NILAI LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK SMA

Tahun Pelajaran 20 …… / 20 …… Tahun Pelajaran

Kelas ………………… Kelas
Semester 1 Semester 2 Semester 1
Nomor Urut

Komponen

Pengetahuan

Pengetahuan

Pengetahuan
PRAKTIK

PRAKTIK

PRAKTIK
Sikap
Sikap

Sikap
KKM

KKM

KKM
A Program Umum Kelas X, XI, XII
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
PROGRAM PENJURUSAN
Kelas X
IPA IPS BAHASA
Sastra
6. Fisika Fisika Sejarah
Indonesia
7. Biologi Kimia Geografi Antropologi
B. Asing *)
8. Kimia Biologi Ekonomi
……………
9. Sejarah Sejarah Sosiologi Sejarah
10. Geografi
11. Ekonomi
12. Sosiologi
13. Seni Budaya
14. Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan
15. Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan / Bahasa Asing
16.
………………………………………………….
B MUATAN LOKAL
1.
2.
3.
PENGEMBANGAN DIRI KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN

A. Kegiatan
Ekstrakurikuler

B. Keikutsertaan
dalam Organisasi
/ Kegiatan di
Sekolah

1. Kedisiplinan
2. Kebersihan
3. Kesehatan
4. Tanggung Jawab
Akhlak Mulia 5. Sopan Santun
& Kepribadian 6. Percaya Diri
7. Kompetitif
8. Hubungan Sosial
9. Kejujuran
10. Pelaksanaan Ibadah Ritual
1. Karena Sakit ………………… hari ………………… hari ………………… hari
Ketidakhadiran
2. Dengan Izin ………………… hari ………………… hari ………………… hari
3. Tanpa Keterangan ………………… hari ………………… hari ………………… hari
Berdasarkan hasil yang dicapai pada Naik/Tidak Naik*) Tanggal : ………………... Naik/Tidak Naik*) Tgl
Semester 1 dan 2, maka siswa ini ditetapkan : Lulus/Tidak Lulus*) Tanggal : ………………… Lulus/Tidak Lulus*) Tgl
3
20 …… / 20 …… Tahun Pelajaran 20 …… / 20 …… Tahun Pelajaran 20 …… / 20 …… Nilai

Nilai Ujian Nasional

………………… Kelas ………………… Kelas ………………… Surat Tanda
Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Lulus SMA
Pengetahuan

Pengetahuan

Pengetahuan

Pengetahuan

Pengetahuan
PRAKTIK

PRAKTIK

PRAKTIK

PRAKTIK

PRAKTIK
Sikap

Sikap

Sikap

Sikap

Sikap
KKM

KKM

KKM

KKM

KKM

Keterangan Keterangan Keterangan Keterangan Keterangan

………………. hari ………………. hari ………………. hari ………………. hari ………………. hari
………………. hari ………………. hari ………………. hari ………………. hari ………………. hari
………………. hari ………………. hari ………………. hari ………………. hari ………………. hari
……………………. Naik/Tidak Naik*) Tgl : ………………. Naik/Tidak Naik*) Tgl : ……………….
……………………. Lulus/Tidak Lulus*) Tgl : ………………. Lulus/Tidak Lulus*) Tgl : ……………….
 4
NILAI LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK SMA
Nomor Urut

Tahun Pelajaran 20 …… / 20 ……
Komponen Kelas …………………

Ketercapaian Kopetensi Peserta Didik

A Program Umum Kelas X, XI, XII Semester 1 Semester 2
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Bahasa Inggris
5. Matematika
PROGRAM PENJURUSAN
Kelas X
IPA IPS BAHASA
Sastra
6. Fisika Fisika Sejarah
Indonesia
7. Biologi Kimia Geografi Antropologi
B. Asing *)
8. Kimia Biologi Ekonomi
……………
9. Sejarah Sejarah Sosiologi Sejarah
10. Geografi
11. Ekonomi
12. Sosiologi
13. Seni Budaya
14. Pend. Jasmani, Olahraga & Kesehatan
15. Teknologi Informasi dan Komunikasi
Keterampilan / Bahasa Asing
16.
………………………………………………….
B MUATAN LOKAL
1.
2.
3.
Catatan Prestasi Yang Telah Dicapai
Tuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh
No. Kegiatan Yang Diikuti
Semester 1 Semester 2
1. Ekstrakurikuler 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2. Keikutsertaan dalam Organisasi / 1.
Kegiatan di Sekolah 2.
3.
4.
5.
6.
7.
3. Catatan Khusus Lainnya 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
 5
Jurusan : ……………………
Tahun Pelajaran 20 …… / 20 …… Tahun Pelajaran 20 …… / 20 ……
Kelas ………………… Kelas …………………

Ketercapaian Kopetensi Peserta Didik Ketercapaian Kopetensi Peserta Didik

Semester 1 Semester 1 Semester 1 Semester 2

(Dibuat untuk melengkapi penilaian Pengembangan Diri)

Tuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh Tuliskan Bukti Sertifikat/Piagam/Trophy Yang Diperoleh
Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2

6
F. KETERANGAN TENTANG WALI
23. Data Wali Laki-laki Perempuan
Nama …………………………… ……………………………
Tempat & tanggal lahir …………………………… ……………………………
Kewarganegaraan …………………………… ……………………………
Pendidikan tertinggi …………………………… ……………………………
Pekerjaan …………………………… ……………………………
Penghasilan/bulan/tahun …………………………… ……………………………
Alamat …………………………… ……………………………
Hubungan dengan peserta didik …………………………… ……………………………

G. KETERANGAN INTELEGENSI, KEPRIBADIAN DAN PRESTASI SISWA

24. Intelegensi (IQ) : ……………… berdasarkan tes pada tanggal …………………………………………
25. Kepribadian No. Aspek yang dinilai Baik Cukup Kurang
1. Disiplin/ketertiban ......................... ......................... .........................
2. Prakarsa/kreativitas ......................... ......................... .........................
3. Tanggung jawab ......................... ......................... .........................
4. Penyusunan diri ......................... ......................... .........................
5. Kemantapan emosi ......................... ......................... .........................
6. Kerjasama ......................... ......................... .........................

26. Prestasi yang pernah di capai dalam bidang :

a. Kesenian : ……………………………………………………………………………
b. Olahraga : ……………………………………………………………………………
c. Kemasyarakatan/Organisasi : ……………………………………………………………………………
d. Pramuka : ……………………………………………………………………………
e. Karya Tulis : ……………………………………………………………………………
f. ……………………………… : ……………………………………………………………………………
27. Penerimaan bea siswa : Tahun : ……………………… dari : ………………………………………
: Tahun : ……………………… dari : ………………………………………
: Tahun : ……………………… dari : ………………………………………
H. KETERANGAN KEHADIRAN
28. Jumlah hari kehadiran tiap semester :
Hadir Tidak hadir karena Jumlah hari
Kelas / semester Belajar efektif
Jumlah % Sakit Izin Alpa Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kelas : ……… semester 1
semester 2
Kelas : ……… semester 1
semester 2
Kelas : ……… semester 1
semester 2
Kelas : ……… semester 1
semester 2

I. MENINGGALKAN SEKOLAH
29. Tamat Belajar : ………………………………………………………………………………….
Melanjutkan sekolah ke : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
30. Pindah sekolah ke : ………………………………………………………………………………….
Tanggal pindah : ………………………………………………………………………………….
Alamat sekolah : ………………………………………………………………………………….
31. Putus sekolah : ………………………………………………………………………………….
J. LAIN-LAIN
32. Catatan penting selama siswa belajar di sekolah ini
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………...
2