LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GANGGUAN CKS (cedera kepala sedang)

Anggota Kelompok :
Meila putri (202101047)
Anisa dian marlia (202101058)
Sania safiratun (202101062)
Indah puspita (202101080)
Andre dwi (202101083)

PROGAM STUDEI S1 KEPERAWATAN

STIKES BINA SEHAT PPNI KABUPATEN MOJOKERTO

2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
1. DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak,
dan otak, dan cedera kepala paling dan penyakit neurologik yang serius diantara
penyakit neurologik, dan merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan
jalan raya . ( brunner & suddarth, 2002)
Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan GCS (Galsgow Coma
Scale) antara 9 sampai 13 ( mansjoer,Arif.2000).
Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan skala koma glssgow
(SKG) antara 9-12 dengan kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 30 menit
tetapi kurang dari 24 jam serta dapat mengalami fraktur tengkorak ( Hundak dan
Gallo, 1997)

2. ETIOLOGI
Penyebab dari cedera kepala sedang antara lain :
a. Kecelakaan sepeda motor atau lalu lintas
b. Jatuh, benturan dengan benda keras
c. Karena pukulan dengan benda tajam, tumpul dan perkelahian
d. Cedera karena olah raga
Berbagai macam penyebab dari cedera kepala diantaranya karena adanya
percepatan mendadak yang memungkinkan terjadinya benturan atau karena
perlambatan mendadak yang terjadi jika kepala membentur objek yang tidak
bergerak. Kerusakan otak bisa terjadi pada titik benturan pada sisi yang
berlawanan
3. PATOFISOLOGI
Sebagian besar cedera otak tidak disebabkan oleh cedra langsung terhadap
jaringan otak, tetapi terjadi sebagi akibat kekuatan luar yang membentur sisi
luar tengkorak kepala atau dari gerakan otak itu sendiri dalam rongga
tengkorak. Pada cedera deselerasi, kepala biasanya membentur suatu suatu
objek seperti kaca depan mobil, sehingga terjadi deselerasi tengkorak yang
berlangsung tiba-tiba. Otak tetap bergerak kearah depan, membentur bagian
dalam tengkorak tepat di bawah titik bentur kemudian berbalik arah
membentur sisi yang berlawanan dengan titik bentur awal. Oleh sebab itu,
cedera dapat terjadi pada daerah benturan ( coup) atau pada sisi sebaliknya
( contra coup).
Menurut tarwoto dkk, adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan
struktur, misalnya kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim
otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema, dan gangguan biokimia
otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat digolongan menjadi 2 proses yaitu cedera
kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan
suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala
terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Pada cedera kepala
terbentur dan memberi dampak cedera jaringan otak. Pada cedera kepala
sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat hipoksemia ,
iskemia dan perdarahan. Perdarahan serebral menimbulkan hematoma,
misalnya pada epidural hematoma yaitu berkumpulnya antara periosteum
tengkorak dengan durameter, subdural hematoma akibat berkumpulnya darah
pada ruang anata durameter dengan sub arakhnoid dan intra serebral
hematom adalah berkumpulnya darah di dalam jaringan serebral. Kematian
pada cedera kepala disebabkan karena hipotensi karena gangguan
autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan
serebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak.
4. TANDA DAN GEJALA
Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal tergantung pada jumblah dan
distribusi cedera otak. Nyeri yang meetap atau setempat, jumlah dan
distribusi cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya
menunjukkan adanya fraktur.
a. Fraktru kubah kranial
menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan atas alasan ini diagnosis yang
akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar-x
b. Fraktur dasar tengkorak
Cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga
di tulang temporal, dimana dapat menimbulkan tanda seperti :
1) Hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah
konjungtiva
2) Ekimosis atau memar, mungkin terlihat diatas mastoid ( battle sign)
c. Laserasi atau kontusia otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah
d. Penurunan kesadaran
e. Sakit kepala
f. Mual, muntah
g. Pingsan
5. PATHWAY
6. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien karena perluasan hematoma intracranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak.
a. Edema serebral dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena
ketidalmampuan tengkorak utuh untuk membesar meskipun peningkatan
volume oleh pembengkakan otak diakibatkan dari trauma.
b. Herniasi otak adalah perubahan posisi ke bawah atau lateral otak melalui atu
terhadap struktur kaku yang terjadi menimbulkn iskemia, infark, kerusakan
otak ireversibel , dan kematian
c. Defisit neurologik dan psikologik
d. Infeksi siskematik (pneumonia, infeksi saluran kemih, septicemia )
e. Infeksi bedah neuron (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
f. Osifikasi heterotopik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang penunjang berat
badan )

