Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Mobilisasi Fisik
Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Mobilisasi Fisik
NPM : 204291517034
Penulis
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR............................................................................................2
DAFTAR ISI...........................................................................................................3
BAB 1 LAPORAN KASUS PENDAHULUAN...................................................5
2.1. Defenisi Kasus......................................................................................5
2.1. Fisiologi.................................................................................................5
1.3. Manifestasi Klinik................................................................................6
1.4. Fokus Pengkajian.................................................................................6
1.5. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (SDKI).................10
1.6. Intervensi keperawatan (SIKI).........................................................10
1.6.1. Dukungan Ambulasi .......................................................................10
1.6.2. Dukungan Mobilisasi ......................................................................11
BAB II ASUHAN KEPERAWATAN KASUS DENGAN GANGGUAN
MOBILITAS FISIK.............................................................................................13
2.1. Pengkajian Kasus...............................................................................13
2.1.1. Data Demografi..................................................................................13
2.1.1.1. Biodata..........................................................................................13
2.1.1.2. Penanggung Jawab.......................................................................13
2.1.2. Keluhan Utama..................................................................................13
2.1.3. Riwayat Kesehatan............................................................................13
2.1.3.1. Riwayat kesehatan sekarang.........................................................13
2.1.3.2. Riwayat kesehatan lalu.................................................................14
2.1.3.3. Riwayat kesehatan keluarga.........................................................14
2.1.4. Pemeriksaan Fisik..............................................................................14
2.1.4.1. Keadaan umum klien....................................................................14
2.1.4.2. Tanda-tanda vital..........................................................................14
2.1.4.3. Sistem pernafasan.........................................................................14
2.1.4.4. Sistem kardiovaskuler..................................................................15
2.1.4.5. Sistem pencernaan........................................................................15
3
2.1.4.6. Sistem indera................................................................................15
2.1.4.7. Sistem saraf..................................................................................15
2.1.4.8. Sistem muskuloskletal..................................................................15
2.1.4.9. Sistem integument........................................................................16
2.1.5. Aktivitas Sehari-hari.........................................................................16
2.1.5.1. Nutrisi...........................................................................................16
2.1.5.2. Cairan...........................................................................................16
2.1.5.3. Eliminasi (BAK&BAB)...............................................................16
2.1.5.4. Istirahat tidur................................................................................16
2.1.5.5. Rokok/alkohol dan obat-obatan....................................................16
2.1.5.6. Personal hygiene...........................................................................16
2.1.5.7. Aktivitas/mobilitas fisik...............................................................16
2.1.6. Therapy Saat Ini................................................................................17
2.2. Data Fokus..........................................................................................18
2.3. Analisa Data.......................................................................................19
2.4. Diagnosa Keperawatan Kasus..........................................................22
2.5. Rencana Keperawatan......................................................................23
2.6. Catatan Tindakan..............................................................................26
2.6.1. Catatan Tindakan I...........................................................................26
2.6.2. Catatan Tindakan II..........................................................................28
2.6.3. Catatan Tindakan III........................................................................31
2.6.4. Catatan Tindakan IV........................................................................34
2.7. Catatan Perkembangan.....................................................................36
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................39
LAMPIRAN 1 LOGBOOK/DAILY LOG.........................................................40
LAMPIRAN 2 DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU
................................................................................................................................44
LAMPIRAN 3 DOKUMENTASI KEGIATAN................................................47
4
BAB 1
LAPORAN KASUS PENDAHULUAN (LP)
2.1. Fisiologi
Sistem muskuloskeletal terdiri dari muskulus, tendon, ligament, tulang,
kartilago, persendian, dan bursa. Semua struktur ini bekerja bersama-sama untuk
menghasilkan gerak. Otot yang paling berpengaruh untuk aktivitas atau
pergerakan yaitu otot rangka (Syaifuddin, 2011).
Otot rangka, terdiri dari serabut-serabut yang tersusun dalam berkas yang
disebut fasikel, semakin besar otot semakain banyak serabutnya. Sistem rangka
yang tersusun dari beragam jenis tulang tidak dapat bergerak secara aktif. Akan
tetapi, aktivitas otot yang melekat pada tulang menyebabkan tulang tersebut ikut
bergerak. Oleh sebab itu, rangka (tulang) dikenal sebagai alat gerak pasif,
sedangkan otot dikenal sebagai alat gerak aktif (Syaifuddin, 2011).
