MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAW

NAMA JABATAN

INTERMEDIATE OUTCOME/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KER

a 1. Kepala Bidang Penilaian dan Evaluasi Kinerja pada

Pembinaan ASN seluruh Perangkat Daerah di
Lingkungan Pemprov. Kaltim sesuai
dengan sistem merit

b 1.a Kasubid Penilaian, Terselenggaranya Penilaian dan

Evaluasi Kinerja dan Evaluasi Kinerja di Lingkungan
Penghargaan ASN Pemprov. Kaltim

c Analis Kepegawaian Ahli x

Muda

x
d Analis Kinerja Terlaksananya fasilitasi penilaian
dan penandatanganan SKP oleh
Gubernur Kalimantan Timur

Data SKP Pegawai siap dinilai dan

ditandatangani oleh Gubernur
Kalimantan Timur

e Analis Kinerja Terlaksananya analis dan

penelaahan
Data hasil penyusunan
SKP Pegawai SKP
yang mengalami
f Analis Penganugerahan Pegawai dalam
kendala di Lingkungan Pemprov.
penyusunan SKP
Kaltim
siap dievaluasi
g 1.b Kasubid Kedudukan
Hukum Pegawai dan
Disiplin ASN

h Analis Penegakan Integritas

dan Disiplin SDM

i Analis kepegawaian Mahir

j Pengelola Kepegawaian

k 1.c Kasubid Organisasi

Profesi ASN

l Pengelola Profesi SDM

m Pengelola Profesi SDM

n Pengadministrasi Umum

o Pranata Acara
T PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
Rencana Kinerja 1 JPT:

E/PRODUK DAN/ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA

Penghargaan ASN berdasarkan sistem merit siap ditetapkan

Draf SK Gubernur Kalimantan Timur Terlaksananya penetapan Kenaikan Gaji

tentang Penetapan PNS Berprestasi di Berkala tepat waktu sesuai dengan
Lingkungan Pemprov. Kaltim, sistem merit
berdasarkan Hasil Seleksi Administrasi
dan Wawancara

Terlaksananya analis dan penelaahan hasil verifikasi SK Kenaikan Gaji Berkala

hasil Seleksi Administrasi dan sesuai dengan instansi pengusul siap
Wawancara siap dirapatkan di Tingkat diterbitkan
Pimpinan.

bahan usulan Kenaikan Gaji Berkala

dari Instansi di Lingkungan Pemprov.
Kaltim siap diverifikasi
Terlaksananya kegiatan Seleksi hasil verifikasi SK Kenaikan Gaji Berkala
Wawancara PNS Berprestasi. sesuai dengan instansi pengusul siap
diterbitkan

bahan usulan Kenaikan Gaji Berkala

dari Instansi di Lingkungan Pemprov.
Kaltim siap diverifikasi

Terlaksananya kegiatan Seleksi hasil verifikasi SK Kenaikan Gaji Berkala

Administrasi PNS Berprestasi yang sesuai usulan
bahan dengan Kenaikan
instansi pengusul siap
Gaji Berkala
sudah diverifikasi
Tersediannya datasesuai persyaratan.
PNS yang akan diterbitkan
dari
hasilInstansi diSK
verifikasi Lingkungan
Kenaikan Pemprov.
Gaji Berkala
mendapatkan Penghargaan PNS Kaltim usulan
sesuai
bahan siap diverifikasi
dengan instansi pengusul
Kenaikan siap
Gaji Berkala
Berprestasi siap ditelaah oleh Pimpinan. diterbitkan
dari Instansi di Lingkungan Pemprov.
Kaltim siap diverifikasi
:

rit siap ditetapkan Terwujudnya peningkatan disiplin ASN di Lingkungan Pemprov. Kaltim

Terlaksananya pengusulan Satyalancana

Karya Satya melalui Aplikasi SIOLA
tepat waktu

Usulan Satyalancana Karya Satya dari

Instansi di Pemprov. Kaltim siap diinput
Usulan Satyalancana Karya Satya dari
Instansi di Pemprov. Kaltim siap diinput

Usulan Satyalancana Karya Satya dari

Instansi di Pemprov. Kaltim siap diinput
Usulan Satyalancana Karya Satya dari
Instansi di Pemprov. Kaltim siap diinput
Terlaksananya monitoring dan Terlaksananya pengusulan Cuti
pemanggilan terhadap PNS yang melalui Aplikasi E-Cuti tepat waktu
diduga melakukan pelanggaran
disiplin, pelanggaran pidana

hasil verifikasi berkas usulan PNS

yang diduga melakukan
pelanggaran siap ditelaah

berkas usulan PNS yang diduga Dokumen usulan cuti PNS melalui
melakukan pelanggaran siap Aplikasi E-Cuti siap diverifikasi
diverifikasi
Terselenggaranya pelayanan ASN yang tersangkut masalah hukum untuk menetapkan status kedudukan hukum
Terlaksananya kegiatan PNS yang bebas hukuman disiplin Draf surat ijin perceraian berdasarkan
penanganan kasus-kasus dan pidana siap diberikan hasil rekomendasi rapat tim pertimbangan
pelanggaran displin PNS dan Kode rekomendasi sebagai syarat untuk kasus PNS di Lingkungan Pemprov. Kaltim
Etik PNS administrasi kepegawaian

Berkas usulan terkait pelanggaran Dokumen usulan perceraian siap

disiplin PNS dan Kode Etik PNS diverifikiasi sesuai dengan ketentuan
siap dibahas
Berkas usulan PNS yang bebas
hukuman disiplin dan pidana siap
disetujui
Terselenggaranya kegiatan Dewan Pengurus
 Terfasilitasinya kegiatan seni dan budaya di Lingkungan Pemprov. Kaltim Terselenggaranya Kegiatan MTQ tepat waktu