7. PENATALAKSANAAN
a. Air dan breathing
1) Perhatian adanya apnoe
2) Untuk cedera kepala sedang dan berat lakukan intubasi endotracheal.
Penderita mendapat ventilasi dengan oksugen 100% sampai di peroleh
AGD dan dapat dilakukan penyesuaian terhadap FiO2
3) Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mnegoreksi asidosis
dan menurunkan secara TIK pada penderita dengan pupil yang
berdiltasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmHg.
b. Circulation

Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perubahan

pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang
cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan
yang harus dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemerian
cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi
 dicari.
c. Disability ( pemeriksaaan neurologik )

Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya

kebenaranya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon
terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan
darahnya normal
Kasus
Penelitian dilaklukan di RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang. pada tanggal 28 Mei
2019. pasien yang dirawat berinisial Tn. Y.B berusia 41 tahun, jenis kelamin laki-laki,
agama katolik, pekerjaan petani, alamat Malaka, (weoe), Nomor register 513652, dengan
Diagnose Medik Cedera Kepala Sedang (CKS), sumber informasi dari keluarga dan
catatan perawatan.
Hasil pengkajian pada tanggal 28 Mei 2019 jam 07.30 keluarga mengatakan bahwa pasien
mengalami kecelakaan lalu lintas sehingga terjadi penurunan kesadaran dikarenakan terjadi
benturan di kepala kemudian di rawat di RSU Betun dan mendapatkan pengobatan selama
satu hari kemudian dirujuk ke RSUD Prof.Dr.W.Z.Johanes Kupang dikarenakan pasien
mengeluh nyeri pada kepala dan sulit melihat dikarenakan bengkak pada kedua mata.
sebelum sakit: keluarga mengatakan pasien tidak mengalami sakit apapun. Riwayat
penyakit sekarang: keluarga mengatakan, pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sulit
melihat dikarenakan bengkak pada ke-dua mata. Karakteristik nyeri seperti di tusuk-tusuk
dengan skala nyeri 6, intensitas hilang timbul. Pengkajian primer: airway (jalan napas);
tidak ada sumbatan jalan napas, breathing (pernapaan); pasien tidak sesak napas, tidak
menggunakan otot tambahan, frekuensi pernapasan 22x/menit, irama 31 teratur, bunyi
napas vesikuler, Circulation; nadi 102x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan
darah 110/70 mmHg, Suhu 36,7 C, ekstremitas hangat, warna kulit nomal, nyeri positif
pada kepala, edema positif pada kedua mata. Disability: GCS:12, pupil isokor, Pengkajian
sekunder: musculoskeletal: kekuatan otot ekstremitas atas bagian dekstra bernilai 4 dan
ekstremitas bagian bawah dekstra 4, ekstremitas bagian atas dan bawah sinistra 5,
kebutuhan nutrisi: pasien mengatakan makan 3x sehari, pola eliminasi BAK: 4-5 kali
sehari, warna kuning. BAB: pasien mengatakan BAB konsistensi lunak 1 x sehari. Hasil
pemeriksaan: CT. Scan menunjukan adanya hematom di daerah benturan. Tindakan segera:
memasang infus, memberikan terapi obat keteroac dosis 300mg dengan rute pemberian iv
pada (pagi,siang,malam) dan merawat luka.
Format Pengkajian