Otot akan berkembang jika serabut-serabut otot mengalami pembesaran.
tendon merupakan jaringan ikat fibrosa yang mengaitkan otot dengan periosteum
(membrane fibrosa yang menutupi tulang). Tendon menyebabkan tulang bergerak
5
sewaktu otot-otot rangka berkontraksi. Ligamen merupakan jaringan ikat fibrosa
yang kuat dan padat yang mengikat antara satu tulang dengan tulang lain, juga
membantu tulang untuk bergerak. Tulang diklasifikasikan menurut bentuk dan
lokasinya.
Menurut bentuknya :
a. Tulang panjang (humerus, radius, femur, dan tibia)
b. Tulang pendek (karpal dan tarsal)
c. Tulang pipih (scapula, tulang rusuk, tulang tengkorak)
d. Tulang dengan bentuk tidak teratur (vertebra dan mandibula)
e. Tulang sesamoid ( patella)
Menurut lokasinya :
a. Tulang aksial (tulang wajah, cranial, hyoid, vertebra, tulang rusuk, dan
sternum)
b. Tulang apendikular (klavikula, scapula, humerus, radius, ulna, metacarpal,
tulang pelvis, femur, patella, fibula, dan metatarsal)
Kartilago merupakan jaringan ikat yang tersusun pada substansi yang kuat dan
berfungsi untuk menyokong pada beberapa bagian tubuh, seperti saluran
pendengaran, dan bagian invertebrata. Persendian merupakan pertemuan antara
dua atau lebih dan setiap persendian mempunyai rentang gerak yang
bervaskularisasi. Bursa merupakan kantong cairan synovial yang terletak pada
lokasi gesekan di sekitar persendian antara tendon, ligament, dan tulang.
Fungsinya untuk mengurangi tekanan pada struktur yang saling bersinggungan
(Syaifuddin, 2011).
6
1.4. Fokus Pengkajian
Fokus pengkajian yang penting dalam mobilisasi sebagai berikut :
a. Indeks Katz
Pengkajian kemandirian pada lansia dapat menggunakan indeks katz, yang
meliputi aktivitas mandi, berpakaian, toileting, berpindah tempat, kontinen dan
makan. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan
oranglain. Pengkajian ini didasarkan pada status aktual dan bukan pada
kemampuan. Alat ini secara luas dapat mengukur kemampuan fungsional
lansia di lingkunganklinis dan rumah dalam (Dewi, 2013).
N Aktivitas Mandiri Bergantung
o
1 Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Bergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Bergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
7
Bergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Bergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (pampers)
6 Makan
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ),
berpindah, kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
8
Nilai C :Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Nilai D :Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan
satu fungsi tambahan
Nilai E :Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Nilai F :Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G :Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
9
(atau bila tidak dapat berjalan, dapat mengayuh
kursi roda sendiri)
7. Naik & turun tangga 5 10
8. Berpakaian(termasuk memakai
5 10
tali sepatu, menutup resleting)
9. Mengontrol anus 5 10
Interpretasi IB:
0-20 : Dependent Total
21-40 : Dependent Berat
41-60 : Dependent Sedang
61-90 : Dependent Ringan
91-100 : Mandiri (Sunaryo, 2015).
10
1.6.1. Dukungan Ambulasi (1.06171)
1.6.1.1. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
1.6.1.2. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat,
kruk)
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
1.6.1.3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
1.6.2. Dukungan Mobilisasi (1.05173)
1.6.2.1. Observasi
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
1.6.2.2. Terapeutik
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar
tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
11
1.6.2.3. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
12
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
13
2.1.3. Riwayat Kesehatan
2.1.3.1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sejak terjadi stroke yang kedua, dia tidak dapat berjalan
dengan baik, terkadang bagian tubuh sebelah kirinya mengalami kekakuan
sesaat atau susah untuk mengontrolnya. Bila keadaannya seperti itu, klien
hanya duduk diam sampai kekakuan itu hilang dengan sendirinya.
2.1.3.2. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan pernah mengalami stroke sebanyak 2x yang pertama
diusia 58 tahun, dan yang kedua di usia 69 tahun. Klien juga mengatakan
serangan stroke terjadi saat klien baru bangun tidur di pagi hari dan tiba-
tiba tidak dapat berbicara.
2.1.3.3. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan orangtuanya pernah memiliki penyakit hipertensi.