Pelatihan persiapan Paduan Suara Gita hasil seleksi siap dirapatkan di

Ruhui Rahayu Prov. Kaltim tingkat pimpinan

Pelatihan persiapan korsik Pemprov terlaksananya kegiatan seleksi

Kaltim tepat waktu

Tersedianya Data peserta yang

akan mengikuti seleksi
Dewan Pengurus Korpri Prov. Kaltim
terselenggaranya kegiatan keolahragaan yang Terselenggaranya konsultasi, pendampingan dan bantuan hukum di Lingkungan Pemprov.
efektif Kaltim yang efektif

hasil seleksi siap dirapatkan di Terlaksananya analis dan sosialisasi perundang-undangan,

tingkat pimpinan penelaahan hasil konsultasi kasus- Bantuan Hukum untuk ASN dan
kasus ASN di Lingkungan Pemprov. keluarganya
Kaltim siap dirapatkan di Tingkat
Pimpinan.

Tersedianya data ASN yang

mengusulkan berkas siap
dilaporkan ke Pimpinan

terlaksananya kegiatan selkesi

tepat waktu

tersedianya Data calon peserta

Pekan Olahraga Tinggat Provinsi
Terselenggaranya HUT
Korpri
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

Nama Pegawai : Hendry Ubaidillah.S.ST

NIP : 197311182006041010
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2021
N SASARAN KINERJA PEGAWAI
EGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

laian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

y Ubaidillah.S.ST
1182006041010

UJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

INSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
4 PENGELOLA KINERJA
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :

Catatan Penting:
1. Save file untuk melihat perubahan yang telah dilakukan pada Form
2. Form SKP merupakan target awal dengan periode 12 Bulan
3. Form SKP terhitung tanggal awal masuk kerja yaitu 4 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021
4.
Form Pengukuran SKP terhitung tanggal awal masuk kerja s/d tanggal akhir bulan Jun

5. Form Penilaian SKP terhitung tanggal awal tahun s/d tanggal akhir Bulan Juni (1 Janu
6.
Tugas Tambahan merupakan tugas yang tidak termasuk di tugas utama.
Yang termasuk tugas tambahan adalah tugas yang memiliki Surat Tugas / Nota Dinas,

7. Khusus Pejabat Struktural mengisi kolom BIAYA pada Form SKP (target) serta Form Pe
program kegiatan yang dilakukan pada masing-masing Kegiatan Tugas Jabatan
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

Hendry Ubaidillah.S.ST
197311182006041010
Penata Muda Tk. I / IIIb
Perawat Ahli Pertama
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Ns. Anwar, S.Kep

197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Ns. Purwanto, S.Kep, M.Kep.

196811241989021002
Pembina / IVa
Kepala Bidang Keperawatan
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Achmad Zuhro Ma'ruf, dr., Sp.BS

197005102000121005
Pembina Tk. I / IVb
Wakil Direktur Pelayanan
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

rubahan yang telah dilakukan pada Form

et awal dengan periode 12 Bulan
al awal masuk kerja yaitu 4 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

hitung tanggal awal masuk kerja s/d tanggal akhir bulan Juni (4 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021)

ng tanggal awal tahun s/d tanggal akhir Bulan Juni (1 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021)
an tugas yang tidak termasuk di tugas utama.
ahan adalah tugas yang memiliki Surat Tugas / Nota Dinas, SK, Disposisi atasan

mengisi kolom BIAYA pada Form SKP (target) serta Form Pengukuran (Realisasi) sesuai dengan
akukan pada masing-masing Kegiatan Tugas Jabatan
>>>>>>>>>>>>>>>Dat
a Struktural NO. URUT NAMA

1 Edy Iskandar, dr., Sp.PD, MARS

Input Nama 2 Achmad Zuhro Ma'ruf, dr., Sp.BS
Input NIP 3 Gusti Zulprilian Noor, Drs
Pilih Pangkat / Gol 4 Rosjidah Rahmawati, SKM
Pilih Jabatan 5 Novita Retno Damayanti, SKM
Pilih Unit Kerja 6 Hariani Dwi Hartati, Dra., M.Si
7 Syamsul Hadi, A.Md.Kep, SKM, MPH
Pilih Nama 8 Purwanto, Ns., S.Kep., M.Kep
Input NIP 9 Ariesanty Irawaty Marhabang, dr.
Pilih Pangkat / Gol 10 Harkel V. Ch. Martinu, SH
Pilih Jabatan 11 Johana Rosmalia, SE
Pilih Unit Kerja 12 Muslimin, SKM
13 Elvi Agustina, dr.
Pilih Nama 14 Anwar, S.Kep., Ners
Input NIP 15 Tri Handayani, A.Md.Kep
Pilih Pangkat / Gol 16 Normasari Madani, dr.
Pilih Jabatan 17 Sri Khomiyah, Ir
Pilih Unit Kerja 18 Nurhidayah, A.Md
19 Agus Saputra, S.Si
Kosongkan 20 Agus Salim, SKM
Kosongkan 21 Sapruddin Jaya Saputra, SE
Kosongkan 22 Mohammad Nursalim, SKM., M.Si
Kosongkan 23 Sri Wardaningsih, ST
Kosongkan 24 Tukimin, SE
25 Syahrun, SE
26 Supali, SE
27 Pudji Rahaju, SE
 NIP Ruang/ Gol. PANGKAT
0
196505281997071001 IV /c Pembina Utama Muda
197005102000121005 IV /b Pembina Tk. I
196604151994031013 IV /a Pembina
197107141997032004 IV /b Pembina Tk. I
197111221997032004 IV /a Penata Muda
196509271998032001 IV /a Pembina
197302031994021002 III /d Penata Tk. I
196811241989021002 IV /a Pembina
197404252006042011 IV /a Pembina
196802281998031005 IV /a Pembina
196909191995032005 IV /a Pembina
196705091986121001 IV /a Pembina
197708262007012005 III /d Penata Tk. I
197502041994021001 III /d Penata Tk. I
196610121989032013 III /d Penata Tk. I
197512072006042013 III /d Penata Tk. I
196508131998032002 III /d Penata Tk. I
196505051989032023 III /d Penata Tk. I
197208241997031007 III /d Penata Tk. I
197008211995031004 III /d Penata Tk. I
196508161989011002 III /d Penata Tk. I
196401131985111001 IV /a Pembina
196802111998032004 III /d Penata Tk. I
197407201997031008 III /c Penata
197306282008011012 III /d Penata Tk. I
196705011990021002 III /d Penata Tk. I
197108162007012014 III /d Penata Tk. I
 JABATAN

