PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER
PHBS TEMPAT KERJA
No. Indikator
1. Tidak Merokok di tempat
kerja
2. Membeli dan mengkonsumsi
makanan dari tempat kerja
3. Melakukan olah
raga/aktivitas fisik secara
teratur
4. Mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun
5. Memberantas jentik nyamuk
di tempat kerja
6. Menggunakan air bersih
Pertanyaan
Apakah pekerja tidak merokok di
tempat kerja ?
Apakah pekerja membeli dan
mengkonsumsi makanan dari
tempat kerja ?
Apakah pekerja melakukan olah
raga/aktivitas fisik secara teratur?
Apakah pekerja mencuci tangan
dengan air bersih dan sabun?
Apakah dilakukan upaya untuk
memberantas jentik di lingkungan
tempat kerja ?
Apakah di tempat kerja
menggunakan sarana air bersih
Definisi Operasional
Tidak ada pekerja yang merokok di ruangan/area tempat kerja
Adanya larangan merokok di ruangan tempat kerja yang dibuktikan
dengan himbauan dilarang merokok di ruangan /area tempat kerja
oleh pimpinan, serta adanya media promosi tentang larangan
merokok di ruangan/area kerja.
Tersedia Kantin/warung yang sehat dan bersih dengan indikator :
Warung menggunakan sarana air bersih, tersedia tempat cuci tangan
dan sabun, makanan dan minuman yang disediakan terhindar dari
serangga/tertutup, tidak menggunakan Bahan Tambahan Makanan yang
berbahaya.
Adanya jadwal olah raga secara rutin untuk pekerja
Tersedianya sarana olah raga dan waktu bagi pekerja untuk melakukan
aktifitas olah raga.
Tempat kerja tersedia washtafel/tempat cuci tangan dengan air mengalir
dan sabun. Ditanyakan pada saat apa saja mencuci tangannya?
Tempat kerja bebas jentik nyamuk DBD artinya penampungan air/bak
mandi/WC tidak ada jentik. Kegiatan PSN terjadwal minimal 1 kali
seminggu.
Tempat kerja menggunakan air bersih yang dapat meliputi air PDAM,
air pompa, sumur terlindung, yang berjarak minimal 10 m dari tempat
 No. Indikator Pertanyaan Definisi Operasional
yang memenuhi syarat penampungan kotoran atau limbah dengan syarat fisik jernih, tidak
berbau, tidak berasa, tidak berwarna.

7. Menggunakan jamban saat Apakah pekerja BAB dan BAK di Tersedia toilet/jamban yang bersih dan sehat artinya lantai selalu bersih
buang air kecil dan buang air jamban/toilet yang bersih dan sehat? dan tidak ada genangan air, tidak ada serangga atau binatang pengerat,
besar mudah dibersihkan, tersedia air bersih, sabun, tersedia tempat sampah.

8. Membuang sampah pada Apakah pekerja membuang sampah Tersedia tempat sampah yang memenuhi syarat artinya tempat sampah
tempatnya pada tempatnya? bersih, tertutup, ada pemisahan antara sampah basah dan sampah
kering, tidak ada sampah berserakan.

9. Tersedianya alat pelindung Apakah pekerja menggunakan alat Tersedia APD berupa masker, sarung tangan, helm, kacamata
diri (APD) sesuai jenis pelindung diri (APD) sesuai jenis pelindung, sepatu kerja, earplug/earmuff (pelindung telinga),baju kerja
pekerjaan?*) pekerjaannya? (sesuai jenis pekerjaan)

Keterangan : *) khusus indikator 9 untuk pabrik