14
1) Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan simetris
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : bunyi sonor
4) Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
d. Tidak ada clubbing finger
2.1.4.4. Sistem kardiovaskuler
a. Conjungtiva tidak anemis, bibir tidak ada sianosis
b. Tidak ada tekanan vena jugularis
c. Jantung
1) Inspeksi : tidak ada lesi dan tidak tampak ictucordis
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : bunyi pekak
4) Auskultasi : terdengar bunyi reguler (lubdub) tidak terdapat bunyi
tambahan
d. Capillary retilling time : < 2 detik
2.1.4.5. Sistem pencernaan
a. Sclera tidak icterus
b. Bibir kering
c. Abdomen
1) Inspeksi : perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada oedema
2) Auskultasi : terdengar bising usus 9x/menit
3) palpasi : tidak ada nyeri tekan
4) perkusi : terdengar bunyi timpani
2.1.4.6. Sistem indera
a. Penciuman berfungsi baik
b. Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen.
c. Gigi kotor, mukosa bibir kering, tidak ada lesi, gigi tampak ompong
2.1.4.7. Sistem saraf
a. GCS : 15
b. Klien berbicara dengan ekspresif
15
2.1.4.8. Sistem muskuloskletal
a. Bentuk kepala simetris tidak ada benjolan tidak ada luka bekas jaitan,
tidak ada nyeri tekan, rambut beruban dan sedikit kotor.
b. Ekstremitas atas : Mengalami kelemahan, kekuatan otot berkurang
( kiri atas 3 dan kanan atas 5)
c. Ekstremitas bawah : Mengalami kelemahan, kekuatan otot berkurang
(kiri bawah 3 dan kanan bawah 5)
2.1.4.9. Sistem integument
a. Rambut klien terlihat kering dan kurang bersih
16
2.1.5.7. Aktivitas/mobilitas fisik
a. Sebelum sakit : klien mengatakan dapat melakukan sekuruh aktivitas
secara mandiri
b. Setelah sakit :
Aktivitas 0 1 2 3 4
1. Makan dan minum √
2. Mandi √
3. Eliminasi (BAK&BAB) √
4. Berpakaian √
5. Mobilisasi di tempat tidur √
6. Pindah √
7. Ambulasi √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total
17
2.2. Data Fokus
Nama Klien : Tn. R Nama mahasiswa : Dwi Ananda
Usia Klien : 71 Tahun NPM : 204291517034
Data Subjektif Data Objektif
18
1. Klien mengeluh saat 1. Klien dapat mengekspresikan wajahnya
ini susah untuk dengan baik saat berbicara, namun kosa
menggerakkan kata yang keluar dari klien kurang jelas.
anggota tubuh di 2. Klien berpakaian kurang rapi.
bagian kiri. 3. Gaya berjalan klien tidak seimbang.
2. Klien mengatakan 4. Tanda-tanda Vital :
sejak terjadi stroke Suhu : 36,7C
yang kedua, dia Nadi : 84 x/mnt
tidak dapat berjalan Pernafasan : 18 x/mnt
dengan baik, Tekanan darah : 170/100 mmHg
terkadang bagian 5. Rambut klien terlihat kering dan kurang
tubuh sebelah bersih.
kirinya mengalami 6. Telinga terdapat sedikit serumen.
kekakuan sesaat 7. Rambut beruban dan sedikit kotor.
atau susah untuk 8. Ekstremitas atas : Mengalami kelemahan,
mengontrolnya. kekuatan otot berkurang ( kiri atas 3 dan
3. Klien mengatakan kanan atas 5)
pernah mengalami 9. Ekstremitas bawah : Mengalami kelemahan,
stroke sebanyak 2x. kekuatan otot berkurang (kiri bawah 3 dan
4. Klien mengatakan kanan bawah 5)
mandi sekali sehari. 10. Aktivitas :
A. Makan dan minum, mandi, eliminasi,
berpakaian, dan mobilisasi di tempat
tidur dibantu orang lain
B. Berpindah dan ambulasi dibantu
dengan alat dan orang lain
19
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Penurunan Gangguan
1) Klien mengatakan sejak terjadi Kekuatan Otot Mobilitas Fisik
stroke yang kedua, dia tidak dapat
berjalan dengan baik, terkadang Kekakuan
bagian tubuh sebelah kirinya Sendi
mengalami kekakuan sesaat atau
susah untuk mengontrolnya.
