Manual Mutu Rumah Sakit Wlingi

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR
MANUAL MUTU
SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 9001:2008
NO Distribusi (Jabatan atau Lokasi) No. Distribusi (Jabatan atau Lokasi)
1. Direktur 12. Subbag Diklat
2. Wadir Pelayanan 13. Subbag Sungram
3. Wadir Umum & Keuangan 14. Subbag Rekam Medik
4. Kabid Pelayanan Medis 15. Subbag Umum & Perlengkapan
5. Kabag Tu 16. Subbag Kepegawaian
6. Kabag Perencanaan & Evaluasi 17. Instalasi Gawat Darurat
7. Kabid Keuangan 18. Instalasi Radiologi
8. Kabid Pelayanan Keprawatan 19. Instalasi Laboratorium
9 Kabid Penunjang Medik 20. Instalasi Farmasi
10 Subbid Peningkatan Mutu Yanmed 21. Instalasi Pemeliharaan Sarana
11. Subbid Peningkatan Mutu Penunjang
No. Dok. : RSUD-W/MM.01 Disiapkan Disahkan
No. Revisi : 00
Tgl.
: 1 Mei 2010
Berlaku Dr. Dwijanto, SpB Dr. Budi Winarno, MM
Hal. : Hal 1 dari 64 MR Direktur RSUD
PERINGATAN : Dokumen ini tidak boleh diperbanyak tanpa ijin tertulis dari Manajemen RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Kabupaten Blitar
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
RSUD NGUDI WALUYO Tgl.
: 1 Mei 2010
WLINGI KABUPATEN Berlaku Dr. Dwijanto, SpB Dr. Budi Winarno, MM
BLITAR
1.1. LATAR BELAKANG

Dalam menghadapi tuntutan peningkatan pelayanan publik, peningkatan
kebutuhan dan harapan pelanggan serta pemenuhan persyaratan dari pihak –
pihak terkait lainnya pada saat ini dan masa yang akan datang maka tidak ada
pilihan bagi Organisasi untuk harus meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan
kepada pelanggan.
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) sebagai Unit Pelayanan dari RSUD
NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR memiliki komitmen untuk selalu
memberikan pelayanan yang optimal kepada pelanggan. Untuk itu IGD RSUD
NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR selalu berupaya untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan pelanggan serta persyaratan dari pihak – pihak terkait
hingga dapat meningkatkan kepuasan pelanggan.
Untuk memenuhi hal tersebut diatas, maka IGD RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan untuk mengembangkan dan menerapkan
SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 9001:2008 dalam kegiatan operasionalnya. Hal
ini menunjukkan bahwa IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
bertekad untuk meningkatkan kualitas pelayanan kepada pelanggan secara
konsisten dan berkesinambungan.
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR juga berkomitmen
untuk mengembangkan kompetensi Sumber Daya Manusia dan memelihara Sarana
Infrastruktur yang ada dalam organisasi, agar dapat memberikan pelayanan
terbaik kepada pelanggan.
Penggunaan lainnya adalah untuk memperagakan kepada semua pihak yang
berkepentingan dan menginformasikan kepada mereka, bahwa IGD RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menerapkan pengendalian pelayanan
untuk memberikan jaminan mutu kepada pelanggan.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
1.2 GAMBAR SIKLUS PENERAPAN

SISTEM MANAJEMEN MUTU ISO 9001 : 2008
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
PENINGKATAN YANG
BERKESINAMBUNGAN
P
E K
R E
S P
Y TANGGUNG U
A JAWAB A
MANAJEMEN S
R
A A
T N
A
N PENGUKURAN, P
MANAJEMEN
SUMBER DAYA ANALISA & E
P PERBAIKAN L
E A
L N
A G
N G
G REALISASI A
G PRODUK N
A INPUT OUTPUT
N
Note :
: AKTIVITAS NILAI TAMBAH
: ARUS INFORMASI
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
1.3. PROFIL & SEJARAH ORGANISASI

1.3.1 PROFIL UMUM RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
RSUD “ NGUDI WALUYO” Wlingi adalah Rumah Sakit Umum milik Pemerintah
Kabupaten Blitar. Menempati sebidang tanah seluas 40.000 m 2, dengan luas
bangunan seluruhnya 10.065.73 m2. Yang dibangun secara bertahap sejak Tahun
Anggaran 1981/ 1982.
Pada awal kemerdekaan, RSUD “ NGUDI WALUYO” Wlingi sudah operasional

pelayanan kesehatan, setingkat Balai Pengobatan (sebagaimana layaknya
Puskesmas saat ini) tanpa pelayanan Rawat Nginap. Baru pada awal Tahun 1950
an – pastinya tidak jelas – RSUD “ NGUDI WALUYO “ Wlingi menjadi Rumah Sakit
Umum dengan pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap, status milik Pemerintah
Kabupaten Blitar, dengan nama RSUD WLINGI (menempati gedung lama di Jl.
A. Yani Wlingi). Ditetapkan sebagai Rumah Sakit Tipe C dengan SK Menkes No
303/Menkes/SK/IV/1987 tanggal 30 April 1987. Dan Setelah melalui penilaian
Departemen Kesehatan , ditetapkan menjadi Rumah Sakit Tipe B non Pendidikan
oleh Menteri Kesehatan dengan keputusan nomor 1176/Menkes/SK/X/2004 pada
Tanggal 18 Oktober 2004 yang kemudian ditindak lanjuti dengan Keputusan Bupati
Blitar no. 293 / 2004 Tanggal 23 Nopember 2004.
Ditetapkan sebagai Rumah Sakit Unit Swadana berdasarkan Peraturan Daerah
Blitar Nomor : 3 Tahun 1993 dan ditindaklanjuti dengan SK Bupati Blitar Nomor :
33 Tahun 1993 tentang : Pelaksanaan Uji Coba RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi
sebagai Unit Swadana.
Diperbaharui dengan SK Bupati Blitar Nomor : 808 Tahun 1996 Tanggal 11
Nopember 1996, dan diperbaharui untuk kedua kalinya dengan SK Bupati Blitar
Nomor : 547 Tahun 1997 Tanggal 27 Agustus 1997.
Disetujui sebagai Unit Swadana oleh Menteri Dalam Negeri berdasarkan SK
Mendagri Nomor: 445/867/PUOD. Selanjutnya ditetapkan sebagai Rumah Sakit
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
Unit Swadana berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 445.35 –

028 Tanggal 9 Januari 1998. Ditetapkan sebagai Badan Pelayanan
Kesehatan Masyarakat berdasarkan PERDA Kabupaten Blitar No: 3 Tahun 2002
Tanggal 21 Maret 2002.
Ditetapkan sebagai RS Tipe B Non Pendidikan oleh Menteri Kesehatan dengan
keputusan nomor 1176/Menkes/SK/X/2004 pada Tanggal 18 Oktober 2004 yang kemudian
ditindak lanjuti dengan Keputusan Bupati Blitar no. 293 / 2004 Tanggal 23 Nopember
2004.
Ditetapkan sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) RSUD “Ngudi Waluyo”
Wlingi pada tanggal 14 Juli 2009 dengan Keputusan Bupati Nomor
188/255/409.012/KPTS/2009. Sedangkan realisasi sejak tanggal 1 Januari 2009.
A. VISI , MISI, MOTTO DAN NILAI

1. Visi
“Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau dengan
mengutamakan kepuasan pelanggan”.
2. Misi RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi :

 Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang profesional.
 Mewujudkan Sumber Daya Manusia yang berkualitas.
 Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang mampu dijangkau oleh
pelanggan.
 Memberikan pelayanan yang cepat, tepat.
 Mewujudkan pelayanan yang ramah dan santun.
 Mewujudkan sarana dan prasarana pelayanan yang bersih, aman dan
nyaman.
 Meningkatkan kesejahteraan karyawan
3. Moto “ Kami akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita”.
4. Nilai / Janji
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
Kejujuran, keterbukaan, kerendahan hati, keramahan, kesediaan

melayani, kerja keras, kasih sayang dan loyalitas.
B. KETENAGAAN
1. Perkembangan Tenaga ( PNS )
No Jenis Tenaga 2007 2008 2009
1. Tenaga Medis:
- Dokter Spesialis 14 14 16
- Dokter Umum 10 12 12
- Dokter Gigi 1 1 2
2. Tenaga Paramedis :
- Paramedis Perawatan 133 157 156
- Paramedis Non 61 85 95
perawatan
3. Tenaga Non medis 69 60 70
277 289 349
C. STATUS
Kepemilikan
Rumah Sakit Umum Daerah “Ngudi Waluyo” Wlingi adalah Rumah Sakit Umum
Pemerintah Tipe B Non Pendidikan milik Pemerintah Kabupaten Blitar.
D. WILAYAH RUJUKAN
1. Wilayah Rujukan
RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi Kabupaten Blitar merupakan rumah Sakit rujukan
bagi seluruh Puskesmas yang ada di wilayah kabupaten Blitar.
2. Penduduk Wilayah Rujukan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
No Kecamatan Jumlah Luas Kepadatan

Penduduk wilayah (Jiwa/
(KM2) KM2)
1. Bakung 31.930 111.24 287
2. Wonotirto 38.908 164.54 236
3. Panggungrejo 42.842 119.04 360
4. Wates 31.146 68.76 43
5. Binangun 44.569 76.79 580
6. Sutojayan 45.634 44.20 1.032
7. Kademangan 62.586 105.28 594
8. Kanigoro 59.312 55.55 1.068
9. Talun 57.251 49.78 1.150
10. Selopuro 38.353 39.29 976
11. Kesamben 52.395 56.96 920
12. Selorejo 39.471 52.23 756
13. Doko 40.855 70.95 576
14. Wlingi 52.831 66.36 796
15. Gandusari 70.465 88.23 799
16. Garum 54.753 54.56 1.004
17. Nglegok 63.381 92.56 685
18. Sanankulon 47.698 33.33 1.431
19. Ponggok 91.790 103.83 884
20. Srengat 58.694 53.98 1.087
21. Wonodadi 41.411 40.35 1.026
22. Udanawu 35.731 4.098 872
Jumlah 1.588.79 1.102.006 694
1.3.2 PROFIL IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR

__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
IGD RSUD Ngudi Waluyo adalah instalasi yang melayani pasien kegawat daruratan
yang memerlukan pertolongan segera dengan tepat dan cepat sehingga dapat
mencegah keacutan dan kematian. Pelayanan instalasi ini diselenggarakan dalam
24 jam secara terus menerus. IGD RSU “Ngudi Waluyo” Wlingi.dengan kondisi
fisik gedung terpisah dengan ruangan lain, luas fisik bangunan= 371 m² terdiri
dari 2 lantai.
I. Lantai atas seluas = 138 m² meliputi :
1 Ruang Pertemuan, 3 Kamar Kerja, 1 Kamar Gudang dan 2 kamar mandi.
II. Lantai bawah seluas 593 m² yang terdiri dari:
1. Ruang Penerimaan
a. Luas: 27 m², digunakan untuk Ruang Pendaftaran dan Ruang
Tunggu
b. Luas : 35 m² digunakan untuk ruang Triage.
2. Ruang Tindakan
a. R. Resusitasi , Luas : 28 m²
b. R. Tindakan, Bedah Luas: 28 m², Non Bedah luas: 28 m²
c. R. Operasi, luas 236 m² (yang saat ini dikelola oleh Bedah
Sentral)
d. Toilet , luas 3m²
3. Ruang Observasi
- Luas : 28 m²
4. Ruang Penunjang Medik
a. Radiologi luas 13 m² (pesawat X-ray tapi belum operasional)
b. Depo Farmasi 6,3 m²
5. Ruang Penunjang Umum
a. Ruang Pengelola :
- Dokter Luas 12,6 m²
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
- Perawat luas 7 m²
b. Ruang Radio Medik luas 2 m²
c. Ruang Dapur luas 6 m²
d. Gudang luas 6 m²
e. Toilet ada 2 kamar , masing-masing 3 m²
Ruangan permanen dengan setting ruangan memanjang dengan satu “nurse
station” yang merangkap dengan administrasi. Ruangan tersebut terbagi menjadi
bagian Triage, Prioritas I,II,II, Ruangan Bedah dan Non Bedah. Batas ruangan
adalah sbb:
Sebelah Utara : Tempat parkir
Sebelah Timur : Ruang Operasi
Sebelah Selatan : Apotek dan Laboratorium
Sebelah Barat : Jalan Raya
A. VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
1. VISI DAN MISI RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

1.1 Visi :
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu, terjangkau dengan
mengutamakan kepuasan pelanggan
1.2 Misi :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang professional
Mewujudkan SDM yang berkualitas
Memberikan perlindungan kepada pelanggan
Meningkatkan kerjasama yang harmonis antara karyawan, pemilik, pemasok,
dan pihak ketiga lainnya
Meningkatkan kesejahteraan karyawan
Memberikan kepuasan pada pelanggan
2. VISI DAN MISI IGD RSU NGUDI WALUYO WLINGI

2.1 Motto : Berlayarlah Perahuku
2.1 Visi :
Terwujudnya Pelayanan Kegawatdaruratan dengan mengutamakan
tindakan yang cepat, cermat, tepat, sesuai dengan Sistim
Penanggulangan Gawat Darurat Terpadu (SPGDT), tahun 2013 untuk
menghindari kecacatan / kematian.
2.2 Misi :
Melaksanakan kebijakan, sistem pelayanan dan alur kegiatan sesuai peran
dan tugas masing-masing
Mengusulkan tersedianya SDM (dokter, perawat, dan tenaga penunjang
kesehatan lain) dengan kualitas dan kuantitas yang sesuai dengan
kebutuhan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
Mengusulkan tersedianya sarana / fasilitas yang sesuai dengan Standart

Pelayanan Minimal
Megusulkan danya system pembiayaan yang jelas
Mengusulkan Adanya standart operasional prosedur yang jelas
B. FALSAFAH DAN TUJUAN PELAYANAN IGD
1. FALSAFAH KEGAWATDARURATAN
Team Emergency IGD RSU Ngudi Waluyo Wlingi meyakini bahwa
kecepatan dan ketepatan pertolongan pada pasien gawat darurat
(tanpa membedakan latar belakang social dan ekonomi) akan
menurunkan angka kematian dan kecacatan tubuh
2. TUJUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

Memberi pelayanan kegawatdaruratan paripurna kepada semua klien
yang memerlukan pelayanan kesehatan, sesuai dengan Sistem
Penanggulangan Kegawatdaruratan Terpadu.
2.1 Mengembangkan standart pelayanan kegawatdaruratan yang

mengacu pada primery survey, sekunder survey dan detail
examination (ABCDEFGH)
2.2 Meningkatkan citra kegawatdaruratan secara terus menerus
2.3 Meningkatkan hubungan yang kondusif antar tim kesehatan

lainnya
2.4 Memberi kesempatan kepada semua tim kegawatdaruratan untuk

mengembangkan pengetahuan secara terus menerus
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
2.5 Melibatkan pasien dan keluarga dan lintas program dan lintas
sektor dalam perencanaan dan pelaksanaan pelayanan kesehatan
2.6 Mengevaluasi pelayanan kegawatdaruratan secara terus menerus

yang selalu berubah, serta ketersediaan sumber daya manusia
dan sumber dana yang memadai
2.1. UMUM
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan dasar dan
pedoman dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001 : 2008 yaitu
menjamin mutu pelayanan, menjaga proses pelayanan dalam kondisi terkendali,
menjaga konsistensi dalam pelayanan serta melakukan perbaikan yang
berkesinambungan agar dapat menghasilkan pelayanan yang memenuhi persyaratan
terkait, kebutuhan & harapan pelanggan.
2.2 RUANG LINGKUP SERTIFIKASI

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan bahwa Ruang
Lingkup Sertifikasi Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008 untuk saat ini meliputi
kegiatan pelayanan INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD).
2.3. PENGECUALIAN PENERAPAN ISO 9001 : 2008

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR dalam melaksanakan
penerapan Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008 pada kegiatan operasionalnya
TIDAK terdapat pengecualian dalam penerapan operasional pelayanan &
persyaratan / klausul ISO 9001:2008.
2.3 ACUAN NORMATIF
1. Isi persyaratan mengacu pada ISO 9001:2008, SISTEM MANAJEMEN MUTU-
PERSYARATAN.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
2. Istilah dan definisi mengacu pada ISO 9000:2005, SISTEM MANAJEMEN MUTU –
PRINSIP DASAR DAN KOSA KATA.
3.1 ISTILAH DAN DEFINISI
PELANGGAN : Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan

organisasi sesuai dengan ruang lingkup pelayanan
organisasi
ORGANISASI : Adalah INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
SUPPLIER : Personil atau organisasi yang memiliki kemampuan
atau kompetensi untuk memasok barang dan jasa

kepada organisasi
AUDIT INTERNAL : Suatu kegiatan untuk memastikan keefektifan

penerapan Sistem Manajemen Mutu dan sebagai
sarana untuk perbaikan yang berkesinambungan
LEAD AUDITOR : Ketua Tim Auditor yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinasi, memimpin & mengambil keputusan
dalam pelaksanaan Audit Internal
AUDITEE : Bagian atau personil yang akan diaudit
AUDITOR : Personil yang memiliki kompetensi sesuai dengan

kriteria yang telah ditetapkan untuk melaksanakan
proses Audit dan telah lulus mengikuti pelatihan Audit
OPENING : Rapat pembukaan audit yang dipimpin oleh Lead
MEETING Auditor dan dihadiri oleh Auditee untuk membahas
agenda pelaksanaan Audit Internal
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
CLOSING : Rapat penutupan yang dipimpin oleh Lead Auditor dan

MEETING dihadiri oleh Auditee untuk membahas temuan
ketidaksesuaian dan kesimpulan Audit yang didapatkan
selama pelaksanaan Audit
WM : WAKIL MANAJEMEN adalah Wakil yang ditunjuk secara

resmi oleh Manajemen Puncak yang bertanggung
jawab untuk menerapkan, memelihara serta
mengembangkan Sistem Manajemen Mutu ISO
9001:2000 dalam Organisasi
TINJAUAN : Suatu kegiatan berupa rapat yang dilakukan secara

MANAJEMEN berkala sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan dan
dihadiri oleh Manajemen Puncak, MR dan pihak – pihak
terkait lainnya
REKAMAN MUTU : Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman

kegiatan yang dilakukan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu
DOKUMEN MUTU : Merupakan dokumen – dokumen yang terdiri dari

Manual Mutu, Lampiran Manual Mutu, Prosedur Mutu,
Instruksi Kerja & Formulir
DOKUMEN : Kumpulan dari Peraturan – peraturan Pemerintah,

EKSTERNAL Peraturan Organisasi, peraturan terkait lainnya,
literatur, dsb
TINDAKAN : Suatu Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan
PERBAIKAN akar penyebab masalah agar ketidaksesuaian tersebut
tidak terulang
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
TINDAKAN : Suatu Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan

PENCEGAHAN akar penyebab masalah yang bersifat potensial
sehingga dapat mencegah agar ketidaksesuaian
tersebut tidak terulang
MATRIKS : Suatu Daftar / Tabel yang berisi hubungan antara
KOMPETENSI pemegang jabatan dalam organisasi dan kompetensi
yang harus dimilikinya
KOMPETENSI : Kemampuan personil yang meliputi pendidikan,
pengetahuan, keterampilan, pelatihan &
pengalaman
Kodefikasi untuk pasien dengan penderitaan ringan,
KARTU HIJAU :
dan pasien bisa langsung pulang.
Kodefikasi untuk pasien dengan penderitaan sedang
KARTU KUNING : dan pasien harus menunggu beberapa waktu untuk
melihat perkembanganya.
Kodefikasi untuk pasien dengan penderitaan berat dan
KARTU MERAH : pasien tidak diperbolehkan pulang dan harus
melakukan perawatan sampai penyembuhan.
: Diagnosa awal untuk melakukan seleksi pasien di IGD
TRIAGE
untuk menentukan kategori kegawatan pasien
ANAMNESE : Wawancara untuk mengetahui keadan pasien
: Kegiatan pengukuran menggunakan alat ukur untuk
ANTROPOMETRI
menentukan status gizi
RONTGEN : Foto menggunakan sinar X
USG : Ultrasonografi
IPSRS : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
Definisi dan istilah istilah lain yang banyak digunakan pada kegiatan rumah sakit
merujuk pada panduan kerja, peraturan-peraturan, UU, pedomen kerja, prosedur
kerja/protap/SOP/alur proses dan dokumen-dokumen penunjang lainnya.
4. SISTEM MANAJEMEN MUTU

4.1. UMUM
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan,
mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
dan akan meningkatkan secara terus menerus keefektifannya sesuai dengan
persyaratan Standar Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2000.
Sebagai bukti implementasinya, maka Organisasi telah melakukan :
1. Mengidentifikasi proses-proses yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen
Mutu serta aplikasinya ke seluruh bagian Organisasi.
2. Menentukan urutan dan interaksi dari proses-proses tersebut
3. Menentukan kriteria dan metoda yang diperlukan untuk memastikan
bahwa pelaksanaan dan pengendalian dari proses-proses ini berjalan
efektif.
4. Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang dibutuhkan
untuk mendukung pelaksanaan dan pemantauan proses-proses tersebut.
5. Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses.
6. Menerapkan tindakan yang perlu untuk mencapai hasil yang direncanakan
dan perbaikan berkesinambungan dari proses terkait.
Hal tersebut diatas digambarkan dalam MANUAL MUTU,

PROSEDUR/PROTAP/SOP, INSTRUKSI KERJA & REKAMAN / CATATAN
terkait.
4.2. PERSYARATAN DOKUMENTASI

4.2.1. UMUM
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah

mendokumentasikan dokumen mutu untuk menjelaskan komitmen
Organisasi dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu yang dipergunakan terdiri atas :
a. Kebijakan Mutu
b. Manual Mutu
c. Struktur Organisasi, Bisnis Proses Diagram, Sasaran Mutu.
d. Rencana Mutu
e. Prosedur, SOP
f. Instruksi Kerja
g. Formulir dan Rekaman
h. Dokumen pendukung lainnya seperti : pedoman untuk standar
perawatan, peraturan/UU, dsb.
4.2.2. MANUAL MUTU

