LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN HIV/AIDS

Oleh:

Kadek wahyuni (19089014053)

Semester VI

PROGRAM STUDI S1KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

2022
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN HIV/AIDS

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
HIV adalah sebuah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh
manusia.11 AIDS adalah kependekan dari Acquired Immune Deficiency
Syndrome. Acquired berarti didapat, bukan keturunan. Immuno terkait
dengan sistem kekebalan tubuh kita. Deficiency berarti kekurangan.
Syndrome atau sindrom berarti penyakit dengan kumpulan gejala, bukan
gejala tertentu. Jadi AIDS berarti kumpulan gejala akibat kekurangan atau
kelemahan sistem kekebalan tubuh yang dibentuk setelah kita lahir.
AIDS / Acquired Immune Deficiency Syndrom merupakan sekelompok
gejala penyakit yang disebabkan oleh retrovirus HIV. Gejalanya ditandai
dengan menurunnya sistem kekebalan tubuh sehingga dapat
menimbulkan neoplasma sekunder, infeksi oporturnistik, dan manifestasi
neurologis lainnya (Kummar, et al. dalam Yuliyanasari, 2016).
Perkembangan dari mulai terpaparnya virus HIV hingga ke fase AIDS
membutuhkan waktu yang cukup lama yakni dengan masa inkubasi
selama 6 bulan – 5 tahun, dalam masa tersebut orang yang terpapar virus
HIV akan terus mengalami penurunan kekebalan (Nandasari & Hendrati,
2015).

2. Epidemiologi
Infeksi HIV (human immunodeficiency virus) secara epidemiologi
tersebar luas di seluruh dunia dengan konsentrasi tertinggi ditemukan di
daerah subSaharan Afrika. Lebih dari 35 juta orang di seluruh dunia
diketahui meninggal dunia akibat HIV. Tahun 2015, 1.1 juta orang
 meninggal akibat berbagai kasus terkait infeksi HIV. Ada sekitar 36.7 juta
orang hidup dengan HIV, dengan 2.1 juta orang yang baru terdeteksi
mengidap infeksi HIV di tahun 2015 secara global. Area subsaharan
Afrika merupakan area dengan tingkat kasus infeksi HIV tertinggi, yakni
dengan 25.6 juta ODHA tahun 2015, area ini juga memegang 2/3
populasi global dari infeksi HIV baru

3. Etiologi

Melemahnya system imun akibat HIV menyebabkan timbulnya

gejala AIDS. HIV tergolong pada kelompok retrovirus dengan materi
genetic dalam Rebonukleat Acid (RNA), menyebabkan AIDS dan
menyerang sel khususnya yang memiliki antigen permukaan CD4
terutama sel limfosit T4 yang mempunyai peran penting dalam mengatur
dan mempertahankan sistem kekebalan tubuh. Virus HIV juga bisa
menginfeksi sel monosit dan magrofag, sel lagerhands pada kulit, sel
dendrit pada kelenjar linfa, makrofag pada alveoli paru, sel retina, dan sel
serviks uteri. Lalu kemudian virus HIV akan masuk kedalam limfosit T4
dan menggandakan dirinya selanjutnya akan menghancurkan sel limfosit
itu sendiri. Ketika sistem kekebalan tubuh yang tidak mempunyai
kemampuan untuk menyerang maka virus ini akan menyebabkan
seseorang mengalami keganasan dan infeksi oportunistik (Suliso, 2006
dalam Fauzan 2015).

 fase transmisiinfeksi HIV dan AIDS yaitu:

1. Window Periode/Periode Jendela Kondisi dimana seseorang

sudah terinfeksi HIV tapi tubuhnya belum memproduksi
antibodi HIV, jika dites HIV akan menunjukan
non-reaktif/negative, tapi sebenarnya sudah terinfeksi, HIV ini
tidak langsung memperlihatkan gejala tertentu, sebagian
menunjukan gejala – gejala yang tidak khas seperti infeksi
akut. 9 Sekitar 3 – 6 minggu setelah terkena virus HIV.Contoh
 : ruam, pusing, demam, nyeri tenggorokan, tidak enak badan
seperti orang flu biasa.