2) Klien mengeluh saat ini susah
untuk menggerakkan anggota
tubuh di bagian kiri.
3) Klien mengatakan pernah
mengalami stroke sebanyak 2x.
DO :
1) Klien menggunakan tongkat untuk
alat bantu berjalannya.
2) Gaya berjalan klien tidak
seimbang.
3) Kekuatan Otot : 3 pada ekstremitas
atas dan bawah
4) Aktivitas :
a. Makan dan minum, mandi,
eliminasi, berpakaian, dan
mobilisasi di tempat tidur
dibantu orang lain
b. Berpindah dan ambulasi
dibantu dengan alat dan orang
lain
20
2. DS : Gangguan Defisit
Klien mengatakan mandi sekali sehari. Muskuloskletal Perawatan Diri
DO :
1) Rambut klien terlihat kering dan
kurang bersih.
2) Aktivitas :
a. Makan dan minum, mandi,
eliminasi, berpakaian, dan
mobilisasi di tempat tidur
dibantu orang lain
b. Berpindah dan ambulasi
dibantu dengan alat dan orang
lain
3. DS : Kekuatan Otot Resiko Jatuh
1) Klien mengeluh saat ini susah Menurun
untuk menggerakkan anggota
tubuh di bagian kiri. Penggunaan
2) Klien mengatakan sejak terjadi Alat Bantu
stroke yang kedua, dia tidak Berjalan
dapat berjalan dengan baik,
terkadang bagian tubuh sebelah
kirinya mengalami kekakuan
sesaat atau susah untuk
mengontrolnya.
3) Klien mengatakan pernah
mengalami stroke sebanyak 2x.
DO :
1) Klien menggunakan tongkat untuk
alat bantu berjalannya.
2) Gaya berjalan klien tidak
21
seimbang.
3) Kekuatan Otot : 3 pada ekstremitas
atas dan bawah
4) Tanda-tanda Vital :
a. Suhu : 36,7C
b. Nadi : 84 x/mnt
c. Pernafasan : 18 x/mnt
d. Tekanan darah : 170/100
mmHg
5) Aktivitas :
a. Makan dan minum, mandi,
eliminasi, berpakaian, dan
mobilisasi di tempat tidur
dibantu orang lain
b. Berpindah dan ambulasi
dibantu dengan alat dan
orang lain
22
2.4. Diagnosa Keperawatan Kasus
Nama Klien : Tn. R Nama mahasiswa : Dwi Ananda
Usia Klien : 71 Tahun NPM : 204291517034
Tgl
No. Dx Masalah / Diagnosa Tgl Teratasi
Ditemukan
D.005
Gangguan Mobilitas Fisik 8 April 2021 -
4
D.010
Defisit Perawatan Diri 8 April 2021 16 April 2021
9
D.014
Resiko Jatuh 8 April 2021 -
3
23
24
2.5. Rencana Keperawatan
Nama Klien : Tn. R Nama mahasiswa : Dwi Ananda
Usia Klien : 71 Tahun NPM : 204291517034
Diagnosis
NO Luaran Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan a. Dukungan Mobilisasi (1.05173)
Fisik keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
maka mobilisasi fisik meningkat Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dengan kriteria hasil : Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
- Pergerakan ekstremitas memulai mobilisasi
meningkat Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
- Kekuatan otot meningkat Terapeutik
- Rentang gerak (ROM) Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.