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan
Manual Mutu yang meliputi:
a. Ruang Lingkup Sistem Manajemen Mutu termasuk penjelasan atas
persyaratan yang tidak dapat diaplikasikan ( lihat poin 2.0 mengenai
RUANG LINGKUP )
b. Prosedur terdokumentasi yang ditetapkan untuk persyaratan Sistem
Manajemen Mutu
c. Penjelasan interaksi antara proses – proses dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4.2.3. PENGENDALIAN DOKUMEN MUTU
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR

mendokumentasikan, menerapkan serta memelihara dokumentasi yang
digunakan untuk menetapkan, mengarahkan dan mengendalikan pelayanan
kesehatan dan mendukung kegiatan, termasuk yang dipersyaratkan oleh
Standar Mutu Internasional ini dan juga yang dipersyaratkan oleh organisasi
yang secara efektif diterapkan oleh semua bagian yang terkait. Sampai saat
ini dokumen hanya mencakup dokumen yang berbentuk hardcopy dan tidak
mencakup dokumen file komputer. Hirarki dokumen adalah :
1. Manual Mutu (Peringkat 1)
2. Prosedur/SOP/PK (Peringkat 2)
3. Dokumen Pendukung (Peringkat 3), seperti :
3.1. Instruksi Kerja (IK)
3.2. Tabel
4. Catatan Mutu (Peringkat 4)
4.1 Buku kerja/Jurnal

Sekretariat ISO yang akan bertanggung jawab terhadap pengendalian
dokumen ISO 9001:2008 sesuai tata cara pengendalian dokumen yang
tertuang pada PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN (RSUD-W/PK-MR.01)
dimana Prosedur Mutu Pengendalian Dokumen ini menjelaskan tentang
persyaratan pendokumentasian yang dibutuhkan seperti :
a. Pengesahan Dokumen sebelum diterbitkan.
b. Peninjauan dan pembaharuan dokumen sesuai dengan kebutuhan serta
pengesahan ulang dokumen.
c. Perubahan dan status revisi dokumen terbaru telah diidentifikasi.
d. Versi dokumen yang berlaku tersedia pada lokasi penggunaannya.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi

f. Dokumen eksternal diidentifikasi dan terkendali distribusinya.
g. Pencegahan penggunaan yang tidak diinginkan dari dokumen kadaluarsa
dan menggunakan identifikasi yang sesuai jika dokumen kadaluarsa
tersebut disimpan untuk tujuan tertentu.
h. Kerahasiaan dokumen dan data.
Skema pengesahan oleh personel/pihak yang berwenang sebagai berikut :
Jenis
No. Dibuat oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh
Dokumen
Manual
1. MR MR Direktur RSUD
Mutu
Prosedur /
Masing-masing
SOP/ bagian/
2. Protap/
penanggung MR Direktur RSUD
Rencana
jawab proses/
mutu Ka.Instalasi
Masing-masing
Instruksi bagian/
3. Ka. Instalasi MR
Kerja penanggung
jawab proses
Dokumen Masing-masing
Penunjang bagian /
3. (Panduan, penanggung Ka. Instalasi MR
Alur kerja, jawab proses
Form, dsb) atau program
Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa
seijin MR, dokumen tersedia pada tempat di mana dokumen tersebut
dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk
diserahkan pada MR.
Masing-masing Koordinator/penanggung jawab program mencatat dokumen
yang berasal dari luar Organisasi seperti keluhan pelanggan dan spesifikasi
pelanggan. Koordinator/penanggung jawab program secara periodik
memeriksa status dokumen untuk memastikan pengguna dokumen
menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima dokumen baru yang
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
relevan atau perubahan dari dokumen yang lama, maka

Koordinator/penanggung jawab program menginformasikan kepada pihak
terkait di bagian masing-masing atau bagian lain yang memerlukan.
4.2.4. PENGENDALIAN REKAMAN MUTU

mendokumentasikan, menerapkan serta memelihara Rekaman Mutu untuk
menunjukkan kesesuaian dan bukti pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.
Organisasi telah membuat pengendalian terhadap Rekaman Mutu sehingga
dapat dibaca, mudah diidentifikasi dan mudah diambil.
Dalam kegiatan pelayanannya, IGD RSUD Ngudi Waluyo Wlingi membagi 2
jenis rekaman yang dikendalikan dalam hal identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, penarikan kembali, waktu penyimpanan, pemusnahan dan
disposisi yaitu Rekaman yang termasuk :
1. Rekam Medis yang tata cara pengendaliannya telah diatur dengan UU
atau aturan yang berlaku atau selanjutnya
Pengendalian rekam medis berlandaskan Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis atau peraturan
terbaru yang telah terbit sebagai pengganti/revisi peraturan ini.
Pengelolaan rekam medik merujuk pada buku Pedoman Pengelolaan
Rekam Medik Rumah Sakit di Indonesia yang diterbitkan oleh
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Tahun 2007.
2. Rekaman mutu lainnya yang termasuk hasil dari kegiatan medis, olah
data, dan data administrasi lainnya yang tata cara pengendaliannya tidak
diatur oleh UU atau peraturan yang berlaku.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
Organisasi telah menetapkan PROSEDUR PENGENDALIAN REKAMAN

MUTU (RSUD-W/PK-MR.02) untuk mendefinisikan pengendalian rekaman
mutu tersebut dalam hal identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
penarikan kembali, waktu penyimpanan dan disposisi rekaman mutu.
5. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

5.1. KOMITMEN MANAJEMEN
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menerbitkan
dokumen – dokumen mutu untuk digunakan sebagai Pedoman dalam menerapkan
Sistem Manajemen Mutu. Pedoman ini memperkenalkan Sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan sesuai dengan Standard ISO 9001:2008. Untuk itu, RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR bertekad menerapkan, mendukung,
memonitor dan meninjau secara terus menerus penerapan Sistem Manajemen Mutu.
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR berkomitmen akan selalu
menghasilkan kualitas pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan dari
pelanggan.
Dalam menunjang kualitas pelayanan, maka IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR berkomitmen untuk menyediakan dan memelihara sarana
pendukung terkait dengan pelayanan IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR serta meningkatkan kemampuan sumber daya manusia yang
ada.
5.2. FOKUS KEPADA PELANGGAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR selalu mengacu pada
kebutuhan & harapan pelanggan, peraturan perundang – undangan dan persyaratan
terkait lainnya dalam merealisasikan pelayanan. Untuk itu IGD RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR mempunyai komitmen untuk memenuhi
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
persyaratan – persyaratan tersebut diatas sebagai dasar untuk fokus kepada

pelanggan. IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah
mengkomunikasikan kebutuhan dan harapan pelanggan kepada seluruh personil
terkait agar saling mendukung dalam memenuhi hal tersebut. Sesuai dengan
KEPUTUSAN METERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 129/ Menkes/ SK/
II/ 2008 TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT maka IGD RSUD
NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menyediakan dan menetapkan
kebijakan pelayanan yaitu :
1. Jam buka pelayanan Gawat Darurat selama 24 Jam penuh
2. Penyediaan tim penanggulangan bencana minimal 1 tim
3. Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
5.3. KEBIJAKAN MUTU

Kebijakan Mutu merupakan bagian penting dalam Manual Mutu yang ditetapkan oleh
Manajemen Puncak RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR. Kebijakan
Mutu tertuang dalam dokumen manual mutu ini.
Organisasi telah menetapakan ketetapan mengenai kebijakan mutu :
 Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR yang memuat komitmen mutu dalam memenuhi
persyaratan termasuk didalamnya persyaratan peraturan / UU yang berlaku
dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
 Isi kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan IGD RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
 Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu,
mengevaluasi pencapaian sasaran serta acuan perbaikan
 Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh
personil IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
 Kebijakan mutu ditinjau secara periodik setiap 1 tahun sekali untuk

menjamin kesesuaiannya.
KEBIJAKAN MUTU :
 Pelayanan terhadap pelanggan dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten dengan peningkatan profesionalisme karyawan
melalui pelatihan.
 Memberikan pelayanan yang optimal kepada pelanggan sesuai
dengan standar mutu
 Mengembangkan dan menerapkan sistem manajemen mutu
sehingga tercipta efektivitas dan efisiensi sistem secara
berkesinambungan.
 Meningkatkan peran serta masyarakat di wilayah kerja dalam
kemandirian hidup sehat.
 Meningkatkan koordinasi dengan lintas sektor atau unsur terkait.
Penjelasan Kebijakan Mutu adalah sebagai berikut :
a. Memberikan pelayanan dengan menyediakan infrastruktur untuk mendukung
pelayanan meliputi gedung, peralatan medis yang memadai.
b. Menyediakan sumber daya manusia yang kompeten meliputi tenaga medis yang
diseleksi khusus dengan kriteria seleksi yang berstandarisasi
c. Memberikan pelayanan dengan ramah serta bersikap dan bertingkah laku dengan
baik dalam melayani pelanggan.
d. Selalu menjadi sahabat bagi para pelanggan agar komunikasi dapat berlangsung
dengan baik.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
e. Memberikan pelayanan yang cepat sesuai dengan standard waktu pelayanan

yang telah ditetapkan.
f. Memberikan pelayanan yang akurat dalam melakukan diagnosa dan anamnese
serta memberikan tindakan medis sesuai kebutuhan pelanggan.
g. Memberikan pelayanan yang manusiawi dengan tidak membeda -bedakan
golongan masyarakat dalam memberikan pelayanan.
h. Memberi pelayanan yang sesuai dengan persyaratan terkait untuk memenuhi
standard pelayanan dari pemerintah dan IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR.
i. Peningkatan yang berkesinambungan.
j. Komitmen untuk selalu melakukan penyempurnaan kualitas pelayanan secara
berkesinambungan
5.4. PERENCANAAN
5.4.1. SASARAN MUTU
Untuk memastikan bahwa Kebijakan Mutu telah dipahami,
Koordinator/penanggung jawab program menetapkan Sasaran Mutu untuk
periode tahunan berdasarkan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu dibuat terukur
dan konsisten dengan Kebijakan Mutu, termasuk komitmen untuk
memenuhi peraturan/UU yang berlaku dan perbaikan secara
berkesinambungan. Organisasi menetapkan sasaran mutu dengan landasan
peraturan yaitu KEPUTUSAN METERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 129/ Menkes/ SK/ II/ 2008 TENTANG STANDAR PELAYANAN
MINIMAL RUMAH SAKIT serta titik kritis dari proses-proses yang
mempengaruhi mutu pelayanan yang digunakan sebagai indikator kinerja
bagian. Setiap Sasaran Mutu dipahami pada setiap fungsi dan tingkatan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
bagian masing-masing. Dokumen sasaran mutu tertuang pada manual mutu

ini.
5.4.2. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

Setiap koordinator program/penanggung jawab pelayanan IGD RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR berkewajiban membuat perencanaan
kerja untuk program kerjanya/proses pelayanannya masing-masing
termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai.
d. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada
unitnya.
e. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu.
Organisasi telah menetapkan RENCANA MUTU PELAYANAN GAWAT DARURAT
(RSUD-W/RM-IGD.01) yang terlampir dalam manual mutu ini sebagai pengendali
mutu terhadap kegiatan pelayanan Instalasi Gawat Darurat.
5.5. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG & KOMUNIKASI

