saat ini melampaui simulasi saraf perifer yang lebar. [Personal
Communication: Joseph M. Neal, MD].

Gambar 77-3. Kurva pembelajaran untuk anestesi epidural : mendemonstrasikan minimal

65 blok untuk secara konsisten mencapai tingkat keberhasilan 90%

4
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5
PART 1

Gambar 77-4. Persentase residen per-tahun pelatihan, yang mengkategorikan diri mereka
sendiri sebagai “tidak percaya diri” dalam melakukan blok partikular. Persentase yang
tepat terdaftar untuk residen kelas CA-3. Residen merasa kurang percaya diri dengan
blok saraf perifer, dan tidak ada residen CA-3 mengakui menjadi “tidak percaya diri”
untuk spinal atau lumbal epidural anestesi.

Selanjutnya, ketidakjelasan dari ’40 blok peripheral’ memungkinkan sebuah

perbedaan berbagai jenis blok terjadi. Tidak adanya blok yang spesifik yang dinamai di
kurikulum dasar tidak memungkinkan para lulusan dari segala program residen yakin
akan memiliki keahlian yang bisa dibandingkan di semua prosedur blok syaraf. Hampir
34 blok saraf perifer telah disarankan sebagai prosedur anestesi regional14. Apabila
peserta pelatihan melaksanakan setiap blok dengan frekuensi yang sama, mereka tidak
akan bisa mendapatkan komeptensi di blok apapun dalam 40 pelaksanaan blok saraf
perifer. Dengan kata lain, 40 pelaksanaan dari blok saraf apapun tidak akan cocok untuk
mencapai kompetensi. Konrad dkk menunjukkan bahwa 70 blok ketiak dibutuhkan
untuk mencapai tingkat kesuksesan 85%6 (Gambar 77-6). Rosenblatt dkk menunjukkan
bahwa lebih dari 10 blok interscalene dibtuuhkan untuk mencapai setidaknya 50%
otonomi15. Karena itu, lebih mungkin bahwa banyak residen yang tidak bisa
mengembangkan kecakapan yang diinginkan, sebab mereka tidak melaksanakan blok

5
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

saraf perifer dengan cukup. Lebih lanjut, beberapa departemen pengajaran memiliki
sedikit pengajar anestesi regional dari yang diharapkan. Survei tahun 2013 dari sebuah
departemen mengatakan bahwa rata-rata mereka akan mempekerjakan satu dari tiga

CHAPTER 1
spesialis anestesi regional tambahan di kampus mereka16.

Clinical Pearl

Residen anestesiologi yang dilatih di Amerika Serikat lebih memungkinkan untuk memenuhi
persyaratan agensi untuk anestesi spinal dan epidural daripada blok saraf perifer.

Gambar 77-5. Persentase pelaksanaan blok saraf perifer dalam praktik di Amerika
Serikat, seperti yang dilaporkan oleh para praktisi. (Direproduksi dengan izin dari Hadzic
A, Vloka JD, Kuroda MM, et al: Pelatihan blok saraf perifer di Amerika Serikat: survey
nasional [p2e comments]. Reg Anesth Pain Med. 1998 May-Jun;23(3):241-246)

6
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5
PART 1

Gambar 77-6. Kurva pembelajaran untuk anestesi plexus brachial: mendemonstrasikan

minimal 70 blok untuk mencapai tingkat keberhasilan 85%.