meningkat pagar tempat tidur)
- Kekakuan sendi menurun Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
- Gerakan tidak terkoordinasi Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
menurun meningkatkan pergerakan
- Gerakan terbatas menurun Edukasi
- Kelemahan fisik menurun
Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
25
b. Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
Terapeutik
Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
26
2. Defisit Perawatan Setelah dilakukan Tindakan Dukungan Perawatan Diri (1.09268)
Diri keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
maka perawatan diri meningkat Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
dengan kriteria hasil : Monitor tingkat kemandirian
- Kemampuan mandi meningkat Identifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias
- Kemampuan mengenakan dan makan
pakaian meningkat Terapeutik
- Kemampuan ke toilet Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
(BAB/BAK) meningkat Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Minat melakukan perawatan diri Jadwalkan rutinitas perawatan mandiri
meningkat
- Mempertahankan kebersihan
Edukasi
diri meningkat
Anjurkan melakukan oerawatan diri secara konsisten
- Mempertahankan kebersihan
sesuai kemampuan
mulut meningkat
27
- Jatuh saat membungkuk Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
menurun Anjurkan berkonsentrasi dalam menjaga keseimbangan
tubuh
Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
28
Terapeutik
13.15 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis. pagar tempat tidur)
Hasil : klien melakukan aktivitas menggunakan alat bantu yaitu tongkat atau
berpegangan pada dinding
13.15 Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
13.15 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
13.10 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : klien dapat memberikan respon dengan mengulang tujuan dan prosedur
mobilisasi
13.30 Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
13.30
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Hasil : klien mulai melakukan mobilisasi dengan berjalan dari tempat tidur ke pintu
kamar menggunakan tongkat
29
12/4/2021 D.0054 Manajemen Energi (1. 05178)
Observasi
13.00 Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Hasil : klien mengatakan ekstremitas bawah bagian kanan sering merasa pegal jika
berjalan agak jauh karna harus menopang tubuh lebih keras
Terapeutik
13.45 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
13.45 kunjungan)
Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Hasil : klien mengatakan untuk mengangkat tangan sebelah kiri keatas masih sulit
14.15 Edukasi
14.15 Menganjurkan tirah baring
13.05 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
30
2.6.2. Catatan Tindakan II
31
Hasil : klien mampu melakukan mobilisasi yaitu, berjalan dari ruang tamu ke pintu
depan dengan berpegangan pada dinding
32
13/4/2021 D.0109 Dukungan Perawatan Diri (1.09268)
Observasi
14.00 Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
14.00 Memonitor tingkat kemandirian
14.00 Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
14.00 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
14.00 Menfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
14.30
Menjadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
14.30
Menganjurkan melakukan Perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
33
13/4/2021 D.0143 Pencegahan Jatuh (1.14540)
Observasi
14.45 Mengidentifikasi factor risiko jatuh
11.00 Memonitor kemampuan berpindah
Terapeutik
11.15 Mengorientasikan ruangan pada klien dan keluarga
Hasil : klien mengatakan ruangan bagian dalam rumah sudah diingat beserta
penempatan isinya.
11.00 Menggunakan alat batu jalan
Hasil : klien mampu menggunakan alat bantu
Edukasi
15.00 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Hasil : klien mengatakan menggunakan alas yang terbuat dari karet
11.20 Menganjurkan berkonsentrasi dalam menjaga keseimbangan tubuh
12.00 Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
34
No. Dx
14/4/2021 D.0054 Dukungan Mobilisasi (1.05173)
Observasi
09.30 Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Hasil : HR = 82x/i , TD = 130/90 mmHg
Terapeutik
10.00 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
Hasil : klien melakukan aktivitas menggunakan alat bantu yaitu tongkat atau
berpegangan pada dinding
10.00 Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
09.30 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
09.30 Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Hasil : klien dapat memberikan respon dengan mengulang tujuan dan prosedur
mobilisasi
09.30
Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
11.00
Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
duduk disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Hasil : klien mampu melakukan mobilisasi yaitu, berjalan dari ruang tamu ke pintu
depan tanpa menggunakan alat bantu ataupun berpegangan pada dinding
35
14/4/2021 D.0054 Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
09.45 Mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Hasil : klien mengatakan saat berjalan kaki kanannya sudah tidak pegal lagi karena
kaki sebelah kirinya mampu menopang tubuh walaupun sebentar
Terapeutik
10.15 Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
11.00 kunjungan)
Melakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
Hasil : klien mampu mengikuti gerakan ROM dari awal hingga selesai
12.00 Edukasi
12.00 Menganjurkan tirah baring
12.00 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
36
14/4/2021 D.0109 Dukungan Perawatan Diri (1.09268)
