DATA IDENTITAS PEGAWAI

TAHUN DUPAK : 2020

DATA PEGAWAI
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
KABUPATEN / KOTA : Ngawi
NOMOR SERI KARPEG. :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Ngawi, 15 Desember 1994
JENIS KELAMIN : Perempuan

DATA ATASAN PEGAWAI

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 12
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN ANGKA KREDIT SKP FISIOTERAPIS TERAMPIL 1 TAHUN

SATUAN HASIL KONSTANTA WPK

VOLUME ANGKA
MENIT ANGKA WAKTU TARGET WAKTU
KET. ANGKA TARGET KREDIT
NO BUTIR KEGIATAN PER KREDIT PER KEGIATAN PER
HASIL KREDIT SESUAI KEGIATAN 1 PER
SESUAI ANGKA KREDIT/ KEGIATAN 1_TAHUN TAHUN PER BULAN BULAN
JENJANG TAHUN BULAN
PERMENPAN KONSTANTA
JABATAN

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok 1 0.004 0.004 1 60 12 0.048 720 1 0.004 60

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan di tingkat 0.002
2 sistem muskuloskeletal kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.5 30 780 1.56 23,400 65 0.130 1,950

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem 0.002
3 neuromuskular kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.5 30 936 1.872 28,080 78 0.156 2,340

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat 0.002
4 tumbuh kembang kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.5 30 48 0.096 1,440 4 0.008 120

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem 0.00100
5 reproduksi kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.25 15 12 0.012 180 1 0.001 15

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi alat indera dan 0.001
6 integumen kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.25 15 48 0.048 720 4 0.004 60

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi Kegiatan 1 0.003 0.004 0.75 45 873 2.619 39,285 73 0.218 3,274

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi Pelayanan 1 0.002 0.004 0.5 30 842 1.684 25,260 70 0.140 2,105

Kelompok 10 0.006
9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskuloskeletal
Orang
10 0.004 1.5 90 36 0.216 3,240 3 0.018 270

10

11

12

JUMLAH 8.155 122,325 0.680 10,194

2,039 170
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN JANUARI 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehata
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus 0.002
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

3 0.002
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

4 0.002
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan
6 0.001
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 0.002

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Januari 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
L

Kesehatan Kab. Ngawi

JML AK
29 30 31
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0

020

, A.Md.
03 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN PEBRUARI 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 0 0
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 0 0
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 0 0

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 0 0

8 0.002
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 28 Pebruari 2020

 dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN MARET 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 0 0
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 0 0
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 0 0

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 0 0

8 0.002
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Maret 2020
 dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN APRIL 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 0 0
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 0 0
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 0 0

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 0 0

8 0.002
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 30 April 2020

 dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN MEI 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 0 0
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 0 0
ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 0 0

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 0 0

8 0.002
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Mei 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN JUNI 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 0 0
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 0 0
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 0 0

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 0 0

8 0.002
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 30 Juni 2020

 dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN JULI 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 3 3 4 2 3 4 3 1 3 4 1 2 2 2 5 4 5 6 4 3 1 3 3 3 2 76 0.152
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 3 1 3 2 2 1 3 3 3 1 2 1 2 2 3 3 3 1 3 1 3 3 4 4 2 59 0.118
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 2 0.002
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 2 3 3 3 3 2 2 3 3 4 4 2 1 3 3 4 3 4 3 3 3 3 3 76 0.228

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 2 4 2 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 1 1 2 4 3 3 2 3 2 2 2

8 0.002 64 0.128
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1 1 1

9 0.006 5 0.03
muskuloskeletal
JUMLAH 375 375 405 345 0 375 375 405 345 360 390 0 315 315 390 360 390 390 0 405 405 390 345 390 405 0 405 405 405 405 0 0.658

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Juli 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN AGUSTUS 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 2 3 2 4 3 2 2 2 4 5 1 1 4 3 4 3 1 4 4 1 6 2 63 0.126
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 3 0 5 4 2 3 1 1 3 1 2 4 4 3 3 4 1 5 3 2 2 2 6 64 0.128
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 2 1 2 6 0.006
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 1 5 3 3 3 3 4 3 4 1 2 2 1 4 2 3 2 3 1 1 60 0.18

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 4 3 2 1 1 2 2 3 2 1 3 2 3 4 3 1 4 2 2 2 3 1 1

8 0.002 52 0.104
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1

9 0.006 3 0.018
muskuloskeletal
JUMLAH 405 0 315 405 315 405 345 390 0 315 405 390 315 390 405 0 0 390 405 0 0 405 0 360 300 405 330 315 405 0 315 0.562

