DATA IDENTITAS PEGAWAI

TAHUN DUPAK : 2021

DATA PEGAWAI
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
KABUPATEN / KOTA : Ngawi
NOMOR SERI KARPEG. :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : Ngawi, 15 Desember 1994
JENIS KELAMIN : Perempuan

DATA ATASAN PEGAWAI

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 012
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
 MATRIKS TEMPLATE PERHITUNGAN ANGKA KREDIT SKP FISIOTERAPIS TERAMPIL 1 TAHUN

SATUAN HASIL KONSTANTA WPK

VOLUME ANGKA
MENIT ANGKA WAKTU TARGET WAKTU
KET. ANGKA TARGET KREDIT
NO BUTIR KEGIATAN PER KREDIT PER KEGIATAN PER
HASIL KREDIT SESUAI KEGIATAN 1 PER
SESUAI ANGKA KREDIT/ KEGIATAN 1_TAHUN TAHUN PER BULAN BULAN
JENJANG TAHUN BULAN
PERMENPAN KONSTANTA
JABATAN

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil Kelompok 1 0.004 0.004 1 60 12 0.048 720 1 0.004 60

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan di tingkat 0.002
2 sistem muskuloskeletal kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.5 30 780 1.56 23,400 65 0.130 1,950

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem 0.002
3 neuromuskular kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.5 30 936 1.872 28,080 78 0.156 2,340

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat 0.002
4 tumbuh kembang kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.5 30 48 0.096 1,440 4 0.008 120

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di tingkat sistem 0.00100
5 reproduksi kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.25 15 12 0.012 180 1 0.001 15

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi alat indera dan 0.001
6 integumen kasus ringan
Sesi Terapi 1 0.004 0.25 15 48 0.048 720 4 0.004 60

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi Kegiatan 1 0.003 0.004 0.75 45 873 2.619 39,285 73 0.218 3,274

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi Pelayanan 1 0.002 0.004 0.5 30 842 1.684 25,260 70 0.140 2,105

Kelompok 10 0.006
9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskuloskeletal
Orang
10 0.004 1.5 90 36 0.216 3,240 3 0.018 270

10

11

12

JUMLAH 8.155 122,325 0.680 10,194

2,039 170
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN JANUARI 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus 0.002 4 5 5 5 4 3 3 4 5 2 3 4 3 5 4 5 2 6 1 5 4 4 3 6 3 98 0.196
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 2 3 2 2 2 3 3 3 3 3 4 2 2 4 2 5 4 4 2 2 4 1 1 2 2

3 0.002 67 0.134
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

4 0.002
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0
5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 1 1 1 1
6 0.001 4 0.004
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 3 3 3 1 3 1 4 3 3 2 1 3 1 4 1 3 3 2 3 4 3 2 65 0.195

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 0.002 3 1 2 2 3 3 3 2 4 2 2 3 2 3 3 2 1 2 2 2 2 4 3 1 2 59 0.118

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1 1

9 0.006 4 0.024
muskuloskeletal
JUMLAH 0 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 390 405 405 405 0 405 405 405 390 405 390 0 405 405 405 390 405 405 0 0.671

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Januari 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN PEBRUARI 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 6 4 4 5 4 1 5 6 4 4 4 4 6 4 3 4 4 5 3 4 4 1 3 92 0.184
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 2 3 3 3 3 2 2 2 3 3 3 4 2 3 3 1 1 1 2 2 3 4 55 0.11
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 2 1 1 1 1 1 1 1 1 10 0.01
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 2 3 2 3 3 3 2 3 2 2 3 2 2 3 3 2 3 4 3 2 3 3 61 0.183

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 1 2 2 2 2 3 2 2 2 3 3 1 2 2 2 4 2 3 2 3 3 4 3

8 0.002 55 0.11
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1

9 0.006 3 0.018
muskuloskeletal

JUMLAH 405 390 405 405 405 405 0 405 405 405 405 0 405 0 405 405 360 375 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 0 0 0 0.615