5.5.1. TANGGUNG JAWAB & WEWENANG
Didalam Struktur RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
sebagaimana dijelaskan dalam Struktur Organisasi Badan Layanan Umum
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR berdasar PP No.41
Tahun 2007 yang terlampir dalam manual mutu ini dengan jelas
menyatakan dengan jelas hubungan Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang
antar fungsi atau bagian yang saling terkait dan saling berpengaruh
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
terhadap mutu pelayanan RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN

BLITAR. Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang untuk seluruh fungsi dalam
struktur Organisasi dijelaskan dalam PERDA BUPATI BLITAR NOMOR 69
TAHUN 2008 TENTANG PENJABARAN DAN FUNGSI BADAN LAYANAN
UMUM RUMAH SAKIT DAERAH NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN
BLITAR.
Tugas, Tanggung Jawab & Wewenang untuk seluruh fungsi Instalasi Gawat
Darurat dijabarkan dalam DESKRIPSI & SPESIFIKASI KERJA IGD YANG
TERTUANG PADA MANUAL MUTU INI.
5.5.2. MANAGEMENT REPRESENTATIVE (MR) / WAKIL MANAJEMEN (WM)

DIREKTUR RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menunjuk
MANAGEMENT REPRESENTATIVE (MR) berdasarkan SK DIREKTUR RSUD
NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR NOMOR
188/21.1/409.206/2010 tanggal 5 April 2010 TENTANG PEMBENTUKAN
TIM ISO RSUD NGUDI WALUYO WLINGI, dengan tanggung jawab dan
wewenang sebagai berikut :
1. Menetapkan, menerapkan dan memelihara proses-proses yang
dibutuhkan dalam Sistem Manajemen Mutu.
2. Melaporkan kepada Manajemen Puncak (Direktur) tentang kinerja dari
Sistem Manajemen Mutu, termasuk kebutuhan untuk melaksanakan
perbaikan ( peningkatan )
3. Mensosialisasikan kebutuhan dan harapan dari pelanggan serta Sasaran
Mutu kepada semua karyawan IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
KABUPATEN BLITAR dan bagian penunjangnya.
5.5.3. KOMUNIKASI INTERNAL
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan

proses komunikasi yang sesuai di dalam Organisasi dimana komunikasi
tersebut digunakan untuk mendukung efektifitas Sistem Manajemen Mutu
dimana mempunyai tujuan untuk memberikan informasi mengenai
Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu dan informasi terkait lainnya yang
berhubungan dengan kegiatan pelayanan Organisasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang
sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb :
a) Koordinator/Penanggung penanggung jawab kegiatan/proses

mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan
lancar.
b) Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya

mengenai sistem manajemen mutu.
c) Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah

ditetapkan dipenuhi.
d) Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
e) Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu

kepada karyawan.
f) Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan

pelanggan.
g) Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
h) Bagian pelayanan IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN

BLITAR dilengkapi dengan papan informasi yang dipergunakan untuk
komunikasi /penyebaran informasi.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
i) Papan pengumuman IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN

BLITAR digunakan untuk memberi informasi terkini dalam rangka
mendukung upaya pembinaan karyawan.
5.6. TINJAUAN MANAJEMEN

5.6.1. UMUM
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan untuk
meninjau Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di IGD RSUD NGUDI
WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR minimal 1 (SATU) kali dalam
SETAHUN untuk memastikan kesinambungan, kesesuaian, kecukupan, dan
keefektifannya. Tinjauan ini termasuk pengkajian peluang peningkatan
serta kebutuhan untuk mengubah Sistem Manajemen Mutu.
5.6.2. TINJAUAN MASUKAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR dalam melakukan
tinjauan manajemen menetapkan agenda yang dipakai sebagai bahan untuk
diukur dan dianalisa adalah meliputi :
1. Kebijakan Mutu
2. Sasaran Mutu
3. Hasil Audit
4. Umpan balik dari pelanggan ( Keluhan, hasil survey, dll )
5. Kinerja Proses dan kesesuaian pekerjaan.
6. Status tindakan perbaikan dan pencegahan
7. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya
8. Perubahan yang dapat mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu
9. Rekomendasi untuk peningkatan.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
5.6.3. TINJAUAN KELUARAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan
keluaran Tinjauan Manajemen merupakan suatu keputusan dan tindakan
yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan keefektifan sistem manajemen mutu dan prosesnya.
2. Peningkatan produk yang berhubungan dengan persyaratan pelanggan
3. Kebutuhan sumber daya.
Sekretariat ISO bertanggungjawab untuk menyimpan hasil tinjauan manajemen
Hal – hal tersebut diatas telah diatur dalam PROSEDUR TINJAUAN MANAJEMEN
(RSUD-W/PK-MR.03).
6. MANAJEMEN SUMBER DAYA

6.1 PENYEDIAAN SUMBER DAYA
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan dalam menerapkan dan memelihara Sistem
Manajemen Mutu secara terus menerus untuk meningkatkan keefektifannya &
kepuasan pelanggan.
6.2. SUMBER DAYA MANUSIA
6.2.1. UMUM
kriteria kompetensi ( pendidikan, pelatihan, keahlian/ketrampilan dan
pengalaman ) yang dituangkan dalam MATRIKS KOMPETENSI dan telah
dijelaskan dalam PERDA BUPATI BLITAR NOMOR 69 TAHUN 2008
TENTANG PENJABARAN DAN FUNGSI BADAN LAYANAN UMUM RUMAH
SAKIT DAERAH NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR.
6.2.2. KOMPETENSI & PELATIHAN
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR dalam rangka

memenuhi kebutuhan untuk meningkatkan Sumber Daya Manusia sebagai
penunjang peningkatan kualitas pelayanan menetapkan BAGIAN
PENDIDIKAN & PELATIHAN (DIKLAT) sebagai penanggung jawab proses ini
seperti yang telah disebutkan dalam PROSEDUR PENDIDIKAN & PELATIHAN
(RSUD-W/PK-DLT.01). Maka kebijakan yang ditetapkan meliputi :
1. Menetapkan kompetensi personil yang dibutuhkan untuk melakukan
kegiatan yang mempengaruhi mutu pelayanan.
2. Mengajukan program pelatihan sesuai dengan kompetensi yang
diperlukan dan dituangkan dalam MATRIKS KOMPETENSI kepada
Penanggung Jawab Pelatihan di Organisasi.
3. Memastikan bahwa seluruh personil sadar akan pentingnya tugas dan
tanggung jawab mereka yang berperan dalam pencapaian Sasaran Mutu
4. Masing – masing bagian terkait menyimpan dengan baik memelihara
rekaman mutu pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman.
6.3. INFRASTRUKTUR
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan
yaitu berupa :
1. Gedung Pelayanan yang cukup luas
2. Ruang Kerja yang dilengkapi dengan fasilitas pendukung antara lain:
Penerangan, Tempat Cuci Tangan, Meja Kursi, Perangkat Komputer,
Saluran Telepon, dsb.
3. Fasilitas ruangan tunggu yang dilengkapi dengan kursi, dan Toilet bagi para
pelanggan maupun pengantar.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
4. Peralatan ukur antara lain : timbangan, pengukur temperatur, pengukur

tekanan darah, dsb.
5. Pelayanan pendukung (Instalasi Laboratorium Klinik, Radiologi, Farmasi,
Kamar Operasi, Gizi, Pemeliharaan Sarana, Rehabilitasi Medik, Kamar
Jenazah).
6. Sarana transportasi & komunikasi : ambulance, telephone dsbnya.
7. Sarana Pengolahan Limbah (IPAL) termasuk penanganan limbah berbahaya,
misalnya : isotop radioaktif, benda tajam dan atau jarum, penyakit akibat
darah dsbnya.
8. Sarana penanganan keadaan darurat dan peralatan pendukungnya
Organisasi menetapkan BAGIAN INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA &
PRASARANA sebagai penanggung jawab proses ini seperti yang telah
disebutkan dalam PROSEDUR PERAWATAN SARANA & PRASARANA (RSUD-
W/PK-IPS.01).
6.4. LINGKUNGAN KERJA

pengelolaan lingkungan kerja meliputi antara lain : penjagaan kebersihan ruangan
dan lingkungan, penjagaan keamanan, kondisi tempat evakuasi keadaan darurat,
perparkiran, suhu ruangan, penerangan dsb dengan mempertimbangkan
kebutuhan dan kenyamanan pasien yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
pelayanan medik.
Hal – hal tersebut diatas telah diatur dalam PROSEDUR PERAWATAN SARANA &
PRASARANA (RSUD-W/PK-IPS.01).
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
7. REALISASI PRODUK
7.1. RENCANA REALISASI PRODUK
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah merencanakan,
mengembangkan serta menetapkan proses-proses yang di perlukan dalam
memenuhi realisasi produk sesuai dengan:
1. Sasaran Mutu dan prosedur – prosedur yang telah ditetapkan.
2. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen, dan menyediakan sumber
daya yang spesifik untuk pelayanan.
3. Rekaman mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil produk memenuhi kebutuhan, harapan pelanggan &
persyaratan terkait.
7.2. PROSES – PROSES YANG TERKAIT DENGAN PELANGGAN