Direktur
Wakil Direktur Pelayanan
Wakil Direktur Penunjang & Pengembangan
Wakil Direktur Umum & Keuangan
Kepala Bagian Administrasi Umum
Kepala Bagian Keuangan
Kepala Bagian Perencanaan Program
Kepala Bidang Keperawatan
Kepala Bidang Pelayanan Medik
Kepala Bidang Pengembangan SDM & Pendidikan
Kepala Bidang Penunjang
Kepala Bidang Rekam Medik & Kemitraan
Kepala Seksi Kemitraan
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Jalan
Kepala Seksi Pelayanan Medik Rawat Inap
Kepala Seksi Pengembangan SDM
Kepala Seksi Penunjang Medik
Kepala Seksi Penunjang Non Medik
Kepala Seksi Rekam Medik
Kepala Sub Bagian Akuntansi
Kepala Sub Bagian Evaluasi dan Pelaporan
Kepala Sub Bagian Kepegawaian
Kepala Sub Bagian Penyusunan Program
Kepala Sub Bagian Perbendaharaan
Kepala Sub Bagian Umum
Kepala Sub Bagian Verifikasi
I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama

NAMA PEGAWAI JABATAN

Dr. Ir. Isran Noor, M.Si Gubernur

dr. Edy Iskandar, SP. PD Direktur

Rosjidah Rahmawati, SKM Wakil Direktur Umum & Keuangan

Novita Retno Damayanti, SKM Kepala Bagian Umum

II. MATRIKS PERAN HASIL WADIR UMUM & KEUANGAN KE KEPALA BAGIAN DAN SUB BAGIAN

Kelompok Kerja Wakil Direktur Umum &

Keuangan
 NAMA PEGAWAI JABATAN

Novita Retno Damayanti, SKM Kepala Bagian Umum

Sri Wardaningsih, ST Kepala Sub Bagian Kepegawaian

III. MATRIKS PERAN HASIL KEPALA BAGIAN / SUB BAGIAN KE ANGGOTA TIM

Kelompok Kerja Kepala Bagian Umum

NAMA PEGAWAI JABATAN

Sri Wardaningsih, ST Kepala Sub Bagian Kepegawaian

Rusmanto Pengadministrasi Kepegawaian

Norprianti Pengadministrasi Kepegawaian

Moh. Andri Ispensyah Pengelola Disiplin Pegawai

Noviyana Idwiyana, SKM Pengelola Penilaian Kinerja

Muchammad Iqbal Pengolah Data Kepegawaian

Teguh Wahyudi Penata Usaha Kepegawaian

yang berada dibawah JPT Pratama

Meningkatkan Pemerataan Kesehatan Masyarakat

Terwujudnya Pelayanan Rumah Sakit Sesuai dengan Standar

Nasional Akreditasi Rumah Sakit

IAN DAN SUB BAGIAN

 Penyediaan Fasilitas Pelayanan Sarana, Prasarana dan Alat
Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan UKM Tingkat
Daerah Provinsi

Pengadaan Pakaian Kerja Lapangan

Penyiapan Bahan Pengusulan Pakaian Kerja Pegawai

Terwujudnya Birokrasi Yang Efektif dan Efisien

Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya

Kesehatan Masyarakat

Penyediaan Fasilitas Pelayanan Sarana, Prasarana dan Alat

Kesehatan untuk UKP Rujukan, UKM dan UKM Tingkat
Daerah Provinsi
 Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas B dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Provinsi

Draf Anjab dan Analisisi Beban Kerja

Penyiapan Bahan Usulan Kenaikan Pangkat

Penyiapan bahan laporan absensi pegawai TKWT

Penyiapan Bahan penyusunan sasaran kinerja pegawai

Bahan penyiapan data kepegawaian

Penyiapan Bahan jaminan BPJS kesehatan

Penerbitan Izin Rumah Sakit Kelas B dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Daerah Provinsi
 Administrasi Umum Perangkat Daerah

Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN/TKWT

Draf Rencana Kebutuhan SDM

Penyiapan Bahan Usulan Kenaikan Fungsional

Penyiapan Bahan usulan pembayaran TPP dan uang makan

Penyiapan Bahan penyiapan laporan absensi pegawai PNS

Pengarsipan file kepawaian

Bahan pengusulan pensiun

Administrasi Umum Perangkat Daerah
 Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