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 28 Pebruari 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN MARET 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 7 3 3 3 2 2 5 2 1 2 3 4 3 4 4 3 3 4 4 1 4 3 3 4 3 3 83 0.166
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 2 1 2 2 3 4 4 3 3 5 4 2 2 4 1 1 2 1 2 3 2 3 3 3 2 2 66 0.132
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 13 0.013
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 2 4 4 4 3 3 1 3 4 2 2 2 4 2 4 4 3 3 3 4 2 3 3 2 3 2 76 0.228

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 1 3 2 2 4 3 2 3 2 3 2 4 2 2 2 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 2

8 0.002 67 0.134
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 405 390 405 405 405 405 0 405 375 390 0 405 360 0 405 390 390 405 360 375 0 390 405 405 330 405 405 0 405 375 300 0.673
3
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Maret 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN APRIL 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
ANGK
A TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDI
JML AK
T 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 3 4 2 4 3 6 4 2 5 5 5 6 3 5 5 3 3 4 3 4 4 4 5 4 3 99 0.198
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 3 4 3 2 4 2 2 3 2 2 2 1 2 2 2 4 2 2 2 2 2 4 3 3 4 64 0.128
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 1 1 1 1 6 0.006
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 2 1 2 2 2 1 3 3 2 3 3 2 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 3 2 2 59 0.177

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 3 4 5 4 3 4 3 4 3 2 2 2 4 2 3 3 4 3 3 3 4 2 1 3 3

8 0.002 77 0.154
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 375 0 405 0 405 405 390 405 405 405 0 390 405 405 375 405 405 0 390 390 405 405 390 405 0 390 390 405 405 390 0 0.663

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 30 April 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN MEI 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 4 2 3 3 2 3 4 2 3 3 6 4 4 5 3 4 4 3 4 4 4 7 81 0.162
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 4 3 2 3 4 3 4 1 3 2 4 2 2 2 2 3 2 2 3 2 53 0.106
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 1 3 0.003
ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 2 3 4 3 3 2 3 4 2 3 1 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 62 0.186

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 2 3 2 3 3 2 1 3 2 3 2 2 4 2 3 3 2 3 3 2 3 2

8 0.002 55 0.11
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 0 405 390 390 405 405 330 0 405 375 330 0 0 375 0 405 330 375 405 375 405 0 405 375 0 405 405 405 0 405 0.567

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Mei 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN JUNI 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 5 4 3 3 5 3 3 6 2 2 6 4 3 4 4 4 5 3 2 3 2 5 6 4 3 94 0.188
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 1 3 2 1 3 3 4 3 2 3 3 1 5 3 61 0.122
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 1 1 0.002
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 1 3 0.003
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 3 3 3 3 2 3 4 3 3 3 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 74 0.222

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 2 3 3 4 4 2 3 1 3 3 1 4 3 1 4 2 1 3 4 3 2 1 2 1 3

8 0.002 63 0.126
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 405 405 375 405 0 405 375 405 405 375 390 0 405 405 405 405 405 405 0 405 390 405 375 375 405 0 405 405 405 0 0.663

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 30 Juni 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN JULI 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 90 0.18
muskuloskeletal kasus ringan 4 2 6 3 4 5 4 2 3 6 2 2 6 2 3 3 4 3 2 4 4 3 5 3 3 2
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 61 0.122
ringan 2 2 1 3 4 3 2 2 3 1 3 3 1 3 3 1 1 4 3 1 3 4 1 2 2 3
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 3 0.006
ringan 1 1 1
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 9 0.009
ringan 1 1 1 1 1 1 1 1 1
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 4 3 3 2 2 2 4 3 3 3 4 2 3 3 4 3 2 4 3 2 3 3 3 3 3 77 0.231