Rumah Sakit : RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes Kupang

Ruang : 513652

I. BIODATA
Nama : Tn.Y.B
Usia : 41 th
Status perkawinan : sudah menikah
Jenis kelamin : laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : petani
Agama : katolik
Alamat : malaka (weoe)
Hubungan dg klien : istri
MRS tanggal : 28 mei 2019
Dx masuk : Cedera Kepala Sedang (CKS)
Tanggal pengkajian : 28 mei 2019
Oleh :

II.POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi kesehatan / penanganan kesehatan
a. Keluhan Utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri pada area kepala, dan
bengkak di area kedua mata.
b. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Keluarga Pasien mengatakan pasien mengeluh nyeri di area kepala dan sulit
melihat dikarenakan bengkak pada ke dua mata
c. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit
keluarga

2. Pola Nutrisi/ Metabolisme

a. Intake nutrisi : 3x sehari
b. Intake cairan :-
c. Instruksi diet sebelumnya : -
 d. Nafsu makan : (√) Normal () Meningkat () Menurun
e. Keluhan lain : () Mual () Mutah () Stomatis () Penurunan sensasi
kecap () Kesulitan menelan

f. Alergi makanan : ( ) Ya (√ ) Tidak

g. Lain-lain :-

Pola Eliminasi.
Eliminasi Alvi
a. Pola BAB : Frekuensi 1x sehari Karakteristik : lunak
b. Masalah BAB ( ) Konstipasi ( ) Diare
( ) Obstipasi ( ) Inkontinensia alvi
( ) Ostomi. Jenis
c. Alat Bantu ( ) Obat
d. Lain – lain : -

Eliminasi Uri
a. Pola BAK : Frekuensi 400 cc (4xsehari) Karakteristik: kuning kental
b. Masalah BAK ( ) Disuria ( ) Inkontinensia uri( ) Nokturia
( ) Oliguri ( ) Hematuri ( ) Poliuri ( ) Retensi uri
c. Alat Bantu ( ) Katerisasi inwelling
( ) Katerisasi intermitten
d. Lain – lain : -
3. Pola Aktivitas – Latihan
a. Mobilitas/Aktivitas
Kemampuan perawatan diri
Jenis kemampuan 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Berpakaian √
Mandi √
Toileting √
Mobilisasi di tempat √
tidur
Berjalan √
0: Mandiri
1: Dengan bantuan orang lain 2:
Menggunakan alat bantu
3: Bantuan peralatan dan orang lain 4:
Tidak mampu
Alat Bantu ( ) Walker ( ) Kruk ( ) Kursi roda
Keluhan saat aktivitas: -
Lain-lain: -
b. Respirasi
Masalah dengan pernafasan (√ ) Tidak ada
( ) Sesak nafas
( ) Batuk produktif
 Lain – lain : -
c. Sirkulasi
Masalah dengan pernafasan (√) Tidak ada
() Jantung berdebar
( ) Pucat
( ) Kelelahan
Lain – lain : -

4. Pola Kognitif Perseptual

a. Kemampuan panca indra
Penglihatan ( ) Normal ( √ ) Tidak, dikarenakan bengkak di ke 2
mata
Pendengaran ( √) Normal ( ) Tidak
Penciuman ( √) Normal ( ) Tidak
b. Kemampuan bicara ( √) Normal ( ) Gagap ( ) Afasia
c. Kemampuan memahami ( ) Baik (√) Cukup ( ) Kurang
d. Nyeri ( ) Tidak Ada (√) Akut ( ) Kronik
Paliatif/ provokatif: pasien mengatakan nyeri dikarenakan bengkak diarea ke
2 mata
Qualitatif : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
Regio : Nyeri di area kepala
Savety : Skala nyeri 6
Time : Nyeri hilang timbul
Penatalaksanaan nyeri sebelumnya (jika ada)
:-
e. Perubahan memori (√) Normal ( ) Tidak
f. Orientasi tempat, waktu, orang (√) Normal ( ) Disorientasi
g. Lain-lain
:-