MEMPERKAYA PENGALAMAN PENDIDIKAN

 Menilai Kompetensi
Di samping kampus yang terampil dan budaya menggunakan anestesi regional
untuk kasus bedah, mempelajari prosedur anestesi regional membutuhkan lebih dari
sekedar menguasai aspek teknis mengarahkan jarum ke arah yang dimaksud. Fokus
RRC saat ini terhadap jumlah blok yang dilaksanakan selama pelatihan melakukan lebih
sedikit untuk menilai kompetensi teknikal yang sebenarnya, bahkan lebih sedikit
kecakapan nonteknisnya. Kepercayaan diri residen dalam aspek teknis anestesi regional
mungkin tidak mencerminkan kompetensi keseluruhan mereka. Memang, trainee yang
tidak berpengalaman bisa menilai terlalu tinggi kemampuan teknis mereka, dan di saat
yang sama bisa menjadi tidak kompeten dalam aspek nonteknis di anestesi regional.
Jumlah sesungguhnya dari blok yang dilaksanakan menunjukkan sedikit tentang
penguasaan trainee terhadap fisiologi dan farmakologi dari anestesi regional, skill
sedasi intraoperatif, kesadaran dan manajemen komplikasi, atau penilaian keseluruhan
dalam memilih pasien yang harus diberikan teknik regional 17. Para ahli di anestesi
regional yang telah ditentukan tidak hanya memiliki kemampuan untuk memiliki skill

7
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

teknis yang bagus, tetapi juga memiliki skill kognitif18. Hal ini termasuk berkomunikasi
dengan pasien, mencoba untuk mengantisipasi dan mengurangi ketidaknyamanan
mereka, dan mengenali batas dari praktik yang aman. Sementara kompetensi dalam

CHAPTER 1
pengetahuan kognitif, penyelesaian masalah dan adaptablitias bisa dinilai dengan
ukuran melalui ujian sertifikasi tulisan dan lisan berturut-turut, pengajaran dan penilaian
terhadap aspek teknis dan nonteknis dari anestesi regional masih berupa tantangan.
Banyak checklists yang telah dikembangkan untuk penilaian skill teknis untuk blok
saraf periperal individu19,20 dan telah divalidasi. Bagaimanapun juga, kebutuhan untuk
setiap checklist yang telah divalidasi untuk blok saraf periperal ini tetap ada. Baru-baru
ini, sebuah checklist umum telah dikembangkan oleh metode Delphi, di mana checklist
ini cocok untuk menilai segala blok saraf yang ultrasound-guided, dan telah divalidasi
dalam model pasien dan simulasi. Alat penilaian yang valid dan dapat diandalkan untuk
anestesi regional yang berdasarkan simulasi dan ultrasound-guided21. Sayangnya, hanya
hanya sedikit buti yang ada untuk penilaian skill teknis dalam anestesi regional, dan
contoh-contohnya harus didaparkan dari literatur bedah. Dalam pelatihan bedah,
checklists yang umum dan spesifik telah digunakan untuk menilai pelaksanaan terhadap
model simulasi, dan telah terbukti valid, dapat dipertanggungjawabkan, serta efektif
dalam hal waktu dan uang.22

 Alternatif Pelatihan Bedside

Pelatihan anestesi dan pengajaran secara tradisional telah mengikuti model

belajar “melihat, melakukan, mengajar”. Bagaimanapun juga, paradigma pelatihan yang
baru telah muncul, yang berfokus pada “melihat, mempraktikkan, dan melakukan”, dan
paradigma ini telah menjadi bagian integral dari program pelatihan anestesi yang
ultrasound-guided23. Hal ini karena adanya tekanan dari efisiensi di ruang bedah dan
keselamatan pasien. Skill yang spesifik untuk anestesi regional bisa dipraktikan dan
dinilai di simulator model bench dalam masa “pra-training”24 sebelum berhubungan
dengan pasien. Hal ini menyediakan para pelajar dengan lingkungan yang pelan untuk
mendorong latihan yang disengaja, di mana praktik ini merupakan proses penting dalam
pengembangan keahlian. Panggilan latihan yang disengaja ini bisa mengulangi tugas
yang ditentukan, sehingga aspek tertentu dalam tatalaksana bisa dikembangkan 25. Ini
juga memungkinkan pengajarnya untuk menyediakan feedback yang segera dalam

8
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

pelatihan kepada trainee dan menyampaikan harapa mereka. Penggunaan model bench
juga memungkinkan tugas dipecah menjadi komponen intinya, sehingga bisa diajarkan
secara individual.