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak

8 0.002 70 0.14
sendi
3 2 2 3 2 2 4 2 3 2 3 2 3 4 3 3 4 2 1 4 2 2 3 3 3 3
Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0
9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 390 405 405 405 405 0 390 0 405 360 405 405 0 360 405 405 375 375 375 0.688

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Juli 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN AGUSTUS 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 3 4 3 1 4 4 3 3 3 4 4 5 4 2 4 3 4 2 2 4 4 3 2 3 78 0.156
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 3 3 3 3 3 2 3 3 3 2 2 1 2 3 4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 66 0.132
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 1 1 2 0.002
ringan

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 2 3 4 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 71 0.213

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 2 1 3 3 4 4 3 2 3 4 3

8 0.002 70 0.14
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0

9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 0 405 390 405 390 405 405 0 405 375 0 405 405 405 0 405 0 405 405 405 405 0 405 405 405 390 405 405 0 405 405 0.643

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Agustus 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN SEPTEMBER 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus 0.002 82 0.164
ringan 3 3 3 2 3 3 3 3 4 2 3 4 1 4 4 3 2 2 3 4 5 4 4 4 4 2

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

3 0.002 71 0.142
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan
3 2 3 3 2 3 3 3 4 3 3 3 4 1 3 4 4 3 2 1 1 3 2 3 1 4
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0
4 0.002
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0
6 0.001
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 2 2 3 3 5 3 3 3 3 3 3 3 77 0.231

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 0.002 81 0.162

3 4 3 4 4 3 3 3 1 4 3 3 4 4 3 3 3 4 1 4 3 2 3 2 4 3
Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 0 0
9 0.006
muskuloskeletal
JUMLAH 405 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 390 405 405 390 390 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 405 405 0 0.699

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 30 September 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN OKTOBER 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

2 dan fungsi ringan di tingkat sistem 0.002 4 3 3 4 3 4 4 3 5 2 5 5 3 4 3 4 6 4 2 7 6 2 4 3 2 95 0.19
muskuloskeletal kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
3 dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 2 3 4 3 2 2 3 1 1 3 2 2 3 2 2 2 4 3 3 1 4 4 4 2 2 64 0.128
ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
4 dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

5 dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

6 dan fungsi alat indera dan integumen kasus 0.001 0 0
ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 1 3 3 1 3 3 3 1 3 3 3 3 68 0.204

Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak 2 2 2 4 3 2 3 3 3 2 2 3 3 4 3 2 2 1 1 2 3 1 4 2

8 0.002 59 0.118
sendi

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok 1 1 1 1 1

9 0.006 5 0.03
muskuloskeletal
JUMLAH 375 405 0 405 405 405 405 405 390 0 405 375 405 405 405 405 0 405 405 0 405 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 0.67

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Oktober 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN NOPEMBER 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus 0.002 3 6 4 3 6 3 2 6 4 2 2 4 3 1 3 2 2 3 2 4 3 3 4 2 2 3 82 0.164
ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 2 3 2 1 2 3 1 4 3 2 5 3 3 5 2 1 3 3 3 2 3 2 3 5 3 2

3 0.002 71 0.142
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1

4 0.002 12 0.024
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0
6 0.001
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 1 3 3 3 3 4 1 2 4 3 1 3 3 3 4 3 1 3 3 3 3 3 1 3 3 70 0.21

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 0.002 2 3 3 4 1 3 3 2 3 2 2 2 3 2 3 3 2 2 4 3 3 4 2 2 3 4 70 0.14

Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok

9 0.006 1 1 1 3 0.018
muskuloskeletal
JUMLAH 405 405 405 405 405 405 0 390 405 390 390 405 405 0 405 405 405 390 405 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 0 0.698

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Nopember 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
BULAN DESEMBER 2021
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

ANGKA TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN KREDIT
JML AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

2 fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal 0.002 101 0.202
kasus ringan 3 5 5 2 3 2 2 5 4 1 5 3 4 6 3 4 5 3 3 8 3 6 4 4 5 3