5. Pola Presepsi – Diri / Konsep Diri

a. Persepsi terhadap diri sendiri (√) Positif ( ) Negatif
b. Kepuasan terhadap citra tubuh (√ ) Ya ( ) Tidak
c. Apakah suka berdandan ( ) Ya (√) Tidak
d. Lain-lain : -

6. Pola Peran – Hubungan.

a. Perubahan peran ( ) Ya (√ ) Tidak
b. Status pekerjaan (√) Bekerja ( ) Tidak bekerja
( ) Ketidakmampuan jangka pendek ( )
Ketidakmampuan jangka panjang
c. Sistem pendukung ( ) Tidak ada (√ ) Ada : istri
d. Lain-lain :-

7. Pola Seksualitas – Reproduksi.

 a. Dampak sakit terhadap seksualitas (√) Tidak ada ( ) Ya
b. Usia menarche :-
c. Menstruasi terakhir : (√)Tidak Ada () Ya,
d. Masalah dalam menstruasi: (√ ) Tidak ada ( ) Ya,
e. Hamil : (√ ) Tidak ada ( ) Ya - Bulan
f. Penggunaan kontrasepsi : (√ ) Tidak ada ( ) Ya,
g. Lain-lain :-

8. Pola Koping – Toleransi Stres

a. Penggunaan sistem pendukung ( )
Tidak ada (√) Ada, istri
b. Stressor sebelum sakit
:-
Metode koping yang biasa digunakan
:-
Faktor-faktor yang mempengaruhi koping
:-
c. Efek penyakit terhadap tingkat stress
(√) Tidak ( ) Ya - bulan
d. Penggunaan alkohol & obat lain untuk mengatasi stres

(√) Tidak ( ) Ya
e. Keadaan emosi sehari-hari
(√)Santai ( ) Tegang
f. Lain-lain
:-

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran, GCS : 12
Tanda vital : TD : 110/70 mmHg Nadi : 102x/m
Suhu : 36,7c RR : 22x/m

Secara khusus (Chepalo – Caudal)

1. Kepala
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Kotor
Warna rambut : (√) Hitam ( ) Putih ( )
Lainnya Rambut rontok : ( ) Ya (√ ) Tidak
Jejas : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Hematom : (√ ) Ada ( ) Tidak ada
Lain-lain : Bengkak di kedua mata

2. Mata
Simetris : ( ) Ya (√) Tidak
Konjungtiva : (√) Merah muda ( ) Anemis ( ) Hiperemi
 Pupil: (√) Isokhor ( ) Anisokhor
Palpebra : (√) Edema ( ) Tidak
TIO : ( ) Normal ( ) Meningkat
Lain-lain : bengkak di ke dua mata
3. Hidung : (√ ) Simetris ( ) Sianosis ( ) Epistaksis
Lain-lain :-

4. Telinga
Simetris : (√ ) Ya ( ) Tidak
Kebersihan : (√) Bersih ( ) Kotor
Gangguan pendengaran: ( ) Ya (√) Tidak
Lain-lain :-

5. Mulut
Mukosa bibir : (√ ) Lembab ( ) Kering ( ) Pecah-pecah ( )
Simetris ( ) Sianosis ( ) Stomatitis
Lidah : ( ) Kotor (√) Bersih
Lain-lain :-
Leher : (√) Normal
( ) Peningkatan tekanan vena jugularis ( )
Pembesaran kelenjar limfe
( ) Pembesaran tiroid
Lain-lain :-

6. Paru
Inspeksi
Bentuk thorak : (√) Simetris ( ) Barrel cest
( ) Pigeon cest ( )
Funnel cest
Bentuk punggung : (√) Simetris ( ) Lordosis ( ) Skoliosis
Penggunaan otot bantu nafas: () Ada,……… (√) Tidak ada
Pola nafas : (√) Reguler ( ) Takipnea
( ) Bradipnea ( ) Apnea
Retraksi : ( ) Ada (√) Tidak ada
Palpasi
Ekspansi paru : Dekstra Sinistra