Ada bukti yang berkembang bahwa pengetahuan didapatkan selama melakukan

PART 1

latihan praktik simulasi model sehingga bisa meningkatkan skill dalam ruang operasi 26-
. Barsuk dkk telah menunjukkan bahwa simulasi latihan terhadap kateterisasi sentral
28

vena bisa membawa tingkat kesuksesan yang lebih tinggi dan juga mengurangi tingkat
infeksi dalam pasien intensive care29.

Area penyelidikan penting lainnya mengenai simulator adalah apakah pelatihan

simulasi ketepatan yang tinggi lebih memiliki keuntungan dibandingkan ketepatan yang
lebih rendah. Friedmen dkk telah menunjukkan bahwa model dengan ketepatan-rendah
dan ketepatan-tinggi memiliki pengaruh yang sama dalam mengajari para pemula 30. Hal
ini menarik, sebab model simulasi ketepatan-rendah lebih mudah dibandingkan dengan
model ketepatan-tinggi juga menyediakan keuntungan yang sama dalam periode awal
pelatihan. Bagaimanapun juga, model simulasi ketepatan tinggi juga memberikan
keuntungan dalam anestesi regional. Mereka menyediakan penggunanya sebuah
anatomi permukaan pasien yang mirip dengan aslinya. Dalam anestesi regional
ultrasound-guided, model-model ini mengijinkan operator untuk memposisikan
transduser dan memasukkan jarum suntik sesuai dengan kontur normal tubuh. Model-
model ini juga memiliki software canggih yang memungkinkan feedback yang segera
dan juga mengijinkan pengajarnya untuk menilai para muridnya dengan objektif.

Model simulasi yang modern dan murah bisa dibuat dengan barang-barang
rumah tangga. Misalnya, satu model dibuat dengan sebuah pisang, beberapa lapis roti
dan sebuah balon. Bila residen bisa memasukkan jarum ke dalam pisang menggunakan
teknik loss of resistance, buah akan meniru apa yang jaringan subcutaneous dan
ligamentum flavum rasakan, dan bila residen harus memasukkan jarumnya terlalu jauh
ke dalam roti (ruang epidural), balon (dura) akan muncul31. Model foam-block juga bisa
digunakan untuk mengajarkan residen bagaimana mengubah sudut jarum pada kulit
secara minimal sangat memengaruhi di mana ujung jarum ditempatkan pada akhirnya7.

Ada juga beberapa model simulasi yang tidk mahal yang dikembangkan dari
daging32, tahu33, dan gelatin34 untuk anestesi regional ultrasound-guided. Model daging

9
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

menyediakan feedback jaringan yang lebih nyata, mengijinkan injeksi dari anestesi lokal
dan memiliki background ekogenisitas yang lebih rendah, sehingga memungkinkan
visibilitas jarum yang baik. Model gelatin dan tofu juga memberikan background

CHAPTER 1
ekogenisitas yang rendah namun tidak menghasilkan kualitas jaringan35.

Selain simulasi model bench, ada tren yang berkembang menggunakan mayat
dan virtual reality (VR) untuk skill mengajar yang relevan dengan anestesi regional.
Mayat yang tidak dibalsam mungkin merupakan media yang mendekati jaringan
manusia hidup35. Membalsam mayat bisa mengubah karakteristik penatalaksanaan, dan
telah diliat bahwa pembalsaman Thiel bisa memberikan simulasi yang lebih nyata
daripada mayat baru36. Proses pembalsaman ini menyajikan sensasi yang lebih nyata
dalam melewati bidang fascial dan juga pembengkakan saraf pada injeksi intraneural.
Terlepas dari kelebihannya, mayat sangatlah mahal, berisiko menginfeksi, serta
pelatihannya harus dilakukan di jarak yang jauh dari ruang operasi. Kerugian lainnya
adalah, pembuluh darah mayat runtuh dan bisa memengaruhi penggunaan anestesi
regional ultrasound-guided. Hocking dan rekannya telah mendeskripsikan teknik baru
untuk menyelesaikan masalah ini, di mana gelatin disuntikkan ke dalam pembuluh
darah mayat untuk menghindari jatuhnya pembuluh darah tersebut37.