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

3 0.002 71 0.142
fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan
2 1 1 4 3 3 4 3 4 5 3 3 3 1 3 3 5 3 2 2 3 1 2 1 5 1

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

4 0.002 3 0.006
fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus ringan
1 1 1

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan 0 0

5 0.001
fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus ringan

Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan

6 0.001 8 0.008
fungsi alat indera dan integumen kasus ringan
2 1 1 1 1 1 1
7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 3 3 3 1 3 3 3 2 2 1 2 3 3 3 4 1 2 3 4 1 3 3 4 3 2 5 70 0.21
Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak
8 0.002 57 0.114
sendi 4 3 2 3 3 2 3 2 2 3 2 2 2 2 1 2 3 2 2 3 2 1 4 2
Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok
9 0.006 3 0.018
muskuloskeletal 1 1 1
JUMLAH 405 405 405 405 0 405 405 405 405 390 405 0 405 405 405 405 405 405 0 405 405 390 405 405 0 0 405 405 405 405 405 0.7

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Desember 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 LAPORAN SEMESTERAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL
TAHUN 2021 P-1

NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md. UNIT ORGANISASI : Dinas Kesehatan Kab. Ngawi
NIP : 19941215 201903 2 019 KABUPATEN / KOTA : Ngawi
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati
NO BUTIR KEGIATAN ANGKA SEMESTER I JML SEMESTER II JML TOTAL AK TARGET AK
JAN FEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES 1_TAHUN 1_TAHUN
KREDIT
1
Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.004 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.048

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak

dan fungsi ringan di tingkat sistem muskuloskeletal 0.002 98 92 83 99 81 94 547 90 78 82 95 82 101 528 1075 2.15 780 1.560
kasus ringan
3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi di tingkat sistem neuromuskular kasus 0.002 67 55 66 64 53 61 366 61 66 71 64 71 71 404 770 1.54 936 1.872
ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi di tingkat tumbuh kembang kasus 0.002 0 0 0 0 0 1 1 3 0 0 0 12 3 18 19 0.038 48 0.096
ringan
5
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak
dan fungsi di tingkat sistem reproduksi kasus 0.001 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 0.012
ringan

6
Melakukan tindakan terapi pada problem gerak 0 0 0
0.001 4 10 13 6 3 3 39 9 2 8 19 58 0.058 48 0.048
dan fungsi alat indera dan integumen kasus ringan

7
Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 0.003 65 61 76 59 62 74 397 77 71 77 68 70 70 433 830 2.49 873 2.619

8
Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak
0.002 59 55 67 77 55 63 376 70 70 81 59 70 57 407 783 1.566 842 1.684
sendi

9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok

0.006 4 3 0 0 0 0 7 0 0 0 5 3 3 11 18 0.108 36 0.216
muskuloskeletal

JUMLAH 7.950 8.155

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI Ngawi, 31 Desember 2021

dr. Dany Yuliastuti Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.

NIP. 19720718 200604 2 012 NIP. 19941215 201903 2 019
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL FISIOTERAPIS TERAMPIL

Nomor :

MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER 2021

KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.
2 Nomor Induk Pegawai : 19941215 201903 2 019
3 Nomor Seri Karpeg. : 0.000
4 Tempat / tanggal lahir : Ngawi, 15 Desember 1994
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Pengatur / II C
8 Jabatan : Fisioterapis Terampil
9 Masa kerja Lama : Tahun Bulan
Baru : Tahun Bulan
10. Unit kerja : UPT Puskesmas Karangjati
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1. Diploma III (D-III) Fisioterapi 60.000 60.000
2 Sekolah Menengah Atas
JUMLAH-1 60.000 0.000 60.000 0.000 0.000 0.000
II. KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil 0.000 0.000

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi ringan 2.150 4.652
di tingkat sistem muskuloskeletal kasus ringan 2.502