7.2.1. PENENTUAN PERSYARATAN YANG TERKAIT DENGAN PELAYANAN
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menentukan
persyaratan - persyaratan yang terkait dengan pelayanan kepada pelanggan
antara lain:
1. Kebutuhan dan harapan pelanggan pada saat memerlukan pelayanan
dan masa pemeliharaan pelayanan yang meliputi antara lain :
 Penanganan yang cepat terhadap pasien sesuai statusnya
 Peralatan medis yang sifatnya untuk emergency (live survive) harus
tersedia dan dapat digunakan.
 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian status/ kode kepada
pasien.
 Adanya dokter yang jaga setiap waktu pelayanan
 Tenaga keperawatan yang berkompeten.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
2. Persyaratan peraturan dan perundangan yang berkaitan dengan kegiatan

operasional IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
yang ditetapkan secara internal Rumah Sakit maupun oleh Pemerintah
yang diperlukan untuk mengoptimalkan kualitas pelayanan khususnya di
Instalasi Gawat Darurat (IGD).
7.2.2. PENINJAUAN PERSYARATAN YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR melakukan
peninjauan persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan untuk
memastikan :
a. Persyaratan terhadap pelayanan terdefinisi dengan jelas dan perbedaan
yang sempat timbul dapat diselesaikan.
b. Tersurat atau tersirat pernyataan bahwa Puskesmas mampu memenuhi
persyaratan pelanggan.
c. Bila ada persyaratan tambahan atau perubahan persyaratan, maka
perubahan atau tambahan tersebut diinformasikan kepada seluruh
bagian.
7.2.3. KOMUNIKASI PELANGGAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR dalam menerapkan
klausul ini telah menetapkan pengaturan untuk komunikasi dengan
pelanggan antara lain :
1. Dengan menempatkan KOTAK SARAN di tempat-tempat yang yang
mudah dijangkau dan dilihat.
2. Sarana penyampaian keluhan/pengaduan pelanggan dengan Hotline
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
3. Melalui penyebaran kuisioner untuk mendapatkan umpan Balik dari

pelanggan tersebut akan dikumpulkan oleh Petugas yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Umpan Balik dari pelanggan akan menjadi agenda bahasan dalam Rapat
Tinjauan manajemen.
7.3. DESAIN dan PENGEMBANGAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menerapkan kegiatan
desain & pengembangan terhadap pelayanan kesehatan. Proses Desain dan
pengembangan pelayanan kesehatan termasuk meliputi :
 Pembuatan dan revisi program perawatan dan pelayanan,
 Panduan,
 Alur perawatan,
 Parameter perlakuan pasien,
 Bahan riset,
 Bahan pelatihan
 Penyesuaian dan modifikasi peralatan,
 Produk,
 Prosedur
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menyampaikan
usulan/masukan desain & pengembangan kepada Bagian Perencana dan
Evaluasi untuk ditindak lanjuti.
7.4. PEMBELIAN
7.4.1. PROSES PEMBELIAN
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan suatu
pengendalian proses pembelian barang dan jasa untuk menunjang kegiatan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
pelaksanaan realisasi pelayanan kesehatan. Organisasi melakukan Seleksi dan

Evaluasi Supplier yang dilakukan oleh Bagian Tata Usaha melalui SUBBAG. UMUM
DAN PERLENGKAPAN. Seleksi & Evaluasi ini dilakukan berdasarkan kemampuan
mereka dalam memenuhi persyaratan organisasi yang mengacu pada KEPUTUSAN
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NO. 80 TAHUN 2003 beserta revisinya
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG / JASA PEMERINTAH
atau peraturan terbaru yang telah terbit sebagai pengganti/revisi peraturan ini.
Pengendalian proses pembelian dijelaskan dalam PROSEDUR PENGADAAN
BARANG DAN JASA (RSUD-W/PK-UPL.01)
7.4.2. INFORMASI PEMBELIAN

Dalam rangka merealisasikan proses pengadaan barang, Bagian Tata Usaha melalui
SUBBAG. UMUM DAN PERLENGKAPAN telah menginformasikan spesifikasi
kebutuhan barang / material kepada pihak yang bertanggung jawab dalam
pengadaan barang dengan membuat Rencana Anggaran setiap periode Tahun
Anggaran.
7.4.3. VERIFIKASI BARANG / MATERIAL YANG DIBELI

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR melalui SUBBAG. UMUM
DAN PERLENGKAPAN dalam melakukan verifikasi terhadap kualitas material dan
bahan pendukung lainnya yang digunakan telah menetapkan TIM PENERIMA &
PEMERIKSA BARANG untuk melakukan verifikasi terhadap barang - barang
tersebut sebelum disimpan atau didistribusikan kepada pihak yang
meminta/menggunakan.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
7.5. PRODUKSI dan PELAYANAN

7.5.1. PENGENDALIAN PELAYANAN
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah merencanakan dan
melaksanakan pelayanan yang dikendalikan sesuai dengan kondisi :
1. Ketersediaan informasi yang menggambarkan karakteristik pelayanan yang
ditempatkan pada lokasi – lokasi yang mudah dilihat.
2. Ketersediaan instruksi dan metode kerja pada masing – masing bagian.
3. Penggunaan peralatan yang sesuai.
4. Ketersediaan dan penggunaan peralatan pemantauan dan pengukuran.
5. Penerapan pemantauan dan pengukuran selama proses yang dituangkan dalam
Status / Rekam Medis.
7.5.2. VALIDASI PROSES PELAYANAN

melaksanakan validasi proses pelayanan yaitu :
a) Proses pelayanan dipastikan divalidasi sebelum diberikan kepada
pelanggan.
b) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses

yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
c) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai

penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh Kepala IGD
7.5.3. IDENTIFIKASI & MAMPU TELUSUR

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR melakukan identifikasi
terhadap pelayanan yang diberikan sehingga dapat ditelusuri yaitu :
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
a) Semua hal yang berhubungan dengan pelayanan pelanggan harus

dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
b) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidaksesuaian yang tidak diinginkan.
c) Identifikasi juga diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan/ pengukuran

dan pemantauan terhadap proses pelayanan.
d) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang

dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua tahapan.
Hal ini dituangkan dari data Status / Rekam Medis mulai saat proses pendaftaran,
selama proses pelayanan oleh Tim Medis & Paramedis maupun pemeliharaan
pelayanan. Hal tersebut untuk memastikan bahwa dokumen hasil pelayanan
kepada pelanggan tersebut ada identifikasi yang memadai, sehingga memudahkan
pencarian/ penelusurannya.
7.5.4. HAK MILIK PELANGGAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR melakukan pengendalian
terhadap barang milik pelanggan mulai dari penerimaan, penggunaan,
penyimpanan dan pemeliharaannya untuk menghindari dari kerusakan &
kehilangan dan mudah saat dibutuhkan. Barang milik pelanggan tersebut antara
lain :
 Produk darah tertentu (darah utuh, trombosit, plasma)
 Jaringan
 Alat (anggota tubuh) palsu, misalnya : kaki palsu
 Barang milik pribadi pasien
 Alat bantu dengar
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
 Gigi palsu
 Alat bantu gerak, misalnya: pacu jantung, kursi roda, tongkat penyangga.
7.5.5. PEMELIHARAAN PELAYANAN

Untuk menjaga agar kesesuaian pelayanan tetap terjaga selama proses pelayanan
dan penyimpanan di gudang, maka penanganan, pengemasan dan penyimpanan
mengikuti ketentuan dan peralatan yang berlaku. Fisik pelayanan dan identifikasi
pelayanan selalu dipelihara dan dilindungi dari kondisi lingkungan yang dapat
merusaknya.
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR melakukan pemeliharaan
pelayanan dengan mewajibkan kepada Dokter untuk menerapkan metode antara
lain :
 Menuliskan tanggal kontrol ulang pada kartu kunjungan
 Menginformasikan kepada pelanggan untuk melakukan pengontrolan pada
waktu yang telah ditetapkan. Agar dapat dilakukan pemantauan dengan baik
selama proses penyembuhan sebelum dilakukan penanganan lanjutan.
7.6. PENGENDALIAN PERALATAN PEMANTAUAN dan PENGUKURAN

Untuk menunjukkan kesesuaian pelayanan dengan persyaratan yang ditentukan,
maka IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menentukan proses
kritis yang perlu dilakukan pemantauan dan pengukuran secara seksama.
Terhadap alat pengukuran yang dipergunakan, Koordinator/penanggung jawab
program pemeliharaan/perbaikan melakukan hal-hal berikut:
a. Mengkalibrasi untuk setiap interval waktu yang tertentu kepada alat ukur
standar yang tertelusur ke standar nasional. Atau
b. Melaksanakan verifikasi terhadap alat, verifikasi alat ditetapkan minimal 1
tahun sekali atau sebelum alat dipergunakan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
c. Memberikan identitas yang jelas termasuk status kalibrasi atau status

verifikasi.
d. Memberikan perlindungan dari penyetelan yang tidak perlu yang
menyebabkan hasil kalibrasi & hasil verifikasi terganggu.
e. Memberikan perlindungan fisik terhadap alat ukur selama penanganan,
pemeliharaan dan penyimpanan dari kondisi yang dapat merusak alat.
f. Menyimpan catatan mutu hasil kalibrasi.
Bila ditemukan alat ukur yang selama ini dipergunakan rusak atau tidak layak
kalibrasi atau akurasi menyimpang dari standar, maka Koordinator/penanggung
jawab program bertanggungjawab untuk memeriksa dan menyimpan validitas hasil
pengukuran sebelumnya yang menggunakan alat ukur tersebut. Penjelasan
tentang proses kalibrasi dan verifikasi diatur didalam PROSEDUR PENGENDALIAN
PERALATAN YANG DIKALIBRASI (RSUD-W/PK-IPS.02).
8.1. UMUM
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan yang
diperlukan untuk menunjukkan kesesuaian pelayanan dengan standard yang telah
ditetapkan, memastikan kesesuaian dari Sistem Manajemen Mutu dan
meningkatkan terus menerus keefektifan penerapan Sistem Manajemen Mutu IGD
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR.
8.2. PEMANTAUAN & PENGUKURAN

8.2.1. KEPUASAN PELANGGAN
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan
pengukuran kepuasan pelanggan dilakukan oleh TIM SURVEY dengan Penanggung
Jawab KEPALA RUANG IGD. Dalam melakukan Survey Kepuasan Pelanggan IGD
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan PROSEDUR

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN (RSUD-W/PK-MR.04).
Hasil Analisa dari hasil Survey Pelanggan yang dilakukan tersebut disampaikan
kepada KEPALA IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR dan
DIREKTUR RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR untuk
ditindaklanjuti perbaikan maupun pencegahannya dengan berdasarkan pada
PROSEDUR MUTU TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN (RSUD-W/PK-MR.05).
8.2.2. AUDIT INTERNAL

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan pelaksanakan
Audit Internal pada periode yang direncanakan. Wakil Manajemen menetapkan
bahwa tujuan dari pelaksanaan Audit Internal adalah untuk memastikan
bahwa penerapan Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan persyaratan ISO
9001:2008 dan selalu dipelihara. Pelaksanaan Audit Internal dituangkan dalam
PROSEDUR MUTU AUDIT INTERNAL (RSUD-W/PK-MR.05).
8.2.3. PEMANTAUAN & PENGUKURAN PROSES

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menerapkan metoda
pemantauan dan pengukuran proses. Proses-proses yang berhubungan dengan
realisasi pelayanan dipantau untuk memastikan proses-proses tersebut dapat
menghasilkan pelayanan yang sesuai dengan persyaratan, contoh: waktu, suhu
dan kelembaban.
8.2.4. PEMANTAUAN & PENGUKURAN PRODUK

Koordinator/penanggung jawab program/proses bertanggungjawab untuk
melakukan pemeriksaan terhadap pelayanan yang diterima dan terhadap kualitas
pengiriman serta penyimpanan. Koordinator/penanggung jawab program
bertanggungjawab pada saat proses pelayanan sedang berjalan.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR dalam memastikan bahwa
produk akhir dilakukan dengan baik dan mewajibkan selalu adanya Dokter yang
telah memiliki Kompetensi untuk melakukan piket pada waktu pelayanan serta
untuk memastikan bahwa pelayanan yang dihasilkan telah memenuhi prosedur
dan persyaratan yang ditentukan.
8.3. PENGENDALIAN PRODUK YANG TIDAK SESUAI