Draf Peta Jabatan

Penyiapan Bahan Amprahan Gaji dan Tunjangan ASN

Penyiapan Bahan laporan cuti pegawai TKWT

Penyiapan Bahan laporan cuti pegawai PNS

Penyiapan Bahan data karis dan karsu

Bahan penyiapan jaminan BPJS ketenaga kerjaan

Terwujudnya Kinerja Keuangan Yang Akuntabel dan Transparan

Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Bagian Umum

Penyediaan Jasa Penunjang Urusan Pemerintah Daerah

 Pengadaan Pakaian Kerja Lapangan

Pengadaan Pegawai

Draf Perjanjian Kerja Pegawai TKTWT/Kontak

Input Data Rencana Kebutuhan Tenaga Kesehatan Pada Sistem Renbut

Kemenkes dan Sisdmk

Bahan penyiapan rekruitmen pegawai TKWT

Penyiapan Bahan Pengusulan penghargaan SLKS Pegawai ASN

Penyiapan bahan pelaksanaan medical check up pegawai

Administrasi Kepegawaian Perangkat Daerah
Administrasi Kepegawaian Perangkat Daerah

Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN/TKWT

Input data pada sistem e formasi tenaga kesehatan
Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Bagian Keuangan
 Pengadaan Pegawai

Penyediaan Bahan dan Peraturan kepegawaian

penyiapan bahan penyusunan draf perdir yang berkaitan

dengan SDM
Penunjang Urusan Pemerintah Daerah Bagian Perencanaan
Program
 Penyediaan Bahan dan Peraturan kepegawaian

Penyiapan bahan dokumen penialian reformasi birokrasi

yang berkaitan dengan penataan sistem manajemen SDM
Tersusunnya peraturan direktur tentang pengadaan barang
dan jasa BLUD

Bahan Penyusunan Draft Peraturan Direktur / Perdir

Tentang Pengadaan Barang dan Jasa BLUD Sampai Tahap
Kooordinasi Dengan Pihak Terkait Perihal Draf Perdir
Barang Jasa BLUD
 Bahan Penyusunan Draft Peraturan Direktur / Perdir
Tentang Pengadaan Barang dan Jasa BLUD Sampai Tahap
Kooordinasi Dengan Pihak Terkait Perihal Draf Perdir
Barang Jasa BLUD
Terlaksananya kegiatan penialaian reformasi birokrasi
Rumah sakit

Penyiapan Dokumen Penilaian Reformasi Birokrasi

 Penyiapan Dokumen Penilaian Reformasi Birokrasi

Penyiapan bahan dokumen Penilaian reformasi birokrasi

yang berkaitan dengan penataan sistem manajemen SDM
Menurunya Emisi Gas Rumah Kaca (GRK)

Terwujudnya Rumah Sakit yang Ramah Lingkungan

 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONA

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN Periode

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILA
Nama Hendry Ubaidillah.S.ST Nama
NIP 197311182006041010 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / IIIb Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN ASPEK
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA (Kuantitas/ Kualitas/
KERJA/ORGANISASI Waktu)
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Penyediaan lingkungan yang tenang Tersedianya lingkungan yang aman
dan aman serta bebas risiko penularan bagi pasien yang dirawat di ruang kuantitas
infeksi di Instalasi rawat Inap, Bedah perawatan
1 Central, dan Rawat Intensif (PPI) kualitas

waktu

Tercapainya tindakan perawatan

yang bebas dari resiko infeksi kuantitas

kualitas

waktu

Penyediaan pelayanan keperawatan Terdokumentasinya semua layanan

yang bermutu di Instalasi Rawat Inap, keperawatan secara baik dan aktual kuantitas
Intensive dan Bedah Sentral
2
 Penyediaan pelayanan keperawatan Terdokumentasinya semua layanan
yang bermutu di Instalasi Rawat Inap, keperawatan secara baik dan aktual
Intensive dan Bedah Sentral
2 kualitas

waktu

Terpenuhinya semua kebutuhan

pasien dengan metode pasien center kuantitas
care
kualitas

waktu
EGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021 Kode dapat dilihat pada Sheet db-Pegawai-B.Org
PEJABAT PENILAI KINERJA Input Kode Pegawai yang dinilai 3
Ns. Anwar, S.Kep Input Kode Pejabat Penilai 2
197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN

(5) (6)

Tercapainya lingkungan yang nyaman dan

600 laporan
aman bagi pasien diruang perawatan

Persentase keselamatan pasien 100 persen

Jangka waktu penilaian 6 bulan

Lingkungan ruang perawatan yang bebas

500 kegiatan
dari infeksi
Persentase tindakan keperawatan
100 persen
pencegahan infeksi

Jangka waktu penilaian 6 bulan

Dokumentasi pelayanan keperawatan

tercatat dalam EMR 1,500 laporan
Persentase terisinya EMR pasien rawat inap 100 persen

Jangka waktu penilaian 6 bulan

Terpenuhinya kebutuhan pasien sejak

1,200 kegiatan
pasien dirawat hingga pasien menjelang ajal

Persentase terpenuhinya kebutuhan pasien 90 persen

Jangka waktu penilaian 6 bulan

Balikpapan , 01 Juli 2021
Pengelola Kinerja,

Hendry Ubaidillah,S.ST
197311182006041010
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - KETERKAITAN SKP DENGAN BUTIR KEGIATAN JF