Observasi
09.55 Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
10.00 Memonitor tingkat kemandirian
Hasil : klien mampu mandi sendiri tanpa dibantu alat maupun orang lain
10.00 Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
10.00 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
10.15 Menfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
10.30
Menjadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
10.30
Menganjurkan melakukan Perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
37
14/4/2021 D.0143 Pencegahan Jatuh (1.14540)
Observasi
15.00 Mengidentifikasi factor risiko jatuh
15.00 Memonitor kemampuan berpindah
Terapeutik
15.15 Mengorientasikan ruangan pada klien dan keluarga
Hasil : klien mengatakan mengenal tetangga sebelah rumah dan tau dimana rumah pak rt
15.15 Menggunakan alat batu jalan
Hasil : klien mampu menggunakan alat bantu
Edukasi
15.00 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Hasil : klien mengatakan menggunakan alas yang terbuat dari karet
15.20 Menganjurkan berkonsentrasi dalam menjaga keseimbangan tubuh
15.30 Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
38
KODE
TGL Jam Tindakan Keperawatan dan Hasil
No. Dx
15/4/2021 D.0109 Dukungan Perawatan Diri (1.09268)
Observasi
08.30 Mengidentifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
08.30 Memonitor tingkat kemandirian
08.30 Mengidentifikasi alat bantu kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
Hasil : klien mengatakan mampu mandi dan membersihkan giginya tanpa dibantu alat
09.00 atau orang lain
Terapeutik
09.30 Mendampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
09.30 Hasil : klien mampu menyisir rambut sendiri dan mengenakan parfum
Menfasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
09.30
Menjadwalkan rutinitas perawatan mandiri
Edukasi
Menganjurkan melakukan Perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan
39
15/4/2021 D.0143 Pencegahan Jatuh (1.14540)
Observasi
10.00 Mengidentifikasi factor risiko jatuh
10.00 Memonitor kemampuan berpindah
Terapeutik
10.00 Mengorientasikan ruangan pada klien dan keluarga
Hasil : klien mampu menunjuk letak kamar tidur, kamar mandi dengan benar
10.15 Menggunakan alat batu jalan
Hasil : klien mampu berjalan disekitar komplek dengan jarak 10 meter menggunakan
alat bantu tongkat
Edukasi
10.15 Menganjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
Hasil : klien mengatakan menggunakan alas kaki yang terbuat dari karet
10.15 Menganjurkan berkonsentrasi dalam menjaga keseimbangan tubuh
10.20 Menganjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
Hasil : saat akan jatuh, klien hanya menggapai benda yang ada disekitarnya sebagai
pegangan
40
2.7. Catatan Perkembangan
Nama Klien : Tn. R Nama mahasiswa : Dwi Ananda
Usia Klien : 71 Tahun NPM : 204291517034
KODE
TGL Jam Evaluasi / SOAP
No. Dx
15/4/2021 D.0054 09.00 S:
1. klien mengatakan saat berjalan kaki
kanannya sudah tidak pegal lagi karena
kaki sebelah kirinya mampu menopang
tubuh walaupun sebentar.
2. klien mengatakan ekstremitas atas dan
bawah sudah tidak lagi mengalami
kekakuan.
O:
1. HR = 82x/i ,
2. TD = 130/90 mmHg
3. Kekuatan otot = 4
4. klien melakukan aktivitas
menggunakan alat bantu yaitu tongkat
atau berpegangan pada dinding
5. klien mampu melakukan mobilisasi
yaitu, berjalan dari ruang tamu ke pintu
depan tanpa menggunakan alat bantu
ataupun berpegangan pada dinding
A : Masalah sebagian teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Dukungan Mobilisasi (1.05173)
Observasi
Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
Terapeutik
Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. duduk di tempat
tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi)
Manajemen Energi (1.05178)
Observasi
Monitor pola dan jam tidur
41
Terapeutik
Lakukan rentang gerak pasif dan/atau
aktif
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
42
untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
43
DAFTAR PUSTAKA
44
LAMPIRAN 1
LOGBOOK/DAILY LOG
45
Mengukur Tanda-Tanda Vital
14.15 – 14.30
Tn. I
16.00 – 17.30 Membuat Pengkajian Klien
18.30 – 20.15 Bimbingan Kedua
Jumat, Melanjutkan pembuatan LP
10.15 – 11.00
09 April 2021 klien Individu
Melanjutkan penulisan
14.00 – 17.30
pengkajian klien individu
Sabtu, 11.30 – 12.00 Mengecek TTV klien
10 April 2021 14.00 Bimbingan CI pertama
Melanjutkan penulisan
19.00 – 20.30
pengkajian klien individu
Senin, Merapikan laporan kasus
12 April 2021 09.15 – 12.00 kelompok dan membuat ppt
serta mengedit video
Mengajarkan ROM aktif pada
13.00 – 14.15
klien
16.00 – 18.00 Bimbingan ketiga
Mempersiapkan format
19.00
pengkajian
Selasa, Mengajarkan ROM aktif pada
09.15 – 12.00
13 April 2021 klien
Mengajarkan perawatan diri
14.00 – 14.30
pada klien
Mengajarkan Klien untuk
14.30 – 15.00
berbicara secara pelan
Mengerjakan revisian askep
19.00
kelompok
Rabu, Membuat jadwal keseharian
10.00 – 11.00
14 April 2021 untuk klien
11.00 – 12.30 Mengajarkan ROM aktif pada
klien
46
Memperbaiki asuhan
13.15
keperawatan kasus kelompok
Kamis, 09.00 – 09.30 Memantau TTV klien
15 April 2021 Mengajarkan ROM pasif pada
13.00 – 14.30
klien
16.00 Bimbingan keempat
Jumat, 03.00 – 03.30 Memantau TTV klien
16 April 2021 Mengajarkan ROM pasif pada
10.00 – 11.00
klien
14.00 Membuat askep kasus individu
Membuat PPT askep kasus
20.00
individu
Sabtu, Mengajarkan ROM aktif pada
09.00 – 10.00
17 April 2021 klien
10.15 – 11.00 Mengajarkan klien tirah baring
Mengajak klien untuk jalan-
16.00 jalan mengelilingi lingkungan
sekitar
Senin, 10.15 Memeriksa TTV klien
19 April 2021 10.30 – 11.30 Melatih ROM aktif pada klien
Memeriksa TTV Ny. R dan Tn.