2. Stadium 1/Asimtomatik (Tanpa Gejala) Disini antibody HIV

sudah terbentuk artinya walaupun tidak ada gejala HIV tapi
jika di tes HIV hasilnya sudah positif/re-aktif atau kadang
hanya sedikit pembengkakan pada kelenjar getah bening.
Periode ini bisa bertahan berfariasi setiap orang ada yang 8-10
tahun, ada yang jauh lebih cepat berprogresif ada yang sampai
15 tahun. Setelah di stadium 1 jika tidak ketahuan dan tidak
dobati akan berlanjut ke HIV stadium 2.

3. Stadium 2: BB turun 10%, diare >1 bulan, demam >1 bulan

jadi seperti demam yang tidak berhenti walaupun sedah
diberikan obat penurun panas setelah efeknya hilang dan
muncul lagi, kandidiasis 10 oral/jamur dimulut bahkan sampai
muncul gejala TB paru ini semua adalah penyakit disebabkan
karena turunnya system pertahannan tubuh/system imun.
Kemudian jika tidak juga diobati maka akan menuju HIV
stadium 4

4. Stadium 4: HIV Wasting Syndrome-AIDS Tahap ini sudah

masuk pada AIDS gejala yang dialami sudah semakin parah,
badan sudah sangat kurus, kulit berjamur, mulut berjamur,
kuku berjamur. Wasting syndrome artinya hanya tinggal kulit
dan tulang
 4. Klasifikasi

Human Immunodeviciency Virus (HIV) merupakan kelompok virus

RNA :

Family : retroviradae

Sub family : lantivirinae

Genus : lentivirus

Spesies : Human Immunodeficiency Virus 1 (HIV-1)

Human Immunodeficiency 2 (HIV-2)

HIV menunjukan banyak gambaran khas fisikokimia dan familinya

terdapat dua tipe yang berbeda dari virus AIDS manusia, yaitu HIV-1 dan
HIV-2.Kedua tipe dibedakan berdasarkan susunan genom dan hubungan
filogenetik (evolusioner) dengan lentivirus primate lainnya. Perbedaan
juga terletak dari gen vpr, kemudian pada HIV – 2 terdapat gen vpx yang
merupakan homolog dari gen vpu pada HIV-1. Perbedaan 11 yang lain
adalah HIV-2 progresifnya lebih lambat dan banyak meyerang susunan
syaraf pusat Fauzan 2015

5. Tanda dan gejala

 Fase pertama: infeksi HIV akut
Fase pertama umumnya muncul setelah 1-4 minggu infeksi HIV terjadi.
Pada fase awal ini, penderita HIV akan mengalami gejala mirip flu,
seperti:

 Sariawan
 Sakit kepala
  Kelelahan
 Radang tenggorokan
 Hilang nafsu makan
 Nyeri otot
 Ruam
 Pembengkakan kelenjar getah bening
 Berkeringat, Gejala dan tanda-tanda HIV/AIDS tersebut dapat muncul
karena sistem kekebalan tubuh sedang berupaya melawan virus. Gejala ini
bisa bertahan selama 1-2 minggu atau bahkan lebih.

 Fase kedua: fase laten HIV

Pada fase ini, penderita HIV/AIDS tidak menunjukkan tanda dan gejala
yang khas, bahkan dapat merasa sehat. Padahal secara diam-diam, virus
HIV sedang berkembang biak dan menyerang sel darah putih yang
berperan dalam melawan infeksi.

Pada fase ini, tanda-tanda HIV/AIDS memang tidak terlihat, tapi

penderita tetap bisa menularkannya pada orang lain. Pada akhir fase
kedua, sel darah putih berkurang secara drastis sehingga gejala yang lebih
parah pun mulai muncul.

 Fase ketiga: AIDS

AIDS merupakan fase terberat dari infeksi HIV. Pada fase ini, tubuh
hampir kehilangan kemampuannya untuk melawan penyakit. Hal ini
karena jumlah sel darah putih berada jauh di bawah normal.

Tanda-tanda HIV AIDS pada tahap ini antara lain berat badan menurun
drastis, sering demam, mudah lelah, diare kronis, dan pembengkakan
kelenjar getah bening.