ͦ Upper ° Upper
Simetris Simetris
ͦ Midle ° Midle
Simetris Simetris

° Lower ° Lower
Simetris Simetris

Vokal fremitus : Dekstra Sinistra

 ͦ Upper ° Upper

Normal Normal
ͦ Midle ° Midle

Normal Normal

° Lower ° Lower
Normal Normal

Perkusi : (√) Sonor () Hipersonor () Pekak

() Redup

Auskultasi : Dekstra Sinistra

ͦ Upper ° Upper

Vesikuler Vesikuler

ͦ Midle ͦ Midle

Vesikuler Vesikuler

° Lower ° Lower

Vesikuler Vesikuler
Lain-lain : -

7. Jantung
Inspeksi : () Ictus cordis () Terlihat (√) Tidak terlihat
Palpasi : () Thril () Teraba (√) Tidak teraba
Perkusi : (√) Sonor () Redup () Pekak
Auskultasi : (√) Normal () S1 S2 Tunggal () Gallop () Murmur
Lain-lain :-
8. Abdomen
Inspeksi : (√ ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Strie
( ) Spider navi
Auskultasi : Peristaltik usus 28x/mnt
Palpasi : (√) Normal ( ) Nyeri tekan
( ) Hepatomegali ( ) Splenomegali
( ) Pembesaran ginjal ( ) Skibala
Perkusi : (√) Normal () Timpani () Hieprtimpani () Redup
() Nyeri ketuk pada ginjal () Shifting dulnes () Pekak
Lain-lain :-
10. Ekstermitas : Dekstra Sinistra
Skala 4 ( dapat meleawan Skala 5 ( Bebas gerak )
 hambatan yang ringan )
Lain-lain :-

11. Syaraf
Reflek fisiologis : (√) Normal () Bisep ()
Trisep () pronator () patella () brankhioradialis ()

Achilles reflek patologi : (√) Normal () Babinski

() Gordon () Chaddok () Schaefer () Opheneim
Lain-lain :-

12. Integumen
Akral : () Dingin (√) Hangat
Turgor : (√ ) Normal ( ) Meningkat () Turun
CRT :-
Luka : (√ ) Ya, Luka Bentur di Area Kepala ( ) Tidak
Lain-lain :-

IV. Data Penunjang

Pengkajian primer: airway (jalan napas); tidak ada sumbatan jalan
napas, breathing (pernapaan); pasien tidak sesak napas, tidak menggunakan
otot tambahan, frekuensi pernapasan 22x/menit, irama 31 teratur, bunyi napas
vesikuler, Circulation; nadi 102x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat,
tekanan darah 110/70 mmHg, Suhu 36,7 C, ekstremitas hangat, warna kulit
normal, nyeri positif pada kepala, edema positif pada kedua mata. Disability:
GCS:12, pupil isokor, Pengkajian sekunder: musculoskeletal: kekuatan otot
ekstremitas atas bagian dekstra bernilai 4 dan ekstremitas bagian bawah
dekstra 4, ekstremitas bagian atas dan bawah sinistra 5, kebutuhan nutrisi:
pasien mengatakan makan 3x sehari, pola eliminasi BAK: 4-5 kali sehari,
warna kuning. BAB: pasien mengatakan BAB konsistensi lunak 1 x sehari.
Hasil pemeriksaan: CT. Scan menunjukan adanya hematom di daerah
benturan. Tindakan segera: memasang infus, memberikan terapi obat keteroac
dosis 300mg dengan rute pemberian iv pada (pagi,siang,malam) dan merawat
luka.
V. Terapi Medis