KA. INSTALASI/PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR TERKAIT bertanggung
jawab untuk mengidentifikasi produk yang tidak sesuai dan selanjutnya
menindaklanjutinya sesuai dengan sifat ketidaksesuaian yang terjadi.
RSUD Ngudi Waluyo menetapkan bahwa produk tidak sesuai mencakup proses
kegiatan saat pelayanan kesehatan dan pasca pelayanan kesehatan/pelepasan
pasien) dengan kategori :
1. Produk pelayanan
2. Piranti Keras
3. Piranti lunak
4. Bahan yang diproses
KA. INSTALASI/PENANGGUNG JAWAB/KOORDINATOR TERKAIT membuat Laporan

Tindakan Perbaikan & Pencegahan atas produk yang tidak sesuai dan membuat
rekap produk tidak sesuai secara periodik.
Berdasarkan rekap produk tidak sesuai tersebut KA. INSTALASI/PENANGGUNG
JAWAB/KOORDINATOR TERKAIT bersama dengan KA. INSTALASI/PENANGGUNG
JAWAB/KOORDINATOR TERKAIT menentukan tindakan perbaikan dan pencegahan
baik dari segi sistem, peralatan maupun manusia.
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan bahwa
produk yang tidak sesuai dan keluhan pelanggan dikendalikan dan diselesaikan
dengan prosedur telah ditetapkan. Untuk itu IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
KABUPATEN BLITAR telah menetapkan PROSEDUR PENGENDALIAN PRODUK

YANG TIDAK SESUAI & KELUHAN PELANGGAN ( RSUD-W/PK-MR.06).
8.4. ANALISA DATA

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menentukan,
mengumpulkan dan menganalisa data yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu. Analisa data ini mencangkup
mengenai :
 kepuasan pelanggan,
 keluhan pelanggan,
 pencapaian sasaran mutu,
 adanya kecenderungan dari proses-proses sebagai peluang untuk
dilakukannya tindakan pencegahan.
8.5. PENINGKATAN
8.5.1. PENINGKATAN TERUS MENERUS
IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menggunakan kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen untuk secara terus menerus melakukan
peningkatan sistem manajemen mutu melalui program-program perbaikan proses
sistem pelayanan.
8.5.2. TINDAKAN PERBAIKAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan PROSEDUR
TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN (RSUD-W/PK-MR.07) dalam rangka
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
untuk memperbaiki ketidaksesuaian yang timbul dalam penerapan Sistem

Manajemen Mutu dan memastikan adanya peninjauan terhadap hasil perbaikan
tersebut untuk memastikan efektiftasnya.
8.5.3. TINDAKAN PENCEGAHAN

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR menetapkan PROSEDUR
TINDAKAN PERBAIKAN & PENCEGAHAN (RSUD-W/PK-MR.07) dalam rangka
menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang Ubersifat potensial sehingga
dapat mencegah agar kejadiannya tidak terulang dan melakukan peninjauan
terhadap hasil tindakan pencegahan tersebut untuk memastikan efektifitasnya.
9. BISNIS PROSES DIAGRAM

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
10. STRUKTUR ORGANISASI

A. STRUKTUR ORGANISASI RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR
(TERLAMPIR)
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
B. STRUKTUR ORGANISASI SISTEM MUTU IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

KABUPATEN BLITAR
DIREKTUR
Dr. BUDI WINARNO, MM
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
MANAJEMEN REPRESENTATIF (MR)

Dr.DWIYANTO, UTOMO, SpB
KEPALA IGD
Dr. DWIYANTO U, SpB
WAKIL KEPALA IGD SEKRETARIAT TIM AUDITOR KOMITE

KONSULTAN Dr. ANIK WIDIARTI A. ISO PENGARAH
DOKTER JAGA
UNIT LAIN
KABID KEPALA RUANG IGD KELMPOK KELMPOK KELMPOK KELMPOK

KEPERAWATAN Ns. ZUIN SULAINI, S.Kep KERJA KERJA KERJA KERJA
EKO. YANAETI,
SKep Ns.
ADMINISTRASI
SUWARNO HARI M, AMK
KOOR KOOR KOOR KOOR KOOR

DIKLAT INVENTARIS EVALUASI PELAPORAN KEBERSIHAN
RINA AGT PELAYANAN EKO
SUROSO ASTRI YULI
MISENI WIJI UTAMI WIYONO
KETUA TIM
KETUA TIM KETUA TIM KOOR KOOR
CRITRICAL
TRIAGE CARE HIGH CARE PIN PKRS
CARE
MUJIANTO MUKHOLIDAH SUPARNO BAHRUL H. ISTIN YULIA
11. SASARAN MUTU
PROGRAM KERJA PENCAPAIAN CARA PERIODE PENANGGUNG

SASARAN MUTU
SASARAN MUTU PENGUKURAN PELAPORAN JAWAB
1. Respontime 1. Tersedianya alur Jumlah pasien 1 bulan Ka. IGD & Ka.
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
penerimaan pasien 2. Instruksi kerja yang jelas terhadap yang ditangani Ruang IGD
dari kendaraan personil kurang dari 5
sampai Ruang 3. Tersedianya branchart yang cukup menit / Jumlah
Triage ≤ 5 menit 4. Kelancaran akses ke ruang triage semua pasien
Target min 90 % / 5. Adanya kebijakan-kebijakan untuk yang masuk di
bulan penanganan pasien khusus triage selama 1
6. Ketrampilan petugas IGD yang bulan x 100%
memadai
7. Tersedianya tenaga administrasi
2. Respontime 1. Adanya sistem penerimaan pasien Jumlah pasien 1 bulan Ka. Instalasi
pelayanan dokter yang ditangani IGD & Dokter
di gawat darurat ≤
2. Ketersediaan dokter jaga
dokter kurang Jaga
5 menit 3. Ketersediaan obat ”life saving dari 5 menit /
Target min 90 % / Jumlah semua
bulan pasien yang
(Terhitung sejak ditangani
pasien itu datang selama 1 bulan
sampai mendapat x 100%
pelayanan dokter)
3. Jumlah tenaga Jumlah tenaga 1 tahun Kabid

kegawat daruratan 1. Menetapkan Kompetensi Personil yang Perencanaan
yang kompeten terkait dalam matriks kompetensi bersertifikat Program &
meningkat 15% kerja BTLS, PPGD, Rekam Medis
setiap tahunnya GELS, ATLS,
2. Membuat Jadwal pelatihan yang
(Tenaga kompeten ACLS / Jumlah
sesuai dengan kompetensi yang
: tenaga yang tenaga yang
dibutuhkan.
sudah memiliki memberikan
sertifikat 3. Mencari & menetapkan lembaga pelayanan
pelatihan BTLS, pelatihan / trainer yang sesuai. kegawat
PPGD, GELS, daruraratan x
ATLS, ACLS) 4. Menyimpan dengan baik rekaman 100%
pelatihan
5. Melakukan evaluasi hasil pelatihan
4. Kemampuan Jumlah 1 bulan Ka. IGD & Ka.

menangani life 1. Tersedianya instruksi kerja Airway, kumulatif Ruang IGD
saving anak dan Breath, Circulation (SOP ABC) pasien yang
dewasa di Gawat 2. Ketrampilan petugas IGD yang mendapat
Darurat memadai dalam menangani life pertolongan life
Target 100% saving saving di IGD /
setiap bulan Jumlah seluruh
(Life saving : pasien yang
Upaya membutuhkan
penyelamatan penanganan life
jiwa manusia saving di IGD x
dengan urutan 100%
Airway, Breath,
Circulation)
5. Tingkat Kepuasan Jumlah 1 tahun Ka. IGD & Tim

pelanggan IGD 1. Melaksanakan survei secara parameter Survey
minimal 80 % periodik penilaian
parameter 2. Parameter pengukuran yang bernilai A dan B
penilaian ditetapkan sesuai dengan / Jumlah
mempunyai nilai A kebutuhan untuk kepuasan seluruh
dan B pada setiap pelanggan. parameter
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
periode survei penilaian

3. Pelaksanaan survey sesuai prosedur survey x 100%
survey dan memenuhi reliabilitas
dan validitas
4. Pelaksanaan program perbaikan
tindak lanjut hasil survey untuk
nilai grade C dan D
6. Jumlah keluhan  Meningkatkan Kerjasama Yang Baik Jumlah Keluhan 1 Bulan Ka. IGD &
pelanggan Antara Perawat Dengan Dokter. Terhadap Seluruh
terhadap Pelayanan IGD / Personel IGD
pelayanan IGD  Adanya Pertemuan Rutin Untuk Jumlah Pasien
Target maks 10% / Diskusi Per Bulan
bulan  Meningkatkan Kompetensi Perawat
Dengan Pelatihan, Dsb.
 Memeriksa Secara Ketat Terhadap
Kesehatan Dan Kebersihan Dari
Perawat Pada Saat Melakukan
Pelayanan.
 Seleksi Perawat Secara Tepat
7. Meminimalkan Jumlah Rekam 1 bulan Sub bag

tingkat kehilangan  Membuat program pengelolaan Medik yg hilang Rekam Medik
Rekam Medik Rekam Medik dibagi Jumlah
pasien rawat jalan semua Rekam
& inap IGD  Mencatat semua keluar masuk Medik pasien
rekam medik rawat jalan &
Target maks 10% inap IGD per
bulan x 100%
8. Respon time  Membuat program pemeliharaan Jumlah laporan 1 bulan Ka.IPS

menanggapi sarana kerusakan
kerusakan alat alat/sarana IGD
/sarana IGD  Membuat jadual pemeliharaan yang ditanggapi
maksimal 15 sarana kurang atau
menit  Melaksanakan proses pemeliharaan sama dengan 15
Target minimal sarana menit / Jumlah
80%  Merespon adanya keluhan seluruh laporan
(Terhitung sejak kerusakan dgn cepat kerusakan
laporan alat rusak alat/sarana IGD
diterima sampai dalam 1 bulan x
dengan petugas 100%
melakukan
pemeriksaan
terhadap alat yang
rusak untuk tindak
lanjut perbaikan)
9. Waktu tunggu hasil  Adanya SOP pemeriksaan di Jumlah hasil 1 bulan Ka. Instalasi
pelayanan laboratorium pelayanan Laboratorium
pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium  Ketersediaan bahan : reagen dll laboratorium
pasien IGD (rutin dalam jumlah yang cukup yang selesai
dan kimia darah) kurang dari 140
maksimal 140  Adanya jadual ekspertisi dari dokter menit / Jumlah
menit ekspertisi pasien yang
Target : 80 % diperiksa dilab x
(Terhitung sejak 100%
mulai pasien
diambil sample
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
sampai dengan
menerima hasil
yang sudah di
ekspertisi)
10. Waktu tunggu hasil  Adanya SOP penanganan foto Jumlah hasil 1 bulan Ka. Instalasi
pelayanan thorax pelayanan Radiologi
foto pasien IGD  Ketersediaan bahan dan peralatan thorax foto yang
maksimal 180 radiologi yang memadai selesai kurang
menit  Adanya dokter yang melaksanakan dari 180 menit/
Target 90% ekspertisi secara terjadual Jumlah pasien
(Terhitung sejak yang di foto
mulai pasien di thorax x 100%
foto sampai
menerima hasil
yang sudah
diekspertisi,
berlaku untuk foto
pasien IGD yang
dilaksanakan pada
jam 08.00-12.00)
11. Waktu tunggu  Adanya SOP pelayanan Instalasi Jumlah 1 bulan Ka. Instalasi
pelayanan obat Farmasi pelayanan obat Farmasi
jadi pasien IGD jadi yang selesai
maksimal 30 menit  Ketersediaan obat-obatan dalam kurang dari 30
Target 90% jumlah cukup menit / jumlah
(Terhitung sejak  Melakukan kontrol stock obat-obatan pasien yang
pasien/keluarga menerima obat
pasien IGD jadi x 100%
menyerahkan resep
sampai dengan
menerima obat
jadi)
12. Kecepatan  Ketersediaan & kesiapan ambulance Jumlah 1 bulan Sub bag
memberikan  Ketersediaan sopir yang terjadual penyediaan Umum &
pelayanan  Melakukan maintenence ambulance ambulance/kere Perlengkapan
ambulance/kereta secara rutin dan terjadual ta jenazah yang
jenazah pasien IGD kurang atau
maksimal 30 menit sama dengan 30
Target 100% menit / Jumlah
(terhitung sejak seluruh
mulai permintaan permintaan
ambulance/kereta ambulance/kere
jenazah diajukan ta jenazah
oleh selama 1 bulan
pasien/keluarga x 100%
pasien IGD sampai
tersedianya
ambulance/kereta
jenazah)
12. DESKRIPSI & SPESIFIKASI KERJA IGD