Karena pada fase AIDS sistem kekebalan tubuh sudah sangat lemah,
maka penderita HIV/AIDS akan sangat rentan terkena infeksi dan jenis
 kanker tertentu. Penyakit yang biasanya terjadi pada penderita AIDS
antara lain:

 Infeksi jamur pada mulut dan tenggorokan

 Pneumonia
 Toksoplasmosis
 Meningitis
 Tuberkulosis (TB)
 Kanker, seperti limfoma dan sarkoma kaposi

6. Patofisiologi

HIV dapat masuk kedalam tubuh melalui beberapa cara. HIV dapat
mencapai sirkulasi sistemik secara langsung dengan diperantarai benda
tajam yang mampu menembus dinding pembuluh darah atau melalui
mukosa. Pada 4 hingga 11 hari sejak HIV mulai masuk kedalam dan dapat
dideteksi di dalam darah (Nasronudin, 2020). Sirkulasi sistemik dapat
disertai dengan tanda gejala infeksi virus misalkan panas tinggi secara
mendadak, nyeri kepala, nyeri sendir, nyeri otot, mual, muntauh, sulit
tidur, batuk atau pilek dan lain lain. Keadaan ini disebut sindrom
retroviral akut. Pada fase ini telah dimulai penurunan CD4 pada
peningkatan HIV-RNA Viral load . Viral load akan meningkat pada awal
infeksi dan penurunan sampai pada suatu titik tertentu. Keadaan tersebut
penurunan CD4 yang lebih cepat pada kurun waktu 1,5 sampai 2,5 tahun
sebelum akhirnya menjadi stadium AIDS (Nasronudin, 2020).

Fase selanjutnya HIV akan berusaha masuk ke dalam sel target. Reseptor
CD4 terdapat pada permukaan limfosit T, monosit magrofag, langerhan’s,
sel dendrite, astrosit, microglia. Setelah masuk dalam sel target HIV
melepaskan single strand RNA (ssRNA). Enzim reverse transcriptase
akan menggunakan RNA sebagai tempat untuk mensintesis DNA.
Mikroorganisme lain yang memicu infeksi sekunder DNA mempengaruhi
jalannya replikasi antara lain bakteri, virus, jamur, maupun protozoa.
7. WOC

virus HIV masuk

Permukaan limfosit CD4

menyebar ke seluruh tubuh dan organ limfoid

Penurunan jumlah limfosit CD4

imunosupresi menyerang system metabolism tubuh

system respirasi system pencernaan

Resiko infeksi

penurunan kekuatan otot pernafasan Diare

ketidak seimbangan
ketidak efektifan jalan nafas
nutrisi

kekurangan volume cairan

 8. Cara penularan
Empat prinsip dasar penularan HIV/AIDS (KPAI, 2010) adalah:
1. exit yakni terdapat virus yang keluar tubuh
2. survival yakni virus bertahan
3. suffient yakni jumlah virus yang cukup
4. enter yakni terdapat pintu masuk bagi virus ke dalam tubuh

9. Pemeriksaan diagnostik
1. ELISA
ELISA digunakan untuk menemukan antibody.
kelebihan Teknik ELISA yitu sensitifitas yang tinggi yaitu 98,1
persen-100 persen (kresno)
biasanya memeberikan hasil positif 2-3 bulan setelah terinfeksi. tes
ELISA telah menggunakan antigen recombina, yang sangat spesifik
terhadap envelope dan core (Hanum,2009).

2. western Blot
western blot biasanya digunakan untuk menentukan kadar relative dari
suatu protein dalam suatu campuran berbagai jenis protein atau
molekul lain.biasanya protein HIV yang digunakan dalam campuran
adalah jenis antigen yang mempunyai makna klinik, seperti gp 120 dan
gp41 (kresno,2001)
western blot mempunyai spesifitas tinggi yaitu 99,6 persen-100
persen.
namun pemeriksaan cukup sulit, mahal membutuhkan waktu sekitar
24 jam (Hanum,2009).
 3. PCR
Kegunaan PCR yakni sebagai tes HIV [ada bayi, pada zat antibody
maternal masih ada pada bayi dan menghambat pemeriksaan secara
serologis maupun status ifeksi individu yang seronegative pada
kelompok risiko tinggi dan sebagai tes konpirmasiuntuk HIV-2 sebab
sensitivitas ELISA rendah untuk HIV-2 (Kresno,2001)