Terapi obat pada tanggal 28 Mei 2019, memasang infus dan diberikan Terapi
obat Ketoroac dengan dosis 300 Mg dengan rute pemberian iv di berikan pagi
hari pada pukul (08:00), di berikan obat keteroac dengan dosis 300 mg dengan
rute iv di berikan pada siang hari pada pukul (14:00) dan diberikan obat
keteroac dengan dosis 300 mg dengan rute pemberian iv di berikan malam hari
pada pukul (20:00).
ANALISIS DATA

NO DATA-DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Pasien mengeluh nyeri di area Nyeri Akut Agen Pencedera
kepala Fisik
DO : Pasien tampak lemah , meringis,
gelisah, skala nyeri 6, GCS 12 TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 102/menit
S : 36,7 C
RR : 22x/menit
2 DS : Keluarga pasien mengatakan Gangguan Mobilitas Nyeri
bahwa pasien mengeluh sulit bergerak Fisik
DO : Pasien tampak lemah, terdapat
bengkak di kedua mata
TD : 110/80 mmHg
N : 102x/menit
S : 36,7 C
RR : 22x/menit
GCS : 12
3. DS : Keluarga pasien mengatakan, Gangguan Integritas Penurunan mobilitas
pasien mengeluh nyeri pada kepala Kulit dan jaringan
dan sulit melihat dikarenakan bengkak
pada ke-dua mata
DO : Kerusakan jaringan, Hematoma
di daerah benturan, nyeri,
TD : 110/80
N : 102x/menit
S : 36,7 C
RR : 22x/menit

Diagnosa keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik di buktikan dengan mengeluh nyeri,
meringis, dan gelisah.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri di buktikan dengan gerakan
terbatas.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas dibuktikan
dengan mengeluh nyeri, bengkak pada kedua mata, kerusakan jaringan dan hematoma
di daerah benturan.
INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik di
buktikan dengan mengeluh
nyeri, meringis, dan gelisah.
Tujuan/Luaran Intervensi
Setelah dilakukan intervensi O
selama 1 x 24 jam maka
tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri
menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
4. Frekuensi nadi
membaik
T
- Identifikasi lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala
nyeri
- Identifikasi respon
nyeri non verbal
- Monitor asupan
makanan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
- Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hipnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat
dan tidur
- Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
 dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
- Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

- Kolaborasi
pemberian analgetik

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi O

berhubungan dengan nyeri selama 1x24 jam maka - Identifikasi adanya
di buktikan dengan gerakan mobilitas fisik meningkat nyeri atau keluhan
terbatas. dengan kriteria hasil : fisik lainya
1. Pergerakan - Identifikasi toleransi
ektermitas fisik melakukan
meningkat pergerakan
2. Kekuatan otot - Monitor frekuensi
meningkat jantung dan tekanan
3. Rentang gerak ROM darah sebelum
meningkat memulai mobilisasi
4. Gerakan terbatas - Monitor kondisi
menurun umum selama
melakukan
mobilisasi
T
- Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu
- Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika
 perlu
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
E
- Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan

Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan intervensi O

berhubungan dengan selama 1x24 jam, maka
penurunan mobilitas integritas kulit dan jaringan
dibuktikan dengan mengeluh meningkat dengan kriteria
nyeri, bengkak pada kedua hasil :
mata, kerusakan jaringan 1. Kerusakan jaringan
dan hematoma di daerah menurun
benturan. 2. Nyeri menurun
3. Hematoma menurun
- Identifikasi
penyebab gangguan
integritas kulit
T
- Ubah posisi tiap 2
jam jika tirah baring
- lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Gunakan produk
berbahan petrolium
atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan
ringan/alami dan
hipoalergic pada
kulit sensitif
- Hindari produk
berbahan dasar
alkohol pada kulit
kering
E
- Anjurkan
menggunakan
pelembab (mis
lotion, serum)
- Anjurkan minum air
yang cukup
- Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
 - Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
- Anjurkan
menghindan terpapar
suhu ekstrem
- Anjurkan
menggunakan tabir
surya SPF minimal
30 saat berada di luar
rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