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Agustus 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN SEPTEMBER 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus 0.002 104 0.208
ringan 5 2 4 3 1 2 4 3 9 3 1 7 3 3 5 5 7 2 6 6 2 5 5 5 6

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 2 5 4 3 3 5 3 1 4 4 5 1 6 2 6 2 3 3 2 1 4 1 4 2 4

3 0.002 80 0.16
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

4 0.002
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 1 1 1 1 1 2 1 1

6 0.001 9 0.009
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 2 2 4 3 3 2 2 2 1 3 2 3 3 2 5 1 1 1 3 2 3 3 2 1 3 1 60 0.18

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 0.002 2 3 3 2 2 5 1 2 1 2 2 4 1 1 1 1 1 2 4 2 2 3 1 3 2 2 55 0.11

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1 1

9 0.006 4 0.024
muskuloskeletal
JUMLAH 360 405 390 405 405 0 405 405 330 375 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 405 0 0.691

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 30 September 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN OKTOBER 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 7 4 3 7 4 3 3 4 3 4 5 5 3 5 3 2 6 3 6 4 3 2 6 3 3 6 107 0.214
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 4 2 6 4 4 2 4 4 2 4 3 2 4 4 3 4 1 3 3 2 4 4 2 3 2 2 82 0.164
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 1 1 1 1 6 0.006
ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 1 3 1 1 2 3 3 3 3 2 3 3 3 1 2 3 3 2 2 3 1 4 1 3 3 2 61 0.183

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 1 3 1 2 4 2 1 1 2 1 2 2 3 1 3 2 4 1 3 2 1 4 3 3 1

8 0.002 53 0.106
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1 1

9 0.006 4 0.024
muskuloskeletal
JUMLAH 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 390 405 405 405 0 405 405 405 0 375 375 0.697

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Oktober 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN NOPEMBER 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus 0.002 5 3 6 3 4 3 6 4 4 4 3 5 5 5 2 2 3 4 3 4 1 1 6 3 3 92 0.184
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 2 3 2 2 3 4 5 2 3 2 4 3 4 3 3 3 5 3 2 3 4 4 3 5 3

3 0.002 80 0.16
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

4 0.002
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 1 1 1 2 2 2 1 1
6 0.001 11 0.011
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 1 3 3 1 1 3 3 2 2 1 2 3 2 4 2 1 3 1 4 4 1 1 2 56 0.168

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 0.002 2 3 4 4 2 2 1 3 2 4 3 1 1 1 4 2 2 1 3 5 2 2 3 1 2 60 0.12

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1 1

9 0.006 4 0.024
muskuloskeletal
JUMLAH 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 390 390 390 405 0 405 405 405 405 405 405 0 330 0 0.667

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Nopember 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN DESEMBER 2020
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal 0.002 6 4 2 2 4 1 2 2 2 3 5 5 4 2 6 4 5 5 2 4 4 5 5 84 0.168
kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 5 4 2 5 4 5 4 3 3 3 6 3 3 3 5 2 4 2 2 2 4 2 1

3 0.002 77 0.154
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

4 0.002
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

6 0.001 1 1 0.001
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 1 1 3 3 2 3 3 3 3 2 1 2 3 3 1 3 2 3 3 2 3 3 3 56 0.168

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 1 4 5 2 2 3 3 4 4 4 1 2 2 4 1 3 1 2 5 3 1 2 3
8 0.002 62 0.124
sendi
Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0
9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 405 405 405 405 390 0 405 405 0 405 405 405 0 405 390 405 405 405 405 0 390 405 405 0 0 360 0 405 405 405 0 0.615

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Desember 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN SEMESTERAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
TAHUN 2020 P-1

NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA SEMESTER I JML SEMESTER II JML TOTAL AK TARGET AK
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES 1_TAHUN 1_TAHUN
KREDIT
1
Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.048

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

dan fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal 0.002 0 0 0 0 0 0 0 76 63 104 107 92 84 526 526 1.052 780 1.560
kasus ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 0 0 0 0 0 0 0 59 64 80 82 80 77 442 442 0.884 936 1.872
ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0.096
ringan
5
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.012
ringan

6
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak 0 0 0 0 0 0 0
0.001 2 6 9 6 11 1 35 35 0.035 48 0.048
dan fungsi alat indera dan integumen kasus ringan

7
Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 0 0 0 0 0 0 0 76 60 60 61 56 56 369 369 1.107 873 2.619

8
Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 0 0 0 0 0 0 0
0.002 64 52 55 53 60 62 346 346 0.692 842 1.684
sendi

9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok

0.006 0 0 0 0 0 0 0 5 3 4 4 4 0 20 20 0.12 36 0.216
muskuloskeletal

JUMLAH 3.890 8.155

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Desember 2020

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 12 NIP. 19941215 201903 2 019
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONALFISIOTERAPIS TERAMPIL