10. Penatalaksanaan

A. Non farmakologi
 fisik
Aspek fisik pada PHIV adalah pemenuhan kebutuhan fisik sebagai
akibat dari tanda dan gejala yang terjadi. Aspek perawat fisik meliputi:
1. universal pricautions
universal precautions adalah tindakan pengendalian infeksi sederhana
yang digunakan oleh seluruh petugas kesehatan, untuk semua pasien
setiap saat, pada semua tempat pelayanan dalam rangka mengurangi
risiko penyebaran infeksi. selama sakit, penerapan universal
precautions oleh perawat, keluarga, dan pasien sendiri sangat penting.
hal ini di tunjukkan untuk mencegah terjadinya penularan virus HIV.
Prinsip prinsip universal precautions meliputi:
a. menghindari kontak langsung dengan cairan tubuh, bila
mengenai cairan tubuh pasien menggunakan alat
pelindung,seperti sarung tangan, masker, kaca mata pelindung,
penutup kepala, apron dan sepatu boot. penggunaan alat
pelindung di sesuaikan dengan jenis tindakan yang di lakukan.
b. mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan,
termasuk setelah melepas sarung tangan.
c. dekontaminasi cairan tubuh klien
 d. memakai alat sekali pakai dan mensterilisasiakan semua alat
yang di pakai.
e. memelihara kebersihan tempat pelayanan kesehatan
f. membuang limbah yang tercemar berbagai cairan tubuh secara
benar dan aman.
2. Peran Perwat Dan Pemberian ARV
manfaat penggunaan obat dalam bentuk kombiasi adalah:
a) memperoleh khasiat yang lebih lama untuk memperkecil
kemungkinan terjadinya resistensi.
b) meningkatkan efektifitas dan lebih menekankan aktivitas virus.
bila timbul efek samping, bisa diganti dengan obat lainnya, dan
bila virus mulai rasisten terhadap obat yang sedang digunakan
bisa memakai kombinasilain.
 Efektivitas obat ARV kombinasi:
a) ARV kombinasi lebih efekti karena memiliki khasiat ARV yang
lebih tinggi dan menurunkan viral load lebih tinggi dibandingkan
dengan penggunaan satu jenis obat saja
b) kemungkinan terjadi resistensi virus kecil, akan tetapi bila pasien
minum obat dapat menimbulkan terjadinya resistensi.
c) kombinasi menyebabkan dosismasing masing obat lebih kecil,
sehingg kemungkinan efek samping lebih kecil.

3. Pemberian Nutrisi
pasien dengan HIV/aids sangat membutuhkan vitamin dan mineral
dalam jumlah yang lebih banyak dari yang biasanya diperoleh dalam
makanan sehari hari. sebagaian besar ODHA akan mengalami definisi
vitamin sehingga memerlukan makanan tambahan.
HIV menyebabkan hilangnya nafsu makan dan gangguan penyerapan
nutrient. Hal ini berhubungan dengan penurunannya atau habisnya
cadangan vitamin dan mineral dalam tubuh. Definisi vitamin dan
 mineral pada ODHA dimulai sejak masih dalam stadium dini.
Walaupun jumlah makanan odha sudah cukup dan berimbang seperti
orang sehat, tetapi akan tetap terjadi defisiensi vitamin dan mineral

4. aktifitas dan istirahat

 manfaat olahraga terhadap imunitas tubuh, hampir semua organ
merespons stress olahraga. pada keadaan akut, olahraga akan berefek
buruk pada kesehatan, olahraga yang dilakukan secara teratur
menimbulkan adaptasi organ tubuh yang berefek menyehatkan
 pengaru latihan fisik terhadap tubuh
a. perubahan system tubuh
b. sistem pilmoner
c. Metabolisme