Virtual reality (VR) merupakan platform lainnya yang bisa diakses dalam
waktunya sendiri dan merupakan simulasi yang interaktif dan dinamis.
Permasalahannya adalah VR sangatlah mahal dan susah untuk membentuk model yang
membaur di mana para pelajarnya merasakan bahwa mereka ada di lingkungan virtual.
Permasalahan lainnya adalah feedback dari isyarat haptic. Selama praktik klinis, kita
bergantung kepada feedback sentuhan dan tekanan yang susah dimasukkan ke dalam
model VR. Kulcsar dkk telah mengembangkan simulator berbasis VR untuk mengajar
anestesi spinal38. Model ini secara akurat mereplika sensasi haptics pada kulit, ligamen
dan tulang. Saat dikombinasikan dengan pengajaran didaktik, model ini tidak
menunjukkan keuntungan apapun terhadapnya saat melaksanakan anestesi spinal
terhadap pasien. Menariknya, ada tren terhadap nilai tertinggi untuk checklist tugas
yang spesifik dan kurangnya stress saat melaksanakan anestesi spinal di pengaturan
klinis bersamaan dengan kelompok yang telah dilatih tentang simulasi model VR.
Dalam anestesi regional ultrasound-guided, VR masih merupakan tahap preliminary.
Model VR tulang belakang telah dikembangkan untuk mengajar anatomi dan

10
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

sonoanatomi tulang belakang39. Model simulasi ini memungkinkan pengguna untuk

melaksanakan scan prepuntur interaktif terhadap pasien simulasi. Residen anestesi,
yang memiliki akses terhadap modul lengkap, ketika dibandingkan dengan mereka yang
memiliki akses hanya terhadap modul anatomi, akan memperoleh nilai yang lebih tinggi
dalam checklist tugas yang spesifik saat melaksanakan scan prepuntur terhadap model
PART 1

hidup. Pelajar dalam kelompok belajar bisa mengidentifikasikan beberapa struktur

kunci, seperti tubuh vertebral, ligamen dan dura mater, yang sangat penting saat
mengidentifikasi ruang intravertebral yang ideal untuk melaksanakan anestesi neuraxial.

Metode lainnya untuk mengajar dari bedside termasuk grafis interaktif dari CD-
ROM, alat pembelajaran yang mudah dibawa dan sedang populer di antara residen.
Beberapa DVD yang bagus tersedia sehingga memungkinkan para pelajar untuk
mempelajari anatomi yang relevan dan penempatan blok dalam mode tiga dimensi 40.
Pengalaman tak bernilai dalam penempatan kateter perineural yang berkelanjutan bisa
dikembangkan dalam babi yang dianastesi dan hewan lainnya. Beberapa investigator
telah mendeskripsikan penggunaan ultrasound sebagai alat bantu visual untuk
mengajarkan penempatan jarum yang benar untuk blok obstetri epidural pinggang,
sebagai petunjuk yang ditunjukkan untuk meningkatkan kurva belajar residen41.

Residen juga bisa belajar dari menerima anestesi regional sendiri. Residen
berpartisipasi dalam studi sukarela berkompensasi mempelajari aspek-aspek anestesi
regional yang tidak bisa diajarkan. Setelah pengalamannya, residen menyatakan bahwa
mereka belajar untuk lebih sensitif terhadap kekhawatiran pasien dan menjadi
komunikator yang baik dengan pasien mereka mengenai anestesi regional. Observasi
umum lainnya termasuk nilai sedasi, konsep sentuhan halus vs sentuhan kasar, dan
ketidaknyamanan yang disebabkan infiltrasi anestesi lokal, stimulator saraf, dan
paresthesis42.