IMPLEMENTASI

TGL JAM DX. TINDAKAN Respon

29 0 gNyeri akut
MEI 08:00 - Mengidentifikasi - Setelah
2019 lokasi, diidentifikasi dan
karakteristik, di observasi
durasi frekuensi, pasien
kualitas, dan mengatakan
intensitas nyeri bahwa frekuensi,
intensitasn dan
skala nyerinya
- mengbservasi berkurang
identifikasi skala
nyeri

- Setelah
- Mengidentifikasi dilakukan
114:00
respon nyeri non tindakan teknik
verbal nonfarmakologis,
pasien
- Memeberikan mengatakan
,, teknik lebih rileks dan
nonfarmakologis nyerinya lebih
untuk mengurangi
 nyeri ( seperti berkurang dari
terapi musik) pada sebelumnya

118:00
- Mengontrol
lingkungan yang - Setelah
memeperberat mengontrol
rasa nyeri( seperti lingkungan
mengatur suhu seperti mengatur
ruangan ) suhu ruangan,
pasien
mengatakan
lebih merasa
222:00 nyaman

- Memfalitasi
istirahat dan tidur - pasien
mengtakan
tidurnya lebih
pulas dari pada
tidur sebelumnya

Gangguanmobilitas
fisik
08:00
- Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan lainya - pasien
mengatakan
14:00 sudah tidak ada
nyeri dan
keluhan lainya

- Mengajarkan
pasien ambulasi - setelah diajarkan
sederhana yang tindakan
18:00
harus dilakukan ambuluasi ,
(mis: berjalan dari pasien
tempat tidur) mengatakan
sedikit lebih
sedikit sudah
mulai bisa
melakukan
22:00 - Anjurkan pasien aktivitas seperti
melakukan berjalan ke
ambulasi dini kamar mandi
sendiri
 Gangguan
Integritas Kulit

08:00
- Mengidentifikasi
penyebab
gangguan - Pasien
integritas kulit mengatakan
mengalami luka
14:00 benturan dan
- Anjurkan pasien bengkak pada
meningkatkan area kedua
asupan nutrisi matanya
18:00

- Anjurkan pasien - Setelah

meningkatkan dianjurkan
konsumsi asupan meningkatkan
buah dan sayur asupan nutrisi
dan konsumsi
buah dan sayur
pasien
mengtakan
bahwa integritas
kulit lukanya
sudah mulai
membaik karena
vitamin yang
terkandung
dalam buah dan
sayuran yang
dikonsumsinya
 EVALUASI

Diagnosa Tanggal Evaluasi

gNyeri akut 30 mei 2019 S:

- Pasien mengatakan nyeri
sudah meurun

O
- Frekuensi nadi pasien
membaik

- Pasien mengatakan
kecemasan menurun

- Pasien mengatakan
kegelisahan menurun

- pasien nampak rileks dan

tidak meringis lagi
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5 C
RR : 22x/menit

A
- Tujuan tercapai

P
- Intervensi di hentikan
Gangguanmobilitas fisik 30 mei 2019 S
- Pasien mengatakan
pergerakan ekstermitas
meningkat

- Pasien mengatakan
kekuatan otot meningkat

O
- Pasien rileks dan
kecemasan menurun

- Pergerakan rentang ROM

 pasien meningkat

- pasien nampak gerakan

terbatasnya meningkat
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5 C
RR : 22x/menit
GCS : 15

A
- Tujuan tercapai

P
- Intervensi di hentikan

Gangguan Integritas Kulit 30 mei 2019 S

-Pasien mengatakan nyeri
diarea benturan menurun

O
-Kerusakan jaringan pasien
pada area benturan kedua
mata menurun
-Hematoma pada area kedua
mata pasien menurun
TD : 110/80 mmHg
N : 88x/menit
S : 36,5 C
RR : 22x/menit

A
-Tujuan tercapai

P
-Intervensi dihentikan