A. KEPALA IGD
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
I. PENGERTIAN : Seorang petugas medis yang bertanggung jawab

terhadap pelayanan Instalasi Gawat Darurat
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR

II. PERSYARATAN : 1 Tertarik / mempunyai perhatian khusus dalam bidang
Kedokteran Gawat Darurat.
2 Mempunyai kemampuan memimpin.
3 Ia harus dibantu oleh seorang wakil , sekertaris , dan
perwakilan unit - unit yang
bekerja di Instalasi Gawat Darurat.
4 Pendidikan Spesialis Bedah / Spesialis Anaestesi /
Spesialis Emergency.
III. TANGGUNG : Bertanggung jawab kepada Direktur RSUD " NGUDI
JAWAB WALUYO " Wlingi.

IV. TUGAS - TUGAS : 1 Mengorganisasikan Instalasi Gawat Darurat.
2 Mengelola secara Managerial dan administrati Instalasi
Gawat Darurat.
3 Menjalin kerjasama antar unit penunjang diantaranya :
a ) Unit - unit dan Instalasi - Instalasi lain di rumah
sakit.
b ) Ambulance service 118.
c ) Dokter - dokter yang berpraktek atau yang tinggal di
sekitarnya.
d ) Puskesmas - puskesmas di sekitarnya.
e ) Instansi kesehatan lainnya.
4 Mengorganisasikan disaster plan.
5 Mengembang pelayanan penanggulangan penderita
gawat darurat dengan
melengkapi unit perawatan intensive ( ICU ).
6 Mengembangkan sistem penanggulangan gawat darurat
terpadu.
7 Mengembangkan sistem pelayanan Gawat Darurat
dengan melakukan
primeri care dan definitive care.
8 Mengembangkan dan meningkatkan mutu personalia
IGD.
9 Memimpin riset guna meningkatkan mutu dan kwalitas
pelayanan kesehatan
masyarakat di sekitarnya.

B. WAKIL KEPALA IGD
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
I. PENGERTIAN : Seorang petugas medis yang bertanggung jawab

terhadap pelayanan
Instalasi Gawat Darurat
II. PERSYARATAN : 1 Tertarik / mempunyai kemampuan penanganan pasien
gawat darurat.
2 Mempunyai kemampuan memimpin.
3 Ia harus dibantu oleh seorang wakil , sekertaris , dan
perwakilan unit - unit yang
bekerja di Instalasi Gawat Darurat.

III. TANGGUNG : Bertanggung jawab kepada Kepala
JAWAB IGD.

IV TUGAS - TUGAS : 1 Membantu ketua mengorganisasikan Instalasi Gawat
. Darurat.
2 Membantu ketua mengelola secara Managerial dan
administrati Instalasi Gawat Darurat.
3 Membantu ketua menjalin kerjasama antar unit penunjang
diantaranya :
a ) Unit - unit dan Instalasi - Instalasi lain di rumah
sakit.
b ) Ambulance service 118.
c ) Dokter - dokter yang berpraktek atau yang tinggal di
sekitarnya.
d ) Puskesmas - puskesmas di sekitarnya.
e ) Instansi kesehatan lainnya.
4 Membantu ketua mengorganisasikan disaster plan.
5 Membantu ketua mengembang pelayanan penanggulangan
penderita gawat
darurat dengan melengkapi unit perawatan intensive ( ICU
).
6 Membantu ketua mengembangkan sistem penanggulangan
gawat darurat terpadu.
7 Membantu ketua mengembangkan sistem pelayanan Gawat
Darurat dengan
melakukan primeri care dan definitive care.
8 Membantu ketua mengembangkan dan meningkatkan mutu
personalia IGD.
9 Membantu ketua memimpin riset guna meningkatkan mutu
dan kwalitas
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
pelayanan kesehatan masyarakat di sekitarnya.
C. KEPALA RUANG IGD

I. PENGERTIAN : Seorang tenaga profesional yang bertanggung jawab
dan berwenang dalam
mengelola pelayanan keperawatan di Intalasi Gawat
Darurat
II. PERSYARATAN : 1 Sehat jasmani dan rohani
2 Pendidikan D III keperawatan atau lulusan SPK
ditambah pengalaman kerja
minimal 5 tahun
3 Memiliki sertifikat manajemen keperawatan
4 Memiliki sertifikat pelatihan Gawat Darurat
5 Mempunyai pengalaman kerja di Instalasi Gawat
Darurat
6 Memiliki kemampuan memimpin
7 Mau dan mampu mengembangkan diri sesuai dengan
perkembangan IPTEK

III. TANGGUNG : Secara operasional bertanggung jawab kepada Kepala
JAWAB Instalasi Gawat Darurat

IV. TUGAS - TUGAS : 1 Melaksanakan fungsi perencanaan ( P1 ) :
a. Menentukan macam , mutu dan jumlah alat yang
dibutuhkan dalam pelayanan
Gawat Darurat
b. Bersama staf menentukan jumlah pegawai yang
dibutuhkan di ruang
Gawat Darurat
c. Membagi tugas harian dengan memperhatikan jumlah
dan tingkat
kemampuan tenaga pegawai
d. Menyusun dan mengusulkan program pengembangan
staf da pendidikan
e. Berperan aktif menyusun prosedur / tata kerja di
ruang Rawat darurat
f. Membuat dan menyusun program orientasi bagi
pegawai baru dan pasien
g. Mentaati peraturan dankebijakan yang tekah
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
ditetapkan Rumah sakit

2 Melaksanakan fungsi Penggerakan dan Pelaksanaan ( P2
):
a. Memantau seluruh staf dalam penerapan dan
pelaksaan peraturan / etika
yang berlaku di Instalasi Gawat Darurat
b. Mengatur pelayanan keperawatan dengan kebutuhan
tim dan keampuan tenaga
c. Membuat jadwal kegiatan ( time schedule )
d. Memantau pelaksanaan tugas yang dibebankan
e. Mengatur pemanfaatan sumberdaya secara tepat guna
dan hasil guna
f. Mengisi dan menyimpan " anecdotal record " serta
menandatangani daftar
prestasi untuk berbagai kepentingan pegawai
3 Melaksakan fungsi Pengawasan , Pengendalian , dan
Penilaian ( P3 ) :
a. Mengawasi pelaksanaan tugas masing - masing
pegawai
b. Mengawasi , mempertahankan dan mengatur alat -
alat agar selalu siap
pakai dantepat guna
c. Mengawasi pelaksanaan inventarisasi secara
periodic
d. Menganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut
e. Mengawasi kinerja perawat
D. PERAWAT PEMBIMBING
dan berwenang dalam mem-
berikan bimbingan kepada tenaga keperawatan serta
peserta didik keperawatan
di Instalasi Gawat Darurat
2 Pendidikan D III keperawatan ditambah pengalaman kerja
minimal 5 tahun
3 Memiliki sertifikat sebagai
pembimbing
4 Memiliki sertifikat sebagai perawat Rawat Darurat
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
5 Mempunyai pengalaman kerja DI RUANG Rawat darurat

minimal 5 tahun
6 Memiliki kemampuan mendidik dan membimbing
III. TANGGUNG : Bertanggung jawab secara langsung kepada kepala
JAWAB ruangan

IV. TUGAS - TUGAS : 1 Melaksakan bimbingan dan pengawasan tenaga
keperawatan dan peserta didik
sesuai dengan perkembangan IPTEK Keperawatan
2 Berperan serta dalam kegiatan penelitian bidang
kesehatan / keperawatan
3 bersama Kepala Ruang Gawat Darurat menyusun program
pendidikan mengenai
asuhan keperawatan di Instalasi Gawat Darurat
4 Menciptakan kerja sama serta koordinasi yang harmonis
antara sesama perawat
dan tim kesehatan lain
5 Melakukan evaluasi hasil
bimbingan
6 Mengikuti pertemuan hasil bimbingan ilmiah baik di
bidang kesehatan maupun
keperawatan
7 Mentaati peraturan dan kebijakan yang telah
ditetapkan
E. PERAWAT PELAKSANA
I. PENGERTIAN : Seorang tenaga keperawatan yang bertanggung
jawab dan diberi wewenang
memberikan pelayanan keperawatan di Instalasi
Gawat Darurat

2 Berijazah formal keperawatan dari semua tingkat
kependidikan yang disahkan
oleh pemerintah
3 Memiliki sertifikat pelatihan gawat darurat
4 Tanggap dan cekatan terhadap masalah yang dihadapi
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR

III. TANGGUNG : Secara operasional bertanggung jawab kepada ketua
JAWAB group atau Kepala Ruang
Instalasi Gawat Darurat
IV. TUGAS - TUGAS : 1 Melaksanakan serah terima setiap pergantian dinas
yang mencakup pasien dan
peralatan
2 Melakukan asuhan keperawatan pasien :
a. Mengkaji keadaan pasien
b. Membuat rencana keperawatan
c. Melakukan tindakan kepeerawatan
d. Melakukan evaluasi
e. Melakukan pencatatan dan dokumentasi
3 Menyiapkan , memelihara serta menyimpan
peralatan agar selalu siap pakai
4 Melakukan dinas rotasi sesuai jadwal yang sudah
dibuat oleh Kepala Ruang
Gawat Darurat
5 Memelihara lingkungan Instalasi Gawat Darurat
untuk kelancaran pelayanan
6 Melaksanakan program orientasi kepada pasien
tentang Instalasi Gawat Darurat
dan lingkungannya , peraturan , / tata tertib yang
berlaku , fasilitas yang ada dan
cara penggunaannya
7 Menciptakan hubungan kerja sama yang baik dengan
pasien dan keluarganya
maupun dengan anggota tim kesehatan lainnya
8 Membantu merujuk pasien kepada petugas
kesehatan lain yang lebih mampu
untuk menyelesaikan masalah kesehatan yang dapat
ditanggulangi
9 Mengikuti pertemuan berkala yang diadakan oleh
Dokter penanggung jawab unit
Gawat Darurat atau Perawat / penanggung jawab
Gawat Darurat
10 Menyiapkan pasien yang akan keluar meliputi :
1. Menyediakan formulir untuk penyelesaian
administrasi seperti :
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
a. Surat izin pulang

b. Surat keterangan sakit
c. Petunjuk diet
d. Resep obat untuk di rumah jika diperlukan
e. Surat rujukan atau pemeriksaan ulang