Simulasi juga bisa digunakan untuk mengajarkan skill nonteknis. Smith dkk
telah mendeskripsikan keahlian dalam anestesi regional, dan telah menunjukkan bahwa
hal ini meluas melebihi kompetensi di skill teknis 18. Untuk menjadi ahli sejati yang bisa
berkomunikasi dengan pasien, mengantisipasi dan meminimalisir ketidaknyamanan
mereka, dan mengetahui batas praktik aman. Pasien simulasi atau manekin bisa
memberikan pelatih kemampuan untuk melatih wawancara pasien, menjelaskan

11
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

prosedur anestesi regional, dan manajemen krisis dalam anestesi regional. Neal dkk
telah menunjukkan bahwa skenario simulasi laboratorium bisa digunakan untuk
mengajarkan residen penggunaan checklist spesifik untuk keracunan anestesi lokal43.

CHAPTER 1
Rumah sakit di mana ruangan bloknya tersedia bisa melaksanakan simulasi saat tim
pelatihan di sana. Hal ini bisa meningkatkan skill komunikasi dan koordinasi di antara
anggota tim dan mengurangi kejadian buruk serta meningkatkan hasil pasien. Gambar
77-7 dan 77-8 menunjukkan
beberapa model dan
simulasi yang umum
digunakan dalam pelatihan
anestesi regional
ultrasound-guided.

Gambar 77-7. Simulator

untuk melatih koordinasi
antara tangan dan mata saat
melakukan anestesi regional
dengan bantuan ultrasound, diperkenalkan oleh Adhikary dan kolega.

Gambar 77-8. Workshop pelatihan

blok saraf dengan bantuan
ultrasound NYSORA dan akses
vaskuler. Beberapa contoh blok
saraf dan model vaskuler seperti
model jaringan dari saraf perifer
digunakan untuk mensimulasi

12
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

arahan jarum dibantu ultrasound dan pelatihan keterampilan inti dalam simulasi,
lingkungan nonklinis.

 Pelatihan “Fellowship” Anestesi Regional

PART 1

Sarana utama seorang residen untuk menjadi seorang anestesiologist regional

dengan skill yang tinggi adalah mendaftar dalam program persekutuan. Tahun 2005, ada
sekitar 12 program persekutuan yang aktif di Amerika Serikat dan Kanada 16. Jumlah ini
telah meningkat dari dua atau tiga program yang tersedia sebelum pertengahan 1990-
an44, dan pada 2013, jumlah program anestesi regional dan pengobatan penyakit akut
telah bertambah menjadi 5545. Anestesi regional dan pengobatan penyakit akut lebih
mungkin diberikan akreditasi terbaru oleh ACGME (penerimaan penuh diharapkan pada
musim gugur 2016). Pengalaman pelatihan dan fokus klinis terhadap persekutuan
anestesi atau pemgobatan penyakit akut bervariasi dari pelatihan perseutuan pengobatan
penyakit. Pengalaman dan fokus klinis sangat bervariasi di antara program-
programnya16,44. Sampai akreditasi formal dan persyaratan program diimplementasikan,
direktur program anestesi regional dan penangan penyakit akut telah mengeluarkan
kebijakan pelatihan secara periodik untuk memastikan bahwa rekan-rekannya menerima
kualitas dan kuantitas pengalaman anestesi regional yang dibutuhkan untuk menjadi ahli
yang sejati di bidangnya44,46. Saat buku ini terbit, persekutuan di Regional Anesthesia
and Acute Pain Medicine kemungkinan besar akan dikenal sebagai ACGME menerima
dan akan menghasilkan sertifikasi formal.