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - s/d- DESEMBER 2020

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
2 Nomor Induk Pegawai : 19941215 201903 2 019
3 Nomor Seri Karpeg. : 0.000
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 15 Desember 1994
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur / II C
8 Jabatan : Fisioterapis Terampil
9 Masa kerja Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Karangjati
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Diploma III (D-III) Fisioterapi 60.000 60.000
2 Sekolah Menengah Atas
JUMLAH-1 60.000 60.000 0.000 0.000 0.000
II. KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.000 0.000

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi 1.450 1.052 2.502
ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di 0.946 0.884 1.830
tingkat sistem neuromuskular kasus ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di 0.014 0.000 0.014
tingkat tumbuh kembang kasus ringan
5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di
tingkat sistem reproduksi kasus ringan 0.000 0.000

6 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi alat 0.042 0.035 0.077
indera dan integumen kasus ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 2.355 1.107 3.462
8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 1.020 0.692 1.712
9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0.018 0.120 0.138
muskuloskeletal
JUMLAH-2 5.845 3.890 9.735 0.000 0.000 0.000
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1 Sarjana dan
Fisioterapi (S1)mendapatkan
Fisioterapi Surat Tanda Tamat 0.000 0.000
b Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.000
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam 6.000 0.000 6.000
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam 0.000 0.000
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam 0.000 0.000
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 0.000 0.000
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 0.000 0.000
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di bidang
Fisioterapi dan mendapatkan Surat Tanda Tamat 0.000 0.000
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)/sertifikat
B. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Fisioterapi/Kes 0.000 0.000
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
0.000 0.000
penelitian,pengujian survei di bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. bentuk buku :
yang diterbitkan dan diedarkan secara
0.000 0.000
nasional secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengujian survei di bidang Fisioterapi/ 0.000 0.000
kesehatan yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 0.000 0.000
Fisioterapi/kesehatan yang dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0.000 0.000
b. secara nasionalilmiah
Dalam majalah secarayang
nasional
diakui oieh LIPI
0.000 0.000

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0.000 0.000
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Fisioterapi/kesehatan
a. dalam bentuk bukuyang tidak dipublikasi : 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
5 Tulisan ilmiah populer di bidang Fisioterapi/kes yang
0.000 0.000
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan
0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan
C. ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di
0.000 0.000
bidang Fisioterapi/kes.
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di 0.000 0.000
bidang Fisioterapi/kes yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan 0.000 0.000
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
0.000 0.000
bidang Fisioterapi yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
3 Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0.000 0.000
pernerbitan
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis
0.000 0.000
dibidang pelayanan Fisioterapi
E. Menemukan atau mengembangan teknologi tepat guna
0.000 0.000
dibidang Fisioterapi
Merumuskan sistem pelayanan Fisioterapi 0.000 0.000
1 Merumuskan sistem pelayanan Fisioterapi yg
0.000 0.000
mengadung nilai pembaharuan
2 Mermuskan sistem pelayanan Fisioterapi yg
0.000 0.000
mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan dibidang /kes. 0.000 0.000
G. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
0.000 0.000
kesehatan
1 Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb : 0.000 0.000
a. Pemasaran 0.000 0.000
b. Pembahas / moderator / narasumber 0.000 0.000
c. Peserta 0.000 0.000
2 Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai 0.000 0.000
a. Ketua 0.000 0.000
b. Anggota 0.000 0.000
JUMLAH-3 6.000 0.000 6.000 0.000 0.000 0.000
IV PENUNJANG TUGAS
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan 0.000 0.000
bidang Fisioterapi/kesehatan.
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan
dibidang Fisioterapi/kesehatan. 0.000 0.000

B. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit Jabatan

0.000 0.000
fungsional Apoteker sbb :
1 Ketua/wakil ketua/Sekretaris 0.000 0.000
2 Anggota 0.000 0.000
C. Memperolehan gelar kesarjanaan 0.000 0.000
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan 0.000 0.000
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D-III) 0.000 0.000
b a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 0.000 0.000
c. Gelar kehormatan akademis 0.000 0.000
2 Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan 0.000 0.000
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D-III) 0.000 0.000
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 0.000 0.000
c. Gelar kehormatan akademis 0.000 0.000
G Perolehan piagam kehormatan/Penghargaan Tanda Jasa
0.000 0.000
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.000 0.000

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.000

c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.000

JUMLAH-4 0.000 0.000
JUMLAH TOTAL 71.845 3.890 75.735 0.000 0.000 0.000

Lampiran Usulan / bahan yang di nilai Ngawi, 31 Desember 2020

1. SK CPNS KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
2. SK PNS
3. SKP
4. Ijazah Terakhir
5. Transkrip
6. SKP ......... dr. Dany Yuliastuti
NIP. 19720718 200604 2 12
Catatan Tim Penilai
1.
Ngawi,
..
2.
Ketua Tim Penilai
..
3.
..
4.
...
5.
...