3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di 1.540 3.370
tingkat sistem neuromuskular kasus ringan 1.830

4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di 0.038 0.052
tingkat tumbuh kembang kasus ringan 0.014

5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi di

tingkat sistem reproduksi kasus ringan 0.000 0.000

6 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi alat 0.058 0.135
indera dan integumen kasus ringan 0.077

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot 2.490 5.952

3.462

8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi 1.566 3.278

1.712

9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok muskuloskeletal 0.108 0.246

0.138

JUMLAH-2 9.735 7.950 17.685 0.000 0.000 0.000

III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1
danSarjana (S1) Fisioterapi
mendapatkan Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 0.000 0.000
b Pelatihan (STTPL) 0.000 0.000
1. Lamanya lebih dari 960 jam 0.000 0.000
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam 0.000 0.000
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam 6.000 0.000 6.000
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam 0.000 0.000
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 0.000 0.000
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 0.000 0.000
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di bidang
Fisioterapi dan mendapatkan Surat Tanda Tamat 0.000 0.000
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)/sertifikat
B. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang Fisioterapi/Kes 0.000 0.000
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengujian
0.000 0.000
survei di bidang kesehatan yang dipublikasikan :
a. bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
0.000 0.000
nasional secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengujian
survei di bidang Fisioterapi/ kesehatan yang tidak 0.000 0.000
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang 0.000 0.000
Fisioterapi/kesehatan yang dipublikasi :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan 0.000 0.000
b. secara nasionalilmiah
Dalam majalah secarayang
nasional
diakui oieh LIPI
0.000 0.000

4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau

0.000 0.000
ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
Fisioterapi/kesehatan
a. dalam bentuk bukuyang tidak dipublikasi : 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
5 Tulisan ilmiah populer di bidang Fisioterapi/kes yang
0.000 0.000
disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan
0.000 0.000
atau ulasan ilmiah dibidang kesehatan pada pertemuan
C. ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di
0.000 0.000
bidang Fisioterapi/kes.
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di 0.000 0.000
bidang Fisioterapi/kes yang dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan 0.000 0.000
secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di
0.000 0.000
bidang Fisioterapi yang tidak dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000
3 Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam 0.000 0.000
pernerbitan
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan teknis
0.000 0.000
dibidang pelayanan Fisioterapi
E. Menemukan atau mengembangan teknologi tepat guna
0.000 0.000
dibidang Fisioterapi
Merumuskan sistem pelayanan Fisioterapi 0.000 0.000
1 Merumuskan sistem pelayanan Fisioterapi yg mengadung
0.000 0.000
nilai pembaharuan
2 Mermuskan sistem pelayanan Fisioterapi yg mengandung
0.000 0.000
nilai-nilai penyempurnaan atau perbaikan
F. Melakukan penyuluhan dibidang /kes. 0.000 0.000
G. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang kesehatan
0.000 0.000

1 Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb : 0.000 0.000

a. Pemasaran 0.000 0.000
b. Pembahas / moderator / narasumber 0.000 0.000
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
c. Peserta 0.000 0.000
2 Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sebagai 0.000 0.000
a. Ketua 0.000 0.000
b. Anggota 0.000 0.000
JUMLAH-3 6.000 0.000 6.000 0.000 0.000 0.000
IV PENUNJANG TUGAS
A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan 0.000 0.000
bidang Fisioterapi/kesehatan.
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan dengan
dibidang Fisioterapi/kesehatan. 0.000 0.000

B. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit Jabatan

0.000 0.000
fungsional Apoteker sbb :
1 Ketua/wakil ketua/Sekretaris 0.000 0.000
2 Anggota 0.000 0.000
C. Memperolehan gelar kesarjanaan 0.000 0.000
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan 0.000 0.000
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D-III) 0.000 0.000
b a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 0.000 0.000
c. Gelar kehormatan akademis 0.000 0.000
2 Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan 0.000 0.000
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D-III) 0.000 0.000
b. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 0.000 0.000
c. Gelar kehormatan akademis 0.000 0.000
G Perolehan piagam kehormatan/Penghargaan Tanda Jasa
0.000 0.000
Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.000 0.000

b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.000

c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.000

JUMLAH-4 0.000 0.000
JUMLAH TOTAL 75.735 7.950 83.685 0.000 0.000 0.000

Lampiran Usulan / bahan yang di nilai Ngawi, 31 Desember 2021

1. SK CPNS KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
2. SK PNS
3. SKP
4. Ijazah Terakhir
5. Transkrip
6. SKP ......... dr. Dany Yuliastuti
NIP. 19720718 200604 2 012
Catatan Tim Penilai
1. Ngawi,
..
2. Ketua Tim Penilai
..
3.
..
4.
...
 ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
5.
...

Ngawi,
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 012
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Menyatakan bahwa :
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/ GOLONGAN : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah Ket/
Satuan Jumlah Angka
No Pelayanan Kefarmasian Tanggal Angka Bukti
Hasil Vol Keg Kredit
Kredit fisik
1 Memberikan asistensi kepada klien senam hamil
Jan-Des Kelompok 0 0.004 0.000

2 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

ringan di tingkat sistem muskuloskeletal kasus ringan Jan-Des Sesi Terapi 1,075 0.002 2.150

3 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

Jan-Des Sesi Terapi 770 0.002 1.540
di tingkat sistem neuromuskular kasus ringan
4 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi
di tingkat tumbuh kembang kasus ringan Jan-Des Sesi Terapi 19 0.002 0.038

5 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

di tingkat sistem reproduksi kasus ringan
Jan-Des Sesi Terapi 0 0.001 0.000

6 Melakukan tindakan terapi pada problem gerak dan fungsi

alat indera dan integumen kasus ringan Jan-Des Sesi Terapi 58 0.001 0.058

7 Melakukan pemeriksaan / tes kekuatan otot Sesi

Jan-Des 830 0.003 2.490
Kegiatan
8 Melakukan pemeriksaan / pengukuran jarak gerak sendi Sesi
Jan-Des 783 0.002 1.566
Pelayanan
9 Assistensi kepada pasien dalam terapi kelompok Kelompok 10
muskuloskeletal Jan-Des 18 0.006 0.108
Orang
10 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

11 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

12 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

13 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

14 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

15 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

16 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

17 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

18 0
Jan-Des 0 0 0.000 0.000

TOTAL 7.950

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 31 Desember 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 012
PANGKAT/ GOL.RUA : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Menyatakan bahwa :
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/ GOLONG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

A. PENDIDIKAN
a. Pendidikan formal dan memperoleh gelar
1 Sarjana (S1) Fisioterapi 25
2
PendidikanDiploma III (D-III)
dan Pelatihan Fisioterapi
fungsional di bidang 12.5
3
kefarmasian dan mendapatkan
Sekolah Menengah Atas Surat Tanda
b. Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam 6
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam 5
3. Lamanya lebih dari 481-640 jam 4
4. Lamanya lebih dari 161-480 jam 3
5. Lamanya lebih dari 81-160 jam 2
6. Lamanya lebih dari 30-80 jam 1
c. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan di bidang
fisioterapi dan mendapatkan Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan
(STTPL)/sertifikat
B Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang
Fisioterapi/Kes -
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengujian survei di bidang fisioterapi
yang dipublikasikan : -
a. bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional secara nasional 12.5
-
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6.0 -
 Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil

penelitian,pengujian survei di bidang fisioterapi/
kesehatan yang tidak dipublikasikan :

a. dalam bentuk buku 8 -

b. Dalam bentuk makalah 4 -
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
kefarmasian/kesehatan
a. Dalam bentuk buku yangyang diterbitkan
dipublikasi dan
:
diedarkan secara nasional secara nasional 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI 4 -
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
fisioterapi/ kesehatan yang tidak dipublikasi :