 Melanjutkan Kesempatan Pendidikan

Tantangan terakhir adalah bagaimana cara terbaik untuk melatih anestesiologis

pascasarjana dalam teknik regional mendatang. Metode pembelajaran teknik baru
menggunakan pasien tanpa mengurangi waktu sangat kurang ideal. Untuk sebagian
besar, program pendidikan kedokteran berkelanjutan seperti yang ditawarkan oleh
American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine dan NYSORA berperan
penting dalam memperbarui para anestesiologis terhadap aspek nonteknis dari kemajuan
anestesi regional dan pengobatan nyeri. Tapi pelatihan teknis tidak sepenuhnya
diselesaikan dalam workshop settings. Meskipun begitu, penambahan ketersediaan

13
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

kursus anatomi berdasarkan mayat dan workshops, laboratorium binatang, dan teknologi
penggambaran menggunakan komputer membuahkan hasil sebab generasi
anestesiologis masa depan berjuang untuk mempertahankan skill mereka di dalam

CHAPTER 1
subspesialisasi yang berbeda.

Clinical Pearl

Jumlah blok yang dilaksanakan atau penempatan jarum yang mendekati target saraf secara
konsisten bukanlah sebuah ukuran yang memuaskan untuk kompetensi anestesi regional.
Skill anestesi regional harus dipraktikan dan dinilai dalam simulator model bench dalam masa
pra-latihan sebelum berinteraksi dengan pasien.
Perkembangan lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan penilaian skill teknis dan nonteknis
yang dibutuhkan dalam anestesi regional.
Metode pelatihan yang inovatif dibutuhkan tidak hanya untuk pelatihan residen dan rekan
sejawat, tapi juga untuk meneruskan pendidikan kepada praktisi pascasarjana.

ARAH MASA DEPAN

Residen yang berlatih dan pascasarjana di anestesi regional telah berkembang

secara luar biasa selama lebih dari dua dekade, namun masih ada tantangan yang harus
dilalui. Penelitian terkini dalam bagaimana teknik regional memengaruhi hasil
perioperasi, sebaik perkembangan cepat kateter perineural yang berkelanjutan, anestesis
lokal yang durasinya ditambah dan persiapan opioid, penempatan saraf dengan bantuan
ultrasound, semua itu menunjukkan semakin banyak anestesiologis yang terlibat dalam
anestesi regional di masa depan. Pastinya, teknik pelatihan non-pasien seperti simulasi
model bench, VR, program belajar interaktif, dan laboratorium hewan akan memainkan
peranan besar dalam pendidikan residen di masa depan dan kemungkinan pascasarjana.
The Recommendations for Education and Training in Ultrasound Guided Regional
Anesthesia47 dan the Guidelines for Regional Anesthesia Fellowship Training 46 harus
mengembangkan semua kualitas pelatihan anestesi regional.

PERNYATAAN

14
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

Penulis menghargai Susan B. McDonald, MD, atas kontribusinya terhadap versi asli
dari bab ini, yang muncul dalam edisi pertama dari buku teks ini.