Periode Penilaian :
RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Hendry Ubaidillah.S.ST Nama Ns. Anwar, S.Kep
NIP 197311182006041010 NIP 197502041994021001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / IIIb Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I / IIId
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balik

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan
Catatan
Tersedianya lingkungan yang standar pada pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya
Mengajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan keperawatan/logbook
Catatan
1 aman bagi pasien yang pencegahan infeksi
dirawat di ruang perawatan penyakit menular keperawatan/logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
keperawatan/logbook
Catatan
Tercapainya tindakan Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
keperawatan/logbook
Catatan/laporan/
0 perawatan yang bebas dari Melakukan perawatan luka
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan logbook/dokumen
Catatan
resiko infeksi
pada individu keperawatan/logbook
Laporan hasil kajian
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu
Terdokumentasinya semua keperawatan
Merumuskan diagnosa keperawatan Laporan hasil kajian
2 layanan keperawatan secara
baik dan aktual keperawatan
Laporan hasil kajian
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan keperawatan
catatan keperawatan/
eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan laporan
catatan keperawatan/
0
mobilisasi
Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat logbook
catatan
darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan keperawatan/logbook
catatan
nutrisi keperawatan/logbook
catatan
#REF! Terpenuhinya semua Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks
keperawatan/logbook
kebutuhan pasien dengan
metode pasien center care
#REF! Terpenuhinya semua Memberikan dukungan /fasilitasi kebutuhan spiritual pada
catatan
kebutuhan pasien dengan kondisi kehilangan,berduka atau menjelang ajal dalam
keperawatan/logbook
metode pasien center care Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
pelayanan keperawatan catatan
istirahat dan tidur keperawatan pemenuhan kebutuhan
Melakukan tindakan keperawatan/logbook
catatan
#REF!
kebersihan
Melakukan diri
tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan rasa keperawatan/logbook
catatan
nyaman dan pengaturan suhu keperawatan/logbook

B. KINERJA TAMBAHAN
- - -
1a #N/A - - -
- - -
- - -
1b #N/A - - -
- - -
- - -
1c #N/A - - -
- - -

Balikpapan, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

(Hendry Ubaidillah,S.ST)
197311182006041010
N JF

21
T PENILAI KINERJA

02041994021001

la Seksi Keperawatan Rawat Inap

D Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

ANGKA KREDIT

(5)

0.001
0.002
0.003
0.001
0.004
0.002
0.002
0.002
0.002
0.006
0.002
0.004
0.002
0.003
 0.003
0.001
0.001
0.002

an, 1 Juli 2021

elola Kinerja,

Ubaidillah,S.ST)
182006041010
 RENCANA
LAMPIRAN SKP JF - VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN AK JF

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Hendry Ubaidillah.S.ST Nama Ns. Anwar, S.Kep
NIP 197311182006041010 NIP 197502041994021001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / IIIb Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I / IIId
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
ANGKA
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN
KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
Tersedianya lingkungan kewaspadaan standar pada Catatan 0.001
yang aman bagi pasien pasien/petugas/pengunjung sebagai upaya keperawatan/logbook
1 pencegahan infeksi Catatan
yang dirawat di ruang Mengajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga
0.002
perawatan dengan penyakit menular keperawatan/logbook
Catatan
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu 0.003
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan keperawatan/logbook
Catatan
Tercapainya tindakan kebersihan diri keperawatan/logbook 0.001
0 perawatan yang bebas Melakukan perawatan luka Catatan/laporan/ 0.004
Melakukan support kepatuhan terhadap logbook/dokumen
Catatan
dari resiko infeksi 0.002
intervensi
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keperawatan/logbook
kesehatan pada individu Laporan hasil kajian
Terdokumentasinya 0.002
semua layanan individu keperawatan
Laporan hasil kajian
2 Merumuskan diagnosa keperawatan 0.002
keperawatan secara Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keperawatan
Laporan hasil kajian 0.002
baik dan aktual individu tindakan keperawatan pemenuhan keperawatan
Terpenuhinya semua Melakukan catatan keperawatan/
0.006
kebutuhan pasien kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan laporan keperawatan/
catatan
0 0.002
dengan metode pasien kebutuhan
Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi logbook
mobilisasi catatan
center care 0.004
gawat darurat/bencana/kritikal keperawatan/logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan catatan 0.002
kebutuhan nutrisi keperawatan/logbook
#REF! 0 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi catatan 0.003
kompleks keperawatan/logbook
#REF! 0
Memberikan dukungan /fasilitasi kebutuhan
catatan
spiritual pada kondisi kehilangan,berduka atau keperawatan/logbook 0.003
Melakukan tindakan
menjelang ajal dalamkeperawatan pemenuhan
pelayanan keperawatan catatan 0.001
kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan keperawatan/logbook
catatan
#REF! 0 0.001
kebutuhan
Melakukan kebersihan diri
tindakan keperawatan pemenuhan keperawatan/logbook
catatan
kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu keperawatan/logbook 0.002
GAN AK JF

PEJABAT PENILAI KINERJA

Ns. Anwar, S.Kep
197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(6)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Satu)
 Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Satu)
Terkait/Tidak Terkait
(Coret Salah Terkait
Terkait/Tidak Satu)
(Coret Salah Satu)

Samarinda, 5 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

(Hendry Ubaidillah,S.ST)
197311182006041000
 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Hendry Ubaidillah.S.ST
NIP : 197311182006041010
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Penyediaan lingkungan Tersedianya lingkungan yang aman
yang tenang dan aman serta bagi pasien yang dirawat di ruang kuantitas
bebas risiko penularan perawatan
infeksi di Instalasi rawat
Inap, Bedah Central, dan
1 Rawat Intensif (PPI) kualitas

waktu

0 Tercapainya tindakan perawatan yang

bebas dari resiko infeksi kuantitas

0 kualitas

waktu

Penyediaan pelayanan Terdokumentasinya semua layanan

keperawatan yang bermutu keperawatan secara baik dan aktual kuantitas
di Instalasi Rawat Inap,
Intensive dan Bedah Sentral
2 kualitas
 Intensive dan Bedah Sentral
2

waktu

0 Terpenuhinya semua kebutuhan pasien

dengan metode pasien center care kuantitas

0 kualitas

waktu

#REF! #REF!
#REF!