a. dalam bentuk buku 7.5 -

b. Dalam bentuk makalah 4 -
5 Tulisan ilmiah populer di bidang fisioterapi/kes
yang disebarluaskan melalui media massa 2 -
6 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah 2.5 -
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi/ kes
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi/ kes yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau
diedarkan secara nasional 7.5 -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh
LIPI 3.5 -
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang fisioterapi yang tidak
dipublikasikan :
a. dalam bentuk buku 3.5 -
b. Dalam bentuk makalah 1.5 -
3 Membuat abtrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
1.5
pernerbitan -
D. Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan
teknis dibidang pelayanan fisioterapi 2.0
-
E. Menemukan atau mengembangan teknologi tepat
guna dibidang fisioterapi 5.0
-
Merumuskan sistem pelayanan fisioterapi
1 Merumuskan sistem pelayanan fisioterapi yang
mengandung nilai pembaharuan 7.5
-
 Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

2 Mermuskan sistem pelayanan fisioterapi yg

mengandung nilai-nilai penyempurnaan atau 4.5
perbaikan -
F. Melakukan penyuluhan dibidang fisioterapi/ kes
0.400
-
G. Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang
fisioterapi/ kesehatan
Seminar/Lokakarya atau simposium dll, sbb :
a. Pemasaran 0.500 -
b. Pembahas / moderator / narasumber 0.500 -
c. Peserta 0.500 -
Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah
sebagai
a. Ketua 0.500 -
b. Anggota 0.500 -
TOTAL -
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ngawi, 31 Desember 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 19720718 200604 2 012
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG FISIOTERAPI

Yang bertanda tangan di bawah ini

NAMA : dr. Dany Yuliastuti
NIP : 19720718 200604 2 012
PANGKAT/ GOL.RUA : Pembina Tingkat 1 / Ivb
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Menyatakan bahwa :
NAMA : Kiki Fadhiah Sub'qi, A.Md.
NIP : 19941215 201903 2 019
PANGKAT/ GOLONG : Pengatur / II C
JABATAN : Fisioterapis Terampil
UNIT KERJA : UPT Puskesmas Karangjati

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Angka Ket/ Bukti
No Pelayanan Fisioterapi Tanggal
Hasil Vol Keg Kredit
Angka
fisik
Kredit

A. Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan

dengan bidang fisioterapi/ kesehatan. 0.040
-
Mengajar/melatih/membimbing yang berkaitan
dengan dibidang fisioterapi/ kesehatan. -
B. Keanggotaan dalam Tim penilai Angka Kredit
Jabatan fungsional Fisioterapi sbb : -
1 Ketua/wakil ketua/Sekretaris 1.0 -
2 Anggota 0.750 -
C. Memperolehan gelar kesarjanaan -
1 Memperoleh ijazah/gelar di bidang kesehatan -
a. Sarjana Muda/Diploma II (D-II)/ Diploma III (D- 5.0 -
b III)
a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 10.0 -
c. Gelar kehormatan akademis 15.0 -
2 Memperoleh Ijazah/gelar diluar kesehatan -
a. Sarjana 3.0 -
b. Muda/Di
a. Strata 1 (s-1)/dIploma IV (D-IV) 5.0 -
c. ploma II
Gelar kehormatan akademis 15.0 -
(D-II)/
D. Perolehan
Diplomapiagam kehormatan/Penghargaan
-
Tanda
a. 30 Jasa puluh)
(tiga
III (D-III) Satyatahun
Lancana Karya setya : 3.0 -
b. 20 (dua puluh) tahun 2.0 -
c. 10 (sepuluh) tahun 1.0 -
JUMLAH -

Ngawi, 31 Desember 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
 dr. Dany Yuliastuti
NIP. 19720718 200604 2 012