DAFTAR PUSTAKA
PART 1

1. Bacon DR, Labat G, Lundy J: Tthe spread of regional anesthesia in America between the World
Wars. J Clin Anesth 2002;14:315–320.
2. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Program requirements for graduate
medical education in anesthesiology. July 2016. Accessed August 29, 2016.
3. Bridenbaugh LD: Are anesthesia resident programs failing regional anesthesia? Reg Anesth
1982;7:26–28.
4. Kopacz DJ, Bridenbaugh LD: Are anesthesia residency programs failing regional anesthesia?
The past, present, and future. Reg Anesth 1993;18:84–87.
5. Kopacz DJ, Neal JM: Regional anesthesia and pain medicine: residency training—the year 2000.
Reg Anesth Pain Med 2002;27:9–14.
6. Konrad C, Schuepfer G, Wietlisbach M, Gerber H: Learning manual skills in anesthesiology. Is
there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth Analg 1998;86:635–
639.
7. Kopacz DJ, Neal JM, Pollock JE: The regional anesthesia “Learning Curve”: What is the
minimum number of epidural and spinal blocks to reach consistency? Reg Anesth 1996;21:182–
190.
8. Schuepfer G, Konrad C, Schmeck J, et al: Generating a learning curve for pediatric caudal
epidural blocks: an empirical evaluation of technical skills in novice and experienced
anesthetists. Reg Anesth Pain Med 2000; 25:385–388.
9. Smith MP, Sprung J, Zura A, et al: A survey of exposure to regional anesthesia techniques in
American anesthesia residency training programs. Reg Anesth Pain Med 1999;24:11–16.
10. Blumenthal D, Gokhale M, Campbell EG, Weissman JS. Preparedness for clinical practice:
reports of graduating residents at academic health centers. JAMA 2001;286:1027–1034.
11. Buffington CW, Ready LB, Horton WG: Training and practice factors influencing the use of
regional anesthesia: implications for resident education. Reg Anesth 1986;11:2–6.
12. Hadzic A, Vloka JD, Kuroda MM, et al: The practice of peripheral nerve blocks in the United
States: a national survey. Reg Anesth Pain Med 1998;23:241–246.
13. Bouaziz H, Mercier FJ, Narchi P, et al: Survey of regional anesthetic practice among French
residents at time of certification. Reg Anesth 1996;22:218–222.
14. Hadzic A, Vloka JD, Koenigsamen J: Training requirements for peripheral nerve blocks. Curr
Opin Anaesthesiol 2002;15:669–673.
15. Rosenblatt MA, Fishkind D: Proficiency in interscalene anesthesia—how many blocks are
necessary? J Clin Anesth 2003;15:282–288.
16. Neal JM, Kopacz DJ, Liguori GA, et al: The training and careers of regional anesthesia fellows
—1983–2002. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 226–232.
17. Neal JM: Education in regional anesthesia: caseloads, simulation, journals, and politics: 2011
Carl Koller Lecture. Reg Anesth Pain Med 2012; 37:647–651.
18. Smith AF, Pope C, Goodwin D, Mort M. What defines expertise in regional anaesthesia? An
observational analysis of practice. Br J Anaesth 2006;97:401–407.
19. Chin KJ, Tse C, Chan V, et al: Hand motion analysis using the imperial college surgical
assessment device: validation of a novel and objective performance measure in ultrasound-
guided peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2011;36:213–219.
20. Naik VN, Perlas A, Chandra DB, et al: An assessment tool for brachial plexus regional
anesthesia performance: establishing construct validity and reliability. Reg Anesth Pain Med
2007;32:41–45.

15
 Pelatihan Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

21. Burckett-St Laurent DA, Niazi AU, Cunningham MS, Jaeger M, Abbas S, McVicar J, Chan VW.
Reg Anesth Pain Med. 2014 Nov-Dec;39(6): 496–501.
22. Reznick R, Regehr G, MacRae H, et al: Testing technical skill via an innovative “bench station”
examination. Am J Surg 1997;173: 226–230.
23. Smith HM, Kopp SL, Jacob AK, et al: Designing and implementing a comprehensive learner-