### #REF!

#REF!

#REF! #REF!
#REF!

###
 #REF! #REF!

### #REF!

#REF!

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas

Kualitas
###

Waktu

Kuantitas

### Kualitas

Waktu

Kuantitas

### Kualitas

Waktu
VIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT YANG MENILAI
Nama : Ns. Anwar, S.Kep
NIP : 197502041994021001
Pangkat/Gol Ruang : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
Unit Kerja : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA

(5) (6) (7)

Tercapainya lingkungan yang nyaman dan aman bagi

600
pasien diruang perawatan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/
NonDirect
Persentase keselamatan pasien 100 Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
….........................................
Jangka waktu penilaian 6

Lingkungan ruang perawatan yang bebas dari infeksi 500 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/
NonDirect
Persentase tindakan keperawatan pencegahan infeksi 100 Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
Jangka waktu penilaian 6 ….........................................

Dokumentasi pelayanan keperawatan tercatat dalam

1,500 Jenis Penyelarasan:
EMR Direct Cascading/
NonDirect
Persentase terisinya EMR pasien rawat inap 100 Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
….........................................
 NonDirect
Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
Jangka waktu penilaian 6 ….........................................

Terpenuhinya kebutuhan pasien sejak pasien dirawat

1,200 Jenis Penyelarasan:
hingga pasien menjelang ajal Direct Cascading/
NonDirect
Persentase terpenuhinya kebutuhan pasien 90 Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
Jangka waktu penilaian 6 ….........................................

#REF! #REF! Jenis Penyelarasan:

Direct Cascading/
NonDirect
#REF! #REF! Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
#REF! #REF! ….........................................

#REF! #REF! Jenis Penyelarasan:

Direct Cascading/
NonDirect
Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
….........................................
 Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/
NonDirect
#REF! #REF! Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
#REF! #REF! ….........................................

#REF! #REF! Jenis Penyelarasan:

Direct Cascading/
#REF! #REF! NonDirect
Cascading (coret
salah satu)
#REF! #REF! Catatan Perbaikan:
….........................................

#REF! #REF! Jenis Penyelarasan:

Direct Cascading/
NonDirect
#REF! #REF! Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
#REF! #REF! ….........................................

#REF! #REF! Jenis Penyelarasan:

Direct Cascading/
NonDirect
#REF! #REF! Cascading (coret
salah satu)
Catatan Perbaikan:
#REF! #REF! ….........................................

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)
 33.33

DIS 33.33

WDP 66.67

WTP 100.00
 SASARAN KINERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABA
Nama Hendry Ubaidillah.S.ST Nama
NIP 197311182006041010 NIP
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / IIIb Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan
Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI

(1)
(2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Penyediaan lingkungan yang tenang dan aman Tersedianya lingkungan yang aman kuantitas
serta bebas risiko penularan infeksi di Instalasi bagi pasien yang dirawat di ruang
1 rawat Inap, Bedah Central, dan Rawat Intensif perawatan kualitas
(PPI)
waktu
0 Tercapainya tindakan perawatan yang kuantitas
bebas dari resiko infeksi
0 kualitas

waktu
Penyediaan pelayanan keperawatan yang Terdokumentasinya semua layanan kuantitas
bermutu di Instalasi Rawat Inap, Intensive dan keperawatan secara baik dan aktual
2 Bedah Sentral kualitas

waktu
0 Terpenuhinya semua kebutuhan kuantitas
pasien dengan metode pasien center
0 care
 0 Terpenuhinya semua kebutuhan
pasien dengan metode pasien center
0 care kualitas

waktu
#REF! #REF! #REF!

### #REF!

#REF!
#REF! #REF! #REF!

### #REF!

#REF!

B. KINERJA TAMBAHAN
 Kuantitas
### Kualitas
Waktu
Kuantitas
### Kualitas
Waktu
Kuantitas
### Kualitas
Waktu

Pegawai Yang Dinilai

Hendry Ubaidillah.S.ST
NIP.197311182006041010
ERJA PEGAWAI PEJABAT FUNGSIONAL

Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA
Ns. Anwar, S.Kep
197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(6)
(5)

Tercapainya lingkungan yang nyaman dan aman bagi pasien

600
diruang perawatan
Persentase keselamatan pasien 100

Jangka waktu penilaian 6

Lingkungan ruang perawatan yang bebas dari infeksi 500

Persentase tindakan keperawatan pencegahan infeksi 100

Jangka waktu penilaian 6

Dokumentasi pelayanan keperawatan tercatat dalam EMR 1,500

Persentase terisinya EMR pasien rawat inap 100

Jangka waktu penilaian 6

Terpenuhinya kebutuhan pasien sejak pasien dirawat hingga
1,200
pasien menjelang ajal
Persentase terpenuhinya kebutuhan pasien 90

Jangka waktu penilaian 6

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!
 #REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