16.00
I
19.00 Membuat PPT
Selasa, Melatih ROM aktif dengan
09.00 – 11.00
20 April 2021 Klien
Responsi LP dan Askep
13.00 – 13.30
kelolaan dengan bu Milla
14.00 Bimbingan CI kedua
16.00 – 17.53 Revisi askep individu
Rabu, 11.00 Memeriksa TTV klien
21 April 2021 11.20 – 12.15 Melatih ROM aktif pada klien
14.00 Memperbaiki askep individu
47
Kamis, 09.15 – 12.00 Mengecheck tanda – tanda
22 April 2021 vital klien
14.00 – 14.30 Mengajarkan tirah baring pada
klien
14.30 – 15.00 Mengajarkan cara menjaga
keseimbangan tubuh saat
berjalan pada klien
19.00 Bimbingan Kelima
Jumat, 09.00 – 11.00 Mengecheck tanda – tanda
23 April 2021 vital klien
13.00 – 14.30 Mengajarkan ROM aktif pada
klien
14.30 – 15.00 Mengajarkan cara menjaga
keseimbangan tubuh saat
berjalan pada klien
16.00 Mengajak klien jalan – jalan
sekitar rumah
Sabtu, 09.15 – 11.00 Mengajarkan ROM aktif pada
24 April 2021 klien
11.00 – 12.30 Mengajarkan tirah baring pada
klien
14.00 Bimbingan CI ketiga
16.00 – 17.00 Mengajak klien jalan – jalan
sekitar rumah
48
LAMPIRAN 2
DAFTAR HADIR PRAKTEK KEPERAWATAN INDIVIDU
49
Sabtu, 10 April Perumahan Griya Indah Serpong
11.30 12.00
2021 Blok C3
Senin, 12 April Perumahan Griya Indah Serpong
13.00 14.15
2021 Blok C3
Selasa, 13 April Perumahan Griya Indah Serpong
09.15 15.00
2021 Blok C3
Rabu, 14 April Perumahan Griya Indah Serpong
10.00 12.30
2021 Blok C3
Kamis, 15 April Perumahan Griya Indah Serpong
09.00 14.30
2021 Blok C3
Jumat, 16 April Perumahan Griya Indah Serpong 03.00 03.30
2021 Blok C3 10.00 11.00
Sabtu, 17 April Perumahan Griya Indah Serpong 09.00 11.00
2021 Blok C3 16.00 17.00
Senin, 19 April Perumahan Griya Indah Serpong
10.15 11.30
2021 Blok C3
Selasa, 20 April Perumahan Griya Indah Serpong
09.00 11.00
2021 Blok C3
50
Rabu, 21 April Perumahan Griya Indah Serpong
11.00 12.15
2021 Blok C3
Kamis, 22 April Perumahan Griya Indah Serpong
09.15 15.00
2021 Blok C3
Jumat, 23 April Perumahan Griya Indah Serpong
09.00 17.00
2021 Blok C3
Sabtu, 24 April Perumahan Griya Indah Serpong
09.15 12.30
2021 Blok C3
51
LAMPIRAN 3
DOKUMENTASI KEGIATAN
52