CHAPTER 1
centered regional anesthesia curriculum. Reg Anesth Pain Med 2009;34:88–94.
24. Grantcharov TP, Reznick RK: Teaching procedural skills. BMJ 2008; 336:1129–1131.
25. Ericsson KA: Deliberate practice and acquisition of expert performance: a general overview.
Acad Emerg Med Nov 2008;15:988–994.
26. Chandra DB, Savoldelli GL, Joo HS, et al: Fiberoptic oral intubation: the effect of model fidelity
on training for transfer to patient care. Anesthesiology 2008;109:1007–1013.
27. Fried GM, Feldman LS, Vassiliou MC, et al: Proving the value of simulation in laparoscopic
surgery. Ann Surg 2004;240:518–525; discussion 525–8.
28. Boet S, Bould MD, Schaeffer R, et al: Learning fibreoptic intubation with a virtual computer
program transfers to “hands on” improvement. Eur J Anaesthesiol 2010;27:31–35.
29. Barsuk JH, McGaghie WC, Cohen ER, et al: Simulation-based mastery learning reduces
complications during central venous catheter insertion in a medical intensive care unit. Crit Care
Med 2009;37:2697–2701.
30. Friedman Z, You-Ten KE, Bould MD, Naik V: Teaching lifesaving procedures: the impact of
model fidelity on acquisition and transfer of cricothyrotomy skills to performance on cadavers.
Anesth Analg 2008; 107:1663–1669.
31. Leighton BL: A greengrocer’s model of the epidural space (correspondence). Anesthesiology
1989;70:368–369.
32. Xu D, Abbas S, Chan VW: Ultrasound phantom for hands-on practice. Reg Anesth Pain Med
2005;30:593–594.
33. Pollard BA. New model for learning ultrasound-guided needle to target localization. Reg Anesth
Pain Med 2008;33:360–362.
34. Madsen EL, Zagzebski JA, Banjavie RA, Jutila RE: Tissue mimicking
materials for ultrasound phantoms. Med Phys 1978;5:391–3
35. Hocking G, Hebard S, Mitchell CH: A review of the benefits and pitfalls of phantoms in
ultrasound-guided regional anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2011;36:162–170.
36. Benkhadra M, Faust A, Ladoire S, et al: Comparison of fresh and Thiel’s embalmed cadavers
according to the suitability for ultrasound-guided regional anesthesia of the cervical region. Surg
Radiol Anat 2009;31(7):531–535.
37. Hocking G, McIntyre, O: Achieving change in practice by using unembalmed cadavers to teach
ultrasound-guided regional anaesthesia. Ultrasound 2011;19:31–35.
38. Kulcsar Z, O’Mahony E, Lovquist E, et al: Preliminary evaluation of a virtual reality-based
simulator for learning spinal anesthesia. J Clin Anesth 2013;25:98–105.
39. Niazi AU, Tait G, Carvalho JC, Chan VW: The use of an online threedimensional model
improves performance in ultrasound scanning of the spine: a randomized trial. Can J Anaesth
2013;60:458–464.
40. Peripheral nerve blocks on DVD: Upper and lower limb [computer program]. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
41. Grau T, Bartusseck E, Conradi R, et al: Ultrasound imaging improves learning curves in
obstetric epidural anesthesia: a preliminary study. Can J Anaesth 2003;50:1047–1050.
42. McDonald SB, Thompson GE: “See one, do one, teach one, have one”: a novel variation on
regional anesthesia training. Reg Anesth Pain Med 2002;27:456–459.
43. Neal JM, Hsiung RL, Mulroy MF, et al: ASRA checklist improves trainee performance during a
simulated episode of local anesthetic systemic toxicity. Reg Anesth Pain Med 2012;37:8–15.
44. Hargett MJ, Beckman JD, Liguori GA, Neal JM: Guidelines for regional anesthesia fellowship
training. Reg Anesth Pain Med 2005;30:218–225.
45. Neal JM, Liguori GA, Hargett MJ. The training and careers of regional anesthesiology and acute
pain medicine fellows, 2013. Reg Anesth Pain Med 2015;40:218–222.

16
 Pendidikan dalam Anestesi Regional
Hadzic’s Textbook of Regional Anesthesia edisi 5

46. Guidelines for fellowship training in regional anesthesiology and acute pain medicine. 3rd ed.,
2014. The Regional Anesthesiology and Acute Pain Medicine Fellowship Directors Group. Reg
Anesth Pain Med 2015;40:213–217.
47. Sites BD, Chan VW, Neal JM, et al: The American Society of Regional Anesthesia and Pain
Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee
recommendations for education and training in ultrasound-guided regional anesthesia. Reg
Anesth Pain Med 2009;34:40–46.
PART 1

17