Balikpapan, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. Anwar, S.Kep

NIP.197502041994021001
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNG
RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Hendry Ubaidillah.S.ST Nama :
NIP : 197311182006041010 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda Tk. I / IIIb Pangkat/Gol Ruan :
Jabatan : Perawat Ahli Pertama Jabatan :
Unit Kerja : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Unit Kerja :

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
LANGSUNG (BAIK)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA

Tercapainya lingkungan yang nyaman

kuantitas dan aman bagi pasien diruang 600
perawatan
Penyediaan lingkungan yang tenang
dan aman serta bebas risiko Tersedianya lingkungan yang
0 penularan infeksi di Instalasi rawat aman bagi pasien yang kualitas Persentase keselamatan pasien 100
Inap, Bedah Central, dan Rawat dirawat di ruang perawatan
Intensif (PPI)

waktu Jangka waktu penilaian 6

Lingkungan ruang perawatan yang

kuantitas 500
bebas dari infeksi

Tercapainya tindakan
 Tercapainya tindakan
Persentase tindakan keperawatan
0 0 perawatan yang bebas dari kualitas 100
pencegahan infeksi
resiko infeksi

waktu Jangka waktu penilaian 6

Dokumentasi pelayanan keperawatan

kuantitas 1,500
tercatat dalam EMR

Penyediaan pelayanan keperawatan Terdokumentasinya semua

Persentase terisinya EMR pasien
2 yang bermutu di Instalasi Rawat layanan keperawatan secara kualitas 100
rawat inap
Inap, Intensive dan Bedah Sentral baik dan aktual

waktu Jangka waktu penilaian 6

 Terpenuhinya kebutuhan pasien sejak
kuantitas pasien dirawat hingga pasien 1,200
menjelang ajal

Terpenuhinya semua
Persentase terpenuhinya kebutuhan
0 0 kebutuhan pasien dengan kualitas 100
pasien
metode pasien center care

waktu Jangka waktu penilaian 6

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

NILAI KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

#REF! #REF!
 #REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

#REF! #REF!

NILAI KINERJA TAMBAHAN

NILAI SKP

Pegawai Yang Dinilai

Hendry Ubaidillah.S.ST
NIP.197311182006041010

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kine

Tabel Kategori Capaian IKI
T FUNGSIONAL
Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Ns. Anwar, S.Kep
197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan NILAI ATASAN L

KATEGORI CAPAIAN RENCANA

REALISASI CAPAIAN IKI METODE NILAI
CAPAIAN IKI KINERJA
CASCADE TERTIMBANG KATEGORI
KATEGORI NILAI
(7) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
INPUT

600 100% Baik

100 100% Baik BAIK 100 DIRECT 100.0 Cukup

6 100% Baik

500 100% Baik

100 100% Baik BAIK 100 DIRECT 100.0 Sangat Baik

6 100% Baik

1500 100% Baik

100 100% Baik BAIK 100 DIRECT 100.0 Sangat Baik

6 100% Baik
1200 100% Baik

100 100% Baik BAIK 100 DIRECT 100.0 Sangat Baik

6 100% Baik

- #REF! #REF!

- #REF! #REF! CUKUP 100 DIRECT 100.0 Sangat Baik

- #REF! #REF!

- #REF! #REF!

- #REF! #REF! CUKUP 100 DIRECT 100.0 Sangat Baik

- #REF! #REF!

100.00

- #REF! #REF!

#REF! #REF! DIRECT #REF! #REF!

 - #REF! #REF! #REF! #REF! DIRECT #REF! #REF!

- #REF! #REF!

- #REF! #REF!

- #REF! #REF! #REF! #REF! DIRECT #REF! #REF!

- #REF! #REF!

- #REF! #REF!

- #REF! #REF! #REF! #REF! DIRECT #REF! #REF!

- #REF! #REF!

#REF!
#REF!

Balikpapan, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. Anwar, S.Kep

NIP.197502041994021001

ncana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang

Perhitungan Nilai Terimbang
ILAI ATASAN LANGSUNG YANG DI INTERVENSI (NON DIRECT)

NCRKAL = NILAI CAPAIAN RENCANA

NILAI BOBOT TERTIMBANG
KINERJA ATASAN LANGSUNG

INPUT DISINI

86.6 10%
120 20%

120 20%
 120 20%
6

120 20%

120 20%

NILAI BOBOT TAMBAHAN BOBOT LINGKUP PENUGASAN

#REF! 2
#REF! 2

#REF! 1

#REF! 2
 Poin
-
16
13
8
3
1
100

Penyediaan lingkungan yang

No. RENCANA
tenang KINERJA
dan aman ATASAN
serta bebas
1 risiko penularan infeksi di Instalasi
2 Penyediaan pelayanan
rawat Inap, Bedah Central, dan 0
keperawatan
Rawat Intensifyang
(PPI)bermutu di
3
Instalasi Rawat Inap, Intensive dan
4 Bedah Sentral 0
Direct =

Iki 1 Iki 2 Iki 3

 KATEGORI CAPAIAN KINERJACAPAIA
UTAMA
N
RENCANA KINERJA ATASAN
RENCA
LANGSUNG/UNIT BOBOT
NA
KERJA/ORGANISASI
Sangat Baik YANG 20% Sangat
KINERJB
Baik DIINTERVENSI 20% BaikA
Cukup 10% Cukup
Kurang 5% Kurang
Sangat Kurang 1% Sangat K