2. Memberi penyuluhan kesehatan kepada pasien
dan keluarganya sesuai
dengan keaadaan dan kebutuhan pasien ,
mengenai :
a. Diet
b. Pengobatan yang perlu dilanjutkan dengan
cara penggunaannya
c. Pentingnya pemeriksaan ulang di Rumah
Sakit , Puskesmas , institusi
pelayanan kesehatan lainnya
d. Menyiapkan pasien yang akan keluar
11 Mentaati peraturan dan kebijakan yang telah
ditetapkan Rumah Sakit
F. TRANSPORTIR
I. PENGERTIAN : Seorang tenaga transportir yang bertanggung jawab
memindahkan pasien
dari dan ke ( IGD dan Rawat Inap / Rawat Jalan )

II. PERSYARATAN : 1. Sehat jasmani dan Rohani
2. Pendidikan minimal SLTP

III. TANGGUNG : Betanggung jawab sepenuhnya kepada Kepala Ruang
JAWAB IGD

IV. TUGAS - TUGAS : 1. Melakukan serah terima pergantian dinas mencakup
peralatan dan bahan yang
mendukung pelayanan medis dan keperawatan
2. Mengoperkan alat transporatasi agar siap pakai
3. Menjemput pasien datang
4. Menjemput pasien di poli
5. Mengantar pasien dari OK ke Ruang Rawat Inap
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
6. Mengantar pasien untuk dilakukan periksaan

penunjang
7. Mengantar pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap
8. Membersihkan dan merawat alat transportasi

G. KETUA GRUP / KOORDINATOR CRITICAL CARE

dan berwenang untuk mengetuai
sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan
kepada sekelompok pasien di Instalasi Gawat Darurat
minimal 5 tahun
3 Memiliki sertifikat pelatihan Rawat Darurat
4 Mempunyai kemampuan dan mampu mengembangkan diri
sesuai dengan
perkembangan IPTEK

JAWAB Ruangan

IV. TUGAS - TUGAS : 1 Bersama kepala ruangan melakukan serah terima tugas
pada setiap pergantian
petugas
2 Mengkoordinir kegiatan pelayanan keperawatan di group
critical care
a. Pasang monitor dan pemeriksa head toe
b. RJP ( Airway ) > komando RJP
c. Melaksanakan kolaborasi Dokter
d. Mengatur On Call TRC
3 Melaksanakan asuhan keperawatan
4 Menganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut
5 membuat laporan
6 Mengawasi kinerja perawat anggota groupnya
7 Menjaga dan memelihara lingkungan kerja agar tetap
bersih dan rapi
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR

9 Mentaati peraturan da kebijakan yang telah ditetapkan
Rumah Sakkit
H. KETUA GRUP / KOORDINATOR TRIAGE

asuhan keperawatan
minimal 5 tahun
sesuai dengan
perkembangan IPTEK

JAWAB Ruangan

petugas
triage
a. Menerima pasien / registrasi
b. Memilah pasien
c. Anamnesa primary survey
d. Mengisi surat pernyataan
e. TTV pasien P- 3
f. RJP ( Terapi Gawat )
g. Menghubungi tim On Call TRC
5 membuat laporan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR

bersih dan rapi
Rumah Sakkit
I. KETUA GRUP / KOORDINATOR ON CALL

asuhan keperawatan
minimal 5 tahun
sesuai dengan
perkembangan IPTEK

JAWAB Ruangan

petugas
on call
a. Merujuk pasien ke Rumah Sakit rujukan
b. Membantu operasional tindakan sesuai dengan
pengaturan ketua group
5 membuat laporan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR

bersih dan rapi
Rumah Sakkit
J. KETUA GRUP / KOORDINATOR HIGH CARE

asuhan keperawatan
minimal 5 tahun
sesuai dengan
perkembangan IPTEK

JAWAB Ruangan

petugas
on call
a. Merujuk pasien ke Rumah Sakit rujukan
b. Membantu operasional tindakan sesuai dengan
pengaturan ketua group
5 membuat laporan
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
bersih dan rapi

Rumah Sakkit
K. PEMBANTU PERAWAT
I. PENGERTIAN : Seorang petugas pembantu perawat yang bertanggung
jawab agar alat siap pakai

2. Pendidikan minimal SLTA
3. Mendapatkan pelatihan pembantu perawat
4. Tanggap dan cekatan menghadapi masalah

III. TANGGUNG : Bertanggung jawab sepenuhnya kepada kepala
JAWAB ruang IGD

IV. TUGAS - TUGAS : 1. Menyiapkan alat dan menjaga kebersihan agar alat
siap pakai
2. Mempersiapkan alat habis
pakai
3. Membantu kelancaran untuk transportasi pasien ke
masing - masing ruangan
4. Mencucikan bahan linen dan menyiapkan alat linen
5. Menyiapkan kebutuhan
pembidaian
L. ADMINISTRASI
I. PENGERTIAN : Seorang petugas administrasi yang bertangung jawab
terhadap pelayanan administrasi
ruang Instalasi Gawat Darurat

2. berijazah formal minimal SLTA
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
3. Memiliki sertifikat komputer

4. Tanggap dan cekatan dalam menangani administrasi

III. TANGGUNG : Bertanggung jawab sepenuhnya kepada kepala ruang
JAWAB IGD

IV. TUGAS - TUGAS : 1. Mengkoordinasikan kegiatan pencatatan dan
pelaporan masing - masing kegiatan
2. Mengkoordinasikan pendapatan Ruang Instalasi Gawat
Darurat
3. Menyusun dan meminta bahan habis pakai , peralatan
kantor dan obat habis pakai
pelayanan Instalasi Gawat
Darurat
4. Mengagendakan acara rapat dan membuat notulen
rapat
5. Menyusun dan melengkapi formulir rekam medik
6. Mengurusi SPJ Ambulance
13. SURAT PENUNJUKKAN MR DAN TIM ISO 9001

(TERLAMPIR)
__________________________________________________________________________________
MANUAL MUTU
No.
: 00
Revisi
: 1 Mei 2010
BLITAR
__________________________________________________________________________________

Manual Mutu Rumah Sakit Wlingi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Rumah Sakit Wlingi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

No. Dok. : RSUD-W/MM.01 Disiapkan Disahkan

Hal. : Hal 1 dari 64 MR Direktur RSUD

1.1. LATAR BELAKANG

1.2 GAMBAR SIKLUS PENERAPAN

1.3. PROFIL & SEJARAH ORGANISASI

Pada awal kemerdekaan, RSUD “ NGUDI WALUYO” Wlingi sudah operasional

Unit Swadana berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor : 445.35 –

A. VISI , MISI, MOTTO DAN NILAI

2. Misi RSUD “Ngudi Waluyo” Wlingi :

Kejujuran, keterbukaan, kerendahan hati, keramahan, kesediaan

No Kecamatan Jumlah Luas Kepadatan

1.3.2 PROFIL IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR

A. VISI, MISI, TUJUAN DAN SASARAN

1. VISI DAN MISI RSUD NGUDI WALUYO WLINGI

2. VISI DAN MISI IGD RSU NGUDI WALUYO WLINGI

Mengusulkan tersedianya sarana / fasilitas yang sesuai dengan Standart

B. FALSAFAH DAN TUJUAN PELAYANAN IGD

2. TUJUAN PELAYANAN KEGAWATDARURATAN

2.1 Mengembangkan standart pelayanan kegawatdaruratan yang

2.2 Meningkatkan citra kegawatdaruratan secara terus menerus

2.3 Meningkatkan hubungan yang kondusif antar tim kesehatan

2.4 Memberi kesempatan kepada semua tim kegawatdaruratan untuk

2.6 Mengevaluasi pelayanan kegawatdaruratan secara terus menerus

2.2 RUANG LINGKUP SERTIFIKASI

2.3. PENGECUALIAN PENERAPAN ISO 9001 : 2008

3.1 ISTILAH DAN DEFINISI

PELANGGAN : Masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan

atau kompetensi untuk memasok barang dan jasa

AUDIT INTERNAL : Suatu kegiatan untuk memastikan keefektifan

AUDITOR : Personil yang memiliki kompetensi sesuai dengan

CLOSING : Rapat penutupan yang dipimpin oleh Lead Auditor dan

WM : WAKIL MANAJEMEN adalah Wakil yang ditunjuk secara

TINJAUAN : Suatu kegiatan berupa rapat yang dilakukan secara

REKAMAN MUTU : Merupakan catatan yang dibuat sebagai bukti rekaman

DOKUMEN MUTU : Merupakan dokumen – dokumen yang terdiri dari

DOKUMEN : Kumpulan dari Peraturan – peraturan Pemerintah,

TINDAKAN : Suatu Tindakan yang dilakukan untuk menghilangkan

4. SISTEM MANAJEMEN MUTU

Hal tersebut diatas digambarkan dalam MANUAL MUTU,

4.2. PERSYARATAN DOKUMENTASI

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah

4.2.2. MANUAL MUTU

4.2.3. PENGENDALIAN DOKUMEN MUTU

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan,

RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan

e. Dokumen tetap dapat dibaca dan mudah diidentifikasi

relevan atau perubahan dari dokumen yang lama, maka

4.2.4. PENGENDALIAN REKAMAN MUTU

Organisasi telah menetapkan PROSEDUR PENGENDALIAN REKAMAN

5. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

5.2. FOKUS KEPADA PELANGGAN

persyaratan – persyaratan tersebut diatas sebagai dasar untuk fokus kepada

5.3. KEBIJAKAN MUTU

 Kebijakan mutu ditinjau secara periodik setiap 1 tahun sekali untuk

e. Memberikan pelayanan yang cepat sesuai dengan standard waktu pelayanan

bagian masing-masing. Dokumen sasaran mutu tertuang pada manual mutu

5.4.2. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

5.5. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG & KOMUNIKASI

terhadap mutu pelayanan RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN

5.5.2. MANAGEMENT REPRESENTATIVE (MR) / WAKIL MANAJEMEN (WM)

5.5.3. KOMUNIKASI INTERNAL

IGD RSUD NGUDI WALUYO WLINGI KABUPATEN BLITAR telah menetapkan

a) Koordinator/Penanggung penanggung jawab kegiatan/proses