KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMASYARAKATAN

Jalan Veteran No. 11 Jakarta Pusat
Telepon (021) 3857611 Fax. (021) 3857612
Website : ditjenpas.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PROTEKSI RADIASI

3DX-RAY THREATSCAN-LS1
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor : PAS1.PW.08.01-01 Tahun 2021 Tentang
Penunjukan Petugas Proteksi Radiasi (PPR) alat-alat x-ray di lingkungan Direktorat Jenderal
Pemasyarakatan yang salah satu tugasnya melakukan pemeriksaan (kontrol) terhadap aspek-
aspek proteksi dan keselamatan radiasi fasilitas x-ray di Unit Pelaksana Teknis (UPT), maka
Kami laporkan hasil pemeriksaan rutin sebagai berikut:
1. Pelaksanaan pemeriksaan tanggal .........................., Jam ..........WIB, dengan UPT yang
dituju Lapas Kelas IIA Batam, No izin alat
2. Hasil pemeriksaan :
Materi yang diperiksa Saat Pengecekan Kondisi Keterangan
Generator 3D X-ray □ Ada □ Baik
□ Tidak Ada □ Bermasalah
Panel (Image Capture) □ Ada □ Baik
□ Tidak Ada □ Bermasalah
Laptop (Image Processor) □ Ada □ Baik
□ Tidak ada □ Bermasalah
Surveymeter □ Ada □ Masih Berlaku
□ Tidak ada □ Expired
TLD □ Ada □ Masih Berlaku
□ Tidak Ada □ Expired
Dokumen Keselamatan □ Ada □ Lengkap
□ Tidak Ada □ Tidak Lengkap
3. Pengukuran Paparan Radiasi :
Posisi Laju Dosis
Ground (µSv/hr)
Operator Side (µSv/hr)
Front side (A)* (µSv/hr)
Left Side (B)* (µSv/hr)
Back side (C)* (µSv/hr)
Right side (D)* (µSv/hr)
*) pengukuran radius 3 meter dari
generator
4. Catatan / Resume: ................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian hasil pelaksanaan pemeriksaan (kontrol) oleh Petugas Proteksi Radiasi yang
dapat Kami laporkan dan dapat dipertanggungjawabkan.
Batam, ..................................
Mengetahui: Pelaksana:
Pihak UPT Petugas Proteksi Radiasi

.......................................... Giofani Ovtera, SST

NIP...................................