Ngawi,
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 12
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Menyatakan bahwa :
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah Ket/
Satuan Jumlah Angka
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal Angka Bukti
Hasil Vol Keg Kredit
Kredit fisik
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
Jan-Des Kelompok 0 0.004 0.000

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus ringan Jan-Des Sesi Terapi 526 0.002 1.052

3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

Jan-Des Sesi Terapi 442 0.002 0.884
di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan Jan-Des Sesi Terapi 0 0.002 0.000

5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Jan-Des Sesi Terapi 0 0.001 0.000

6 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

alat indera dan integumen kasus ringan Jan-Des Sesi Terapi 35 0.001 0.035

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi

Jan-Des 369 0.003 1.107
Kegiatan
8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi
Jan-Des 346 0.002 0.692
Pelayanan
9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok 10
muskuloskeletal Jan-Des 20 0.006 0.120
Orang
10 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

11 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

12 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

13 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

14 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

15 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

16 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

17 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

18 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

TOTAL 3.890

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 31 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 12
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 12
PANGKAT/ GOL.RUA : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Menyatakan bahwa :
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/ GOLONG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1 Sarjana (S1) Fisioterapi 25
2
PendidikanDiploma III (D-III)
dan Pelatihan Fisioterapi
fungsional di bidang 12.5
3
kefarmasian dan mendapatkan
Sekolah Menengah Atas Surat Tanda
b. Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 6
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam 5
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam 4
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam 3
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 2
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 1
c. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di bidang
fisioterapi dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)/sertifikat
B Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Fisioterapi/Kes -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengujian survei di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan : -
a. bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional secara nasional 12.5
-
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6.0 -
 Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian,pengujian survei di bidang fisioterapi/
kesehatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku 8 -

b. Dalam bentuk makalah 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kefarmasian/kesehatan
a. Dalam bentuk buku yangyang diterbitkan
dipublikasi dan
:
diedarkan secara nasional secara nasional 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI 4 -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
fisioterapi/ kesehatan yang tidak dipublikasi :

a. dalam bentuk buku 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah 4 -
5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi/kes
yang disebarluaskan melalui media massa 2 -
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 -
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi/ kes
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi/ kes yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
diedarkan secara nasional 7.5 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 3.5 -
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 3.5 -
b. Dalam bentuk makalah 1.5 -
3 Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
1.5
pernerbitan -
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
teknis dibidang pelayanan fisioterapi 2.0
-
E. Menemukan atau mengembangan teknologi tepat
guna dibidang fisioterapi 5.0
-
Merumuskan sistem pelayanan fisioterapi
1 Merumuskan sistem pelayanan fisioterapi yang
mengandung nilai pembaharuan 7.5
-
 Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

2 Mermuskan sistem pelayanan fisioterapi yg

mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau 4.5
perbaikan -
F. Melakukan penyuluhan dibidang fisioterapi/ kes
0.400
-
G. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
fisioterapi/ kesehatan
Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb :
a. Pemasaran 0.500 -
b. Pembahas / moderator / narasumber 0.500 -
c. Peserta 0.500 -
Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua 0.500 -
b. Anggota 0.500 -
TOTAL -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 31 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 12
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 12
PANGKAT/ GOL.RUA : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Menyatakan bahwa :
NAMA : Kiki Fadhilah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/ GOLONG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan

dengan bidang fisioterapi/ kesehatan. 0.040
-
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan
dengan dibidang fisioterapi/ kesehatan. -
B. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit
Jabatan fungsional Fisioterapi sbb : -
1 Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1.0 -
2 Anggota 0.750 -
C. Memperolehan gelar kesarjanaan -
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan -
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D- 5.0 -
b III)
a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10.0 -
c. Gelar kehormatan akademis 15.0 -
2 Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan -
a. Sarjana 3.0 -
b. Muda/Di
a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 5.0 -
c. ploma II
Gelar kehormatan akademis 15.0 -
(D-II)/
D. Perolehan
Diplomapiagam kehormatan/Penghargaan
-
Tanda
a. 30 Jasa puluh)
(tiga
III (D-III) Satyatahun
Lancana Karya setya : 3.0 -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.0 -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.0 -
JUMLAH -

Ngawi, 31 Desember 2020

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
 dr. Dany Yuliastuti
NIP. 19720718 200604 2 12