CAPAIA
KINERJA TAMBAHAN
KATEGORI CAPAIAN
N
RENCANA KINERJA ATASAN
RENCA
LANGSUNG/UNIT BOBOT
NA
KERJA/ORGANISASI
Sangat Baik YANG 100% KINERJ
Baik DIINTERVENSI 80% A
Cukup 60%
Kurang 40%
Sangat Kurang 25%
 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Iki 1 Iki 2 Iki 3
0 #REF! #REF! Sangat Baik Sangat Baik x
#REF! #REF! #REF! Baik Baik cukup
#REF! #REF! #REF! cukup cukup kurang
sangat
#REF! #REF! #REF! kurang kurang
sangat kurang
sangat kurang x
kurang
IKI 4 IKI n Kategori Nilai
 KINERJA UTAMA

NILAI
120
100
80
60
25

KINERJA TAMBAHAN

NILAI
IKI 4 IKI n Kategori Nilai
sangat
x x 120
baik
x x Baik 100
x x Cukup 80
x x Kurang 60
Sangat
x x 25
Kurang
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

RSUD DR. KANUJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN Periode Penilaian: 1 Juli s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Hendry Ubaidillah.S.ST Nama Ns. Anwar, S.Kep
NIP 197311182006041010 NIP 197502041994021001
Pangkat/Gol Ruang Penata Muda Tk. I / IIIb Pangkat/Gol Ruang Penata Tk. I / IIId
Jabatan Perawat Ahli Pertama Jabatan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Unit Kerja RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
NO ASPEK PERILAKU NILAI
(1) (2) (3)
1 Orientasi Pelayanan 90.00
2 Inisiatif Kerja 91.02
3 Komitmen 91.03
4 Kerjasama 90.05
5 Kepemimpinan
NILAI PERILAKU KERJA 90.53

Balikpapan, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. Anwar, S.Kep

NIP.197502041994021001
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Kosongkan Jika JA & JF

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Ns. Anwar, S.Kep NAMA Hendry Ubaidillah.S.ST
NIP 197502041994021001 NIP 197311182006041010
PANGKAT/GOL Penata Tk. I / IIId PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / IIIb
JABATAN Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap JABATAN Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo BalikpapaUNIT KERJA RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
TANGGAL 01 Juli 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 87.99 INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKU
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.89 SECARA MANUAL
NILAI PRESTASI KERJA 85.55

Balikpapan, 01 Juli 2021

Pejabat Penilai, Pegawai yang dinilai,

Ns. Anwar, S.Kep Hendry Ubaidillah.S.ST

NIP.197502041994021001 NIP.197311182006041010
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBE
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL
NAMA Hendry Ubaidillah.S.ST NAMA
NIP 197311182006041010 NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / IIIb PANGKAT/GOL
JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN
UNIT KERJA RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo BalikpaUNIT KERJA
TANGGAL PENILAIAN 03 Januari 2022
UNSUR YANG DINILAI NILAI
A. NILAI SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00
B. NILAI PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.53
1. Orientasi Pelayanan 90.00
2. Inisiatif Kerja 91.02
3. Komitmen 91.03
4. Kerjasama 90.05
5. Kepemimpinan
NILAI KINERJA PNS 97.1
C.IDE BARU
NILAI AKHIR 97.1
PREDIKAT (Baik

Balikpapan, 03 J
Pegawai yang dinilai Pejabat Peni

Hendry Ubaidillah.S.ST Ns. Anwar

NIP.197311182006041010 NIP.197502041
JA PNS PERIODE JULI - DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Ns. Anwar, S.Kep
197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

SEBUTAN

97.16

97.16
(Baik)

Balikpapan, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. Anwar, S.Kep

NIP.197502041994021001
 97.16

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

Kosongkan Jika JA & JF

INPUT NILAI IDE

BARU
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENIL
NAMA Hendry Ubaidillah.S.ST NAMA
NIP 197311182006041010 NIP
PANGKAT/GOL Penata Muda Tk. I / IIIb PANGKAT/GOL
JABATAN Perawat Ahli Pertama JABATAN
UNIT KERJA
TANGGAL INTEGRASI RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapa UNIT KERJA
PENILAIAN 03 Januari 2022
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINER
JANUARI - JUNI 102.9
JULI - DESEMBER 97.16
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 100.0
PREDIKAT (Baik

Balikpapan, 03 J
Pegawai yang dinilai Pejabat Penila

Hendry Ubaidillah.S.ST Ns. Anwar,

NIP.197311182006041010 NIP.197502041
PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Ns. Anwar, S.Kep
197502041994021001
Penata Tk. I / IIId
Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

SI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS
102.96
97.16
100.06
(Baik)

Balikpapan, 03 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Ns. Anwar, S.Kep

NIP.197502041994021001
 NILAI SKP
PERIODE I

85.55

KONVERSI NILAI
Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

100.06
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Hendry Ubaidillah.S.ST
NIP : 197311182006041010
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Muda Tk. I / IIIb
JABATAN : Perawat Ahli Pertama
UNIT KERJA : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns. Anwar, S.Kep
NIP : 197502041994021001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tk. I / IIId
JABATAN : Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap
UNIT KERJA : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ns. Purwanto, S.Kep, M.Kep.
NIP : 196811241989021002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina / IVa
JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan
UNIT KERJA : RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.00
NILAI PERILAKU KERJA : 90.53
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.16
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.16
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
:
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Balikpapan, 3 Januari 2022 11. Balikpapan, 4 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Hendry Ubaidillah.S.ST Ns. Anwar, S.Kep

NIP. 197311182006041010 NIP. 197502041994021001

12. Balikpapan, 4 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

Ns. Purwanto, S.Kep, M.Kep.

NIP.196811241989021002