Formulir Lamaran

Application Form (Photo size 3 x 4)

Posisi yang dilamar

Position Applied

I. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

1. Nama Lengkap P/W*

Full Name M/F*
2. Tempat/Tanggal Lahir
Place/Date of Birth
3. No KTP
ID Card Number
4. SIM
A. No. B. No. C. No.
Driving Licenses
5. NPWP
6. Alamat Email
Email Address
7. Agama
Religion
8. Suku Bangsa
Ethnicity
9. Status Pernikahan
Martital Status
10. Hobi
Hobby
11. Cita-Cita
Goals
10. Alamat Tempat Tinggal Saat ini (Current Address) Alamat Asal (Home Address)

Telepon Rumah: Telpon Selular: Telepon Rumah: Telpon Selular:

Home Number Mobile Phone Home Number Mobile Phone
Status: Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Kontrak, Sewa * Status: Milik Sendiri / Milik Orang Tua / Kontrak, Sewa *
Own / Parents / Contract, Board * Own / Parents / Contract, Board *
*) Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya!
Choose the item by delete the other!

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

FAMILY BACKGROUND

Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan

Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Pasangan
Spouse
Anak 1
Children 2
3

1
2. Susunan Keluarga, Termasuk Anda (Family Tree, Including You)
Hubungan Nama Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan
Relation Name Birthday Latest Education Current Job
Ayah
Father
Ibu
Mother
Saudara 1
Brother/Sister 2
3
4
5

III. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN DAN KEMAMPUAN BERBAHASA

EDUCATIONAL BACKGROUND AND LANGUANGE COMPETENSCIES

1. Pendidikan Formal
Formal Education
Tingkat Sekolah/Perguruan Tinggi Jurusan Dari Sampai IPK
Level School/University Major Bulan/Tahun Bulan/Tahun GPA
From Until
Month/Year Month/Year
SLTA
High School
Diploma
Diploma
S1
Bachelor
S2
Master

2. Mohon berikan tanda checklist (√) sesuai dengan kemampuan berbahasa

anda Please give checklist (√) based on your language competencies
Bahasa asing yang dikuasai Lisan Tulisan
Foreign Language Competencies Spoken Writting
Bahasa Inggris □ Active □ Passive □ Active □ Passive
English
Bahasa ………… □ Active □ Passive □ Active □ Passive
Language …………….

IV. LATAR BELAKANG ORGANISASI

ORGANIZATIONAL BACKGROUND

1. Ativitas Sosial
Social Activity
Nama Organisasi Bidang Periode Kepesertaan Keterangan
Name of Organization Field of Organization Attendance Period Notes

2
V. PENGALAMAN KERJA
WORKING EXPERIENCE

1. Mohon isi dimulai dari pekerjaan terakhir!

Please fill it descending, from your current/latest employment!

Nama Perusahaan Bergerak di Jabatan Dari (Bln/Thn) – Sampai Gaji Alasan Berhenti
Company Name Bidang Position (Bln/Thn) Salary Reason to Leave
Company Field From (mm/yy) – Until (mm-yy)

VI. RIWAYAT KESEHATAN

MEDICAL HISTORY

1. Keterangan sesuai dengan riwayat kesehatan anda!

Based on your Medical history!

No Penyakit Pernag dirawat pada (tgl/bln/thn) Keterangan

Diseases Has been hospitalized at (dd/mm/yy) Notes

VII. REFERENSI
REFERENCES

1. Silahkan tulis nama kerabat untuk referensi anda!

Please give names of colleagues for your references!

Nama Jabatan Hubungan No Telepon Perusahaan

Name Position Relation Phone Number Company

2. Silahkan tulis nama orang yang dapat dihubungi segera dalam keadaan mendesak/darurat!
Please give names we can contact in an emergency situation!

Nama Jabatan Hubungan No Telepon Perusahaan

Name Position Relation Phone Number Company

3
VIII. LAIN-LAIN
OTHERS

1. Silahkan berikan tanda checklist (√) dan keterangan sesuai dengan kesediaan Anda!
Please give checklist (√) and notes, based on your availability!

√ Kesediaan Anda perihal Keterangan

Your Availability on: Notes

Ditempatkan di kota lain

□ To Relocated in other city
□ Melakukan perjalanan dinas
To do business trip
Apakah sudah menjadi anggota? Jika sudah, terdaftar di cabang/ranting daerah mana? Sebutkan!
Are you already a member? If so, which branch/region was it registered in? Please State!

- IBI Cabang :
- PAFI Cabang :
- PPNI Cabang :
- PATELKI Cabang :
- PERSAGI Cabang :

Masa berlaku Surat Tanda Registrasi (STR)

Validity period of registration certificate
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di PT.
Kehamilan Sehat Sejahtera? Sebutkan!
Do you have any relatives working in PT. Kehamilan Sehat Sejahtera? Please
State!
Apakah Anda pernah melamar ke PT. Kehamilan Sehat Sejahtera sebelumnya?
Jika ya, kapan dan untuk posisi apa?
Have you applied for any employment in PT. Kehamilan Sehat Sejahtera before?
If yes, when and what position?
Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Kepolisian berkaitan dengan isu
pelanggaran kriminal, persidangan atau pelanggaran perdata?
Have you ever officially engaged with Police Department in relation to criminal
issue, court of justice or civil cases?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan perusahaan lain?
Are you holding directorship or any other appointment in another company?
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
If you are accepted, when you can start working?
Ekspektasi Salary
Rp. /bln
Salary Expectations

Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa
ketidakjujuran mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak
perusahaan.
I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts
will be sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company’s service if I have
been employed.
,

Signature and name

( )