5. Psikologis
mekanisme koping tebentuk melalui proses dan mengingat. belajar
yang dimaksud adalah kemampuan menyesuaikan diri pada pengaruh
interal dan exsternal
6. sosial
dukungan social sangat diperlukan PHIV yang kondisinya sudah angat
parah. individu yang termasuk dalam dan memberikan dukungan
social meliputi pasangan, orang tu, anak, sanak keluarga, teman, tim
kesehatan, atasan, dan konselor.
B. Farmakologi
belum ada penyembuhan bagi AIDS, sehingga pencegahan infeksi HIV perlu
dilakukan. pencegahan berarti tidak kontak dengan cairan tubuh yang
tercemar HIV.
a) pengendalian infeksi oportunistik
bertujuan menghilangkan, mengendalikan, dan pemulihan infeksi
oportunistik, nosocomial, atau sepsis. tindakan pengendalian infeksi yang
aman untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab
sepsis harus dipertahankan bagi pasien di lingkungan perawat kritis.

b) terapi AZT
obat ini menghambat replikasi antiviral human immunodeficiency virus
dengan menghambat enzim pembalik traskiptase.
c) terapi antivirus baru
beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan
menghambat replikasi virus/ memutuskan rantai reproduksi virus pada
prosesnya.
vaksin dan rekonstruksi virus
upaya rekontruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti
interferon, maka perawat unit khusus perawat kritis dapat menggunakan
keahlian dibidang proses keperawatan dan enelitian untuk menunjang
pemahaman dan keberhasilan terapi HIV.
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN HIV/AIDS
1. Identitas Klien
 Nama
 no RM
 Usia
 jenis kelamin
 Diagnosa
 Hari rawat
 Tanggal masuk
2. Pengkajian
 Keluhan masuk
Penyebab pasien dibawa ke rumah sakit apakah pasien mengalami
penurunan kesadaran, sesak nafas, muntah darah, batuk dengan dahak
berdarah, demam atau nyeri pada kepala atau bagian tubuhlain.
 Riwayat kesehatan sekarang
pasien mengatakan mudah Lelah, berkurangnya toleransi terhadap
aktivitas biasanya, sulit tidur, merasa tidak berdaya, putus asa, tidak
berguna, rasa bersalah, kehilangan control diri, depresi, nyeri panggul,
rasa terbakar saat miksi, diare intermmiten, terus menerus yang disertai
atau tanpa disertai kram abnormal, tidak nafsu makan, mual muntah,
rasa sakit atau tudak nyaman pada bagian oral, nyeri retrosternal saat
menelan, pusing, sakit kepala, tidak merasakan perubahan posisi,
kekuatan otot menurun, ketajaman penglihatan menurun, berkeringat
malam hari, takut mengungkapkan pada orang lain dan takut ditolak
lingkungan, merasa kesepian, menurunnya libido dan terlalu sakit untuk
 melakukan hubungan seksual.

 Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien memiliki riwayat melakukan hubungan seksual dengan pasangan
yang positif mengidap HIV/AIDS, pasangan seksual multiple, aktifitas
seksual yang tidak terlindung, seks anal, homoseksual, penggunaan
kondom yang tidak konsisten, menggunakan pil pencegah kehamilan,
pemakaian obat obatan IV dengan jarum suntik yang bergantian, riwayat
menjalani transfuse darah berulang, dan mengidap penyakit defisiensi
IM.
 Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat HIV/AIDS pada keluarga, kehamilan keluarga dengan
HIV/AIDS, keluarga pengguna obat obatan terlarang.

3. Pemeriksaan Fisik
 kesadaran umum/kesadaran
 TTV
 pemeriksaan head to toe
a. Kepala : simetris atau tidak, normocephal
b. Mata : kunungtiva anemis (+), acalera ikteria (+)
c. Hidung : secret (+)
d. Telinga : nyeri tekan, kesimetrisan
e. Mulut : mukosa mulut kering (-)
f. kulit : turgor kulit jelek (-)
g. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau
h. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar. 
i. Ekstremitas : biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
 Pemeriksaan
a. aktifitas dan istirahat
massa otot menurun, terjadi respon fisiologi terhadap aktivitas seperti
perubahan pada tekanan darah, frekuensi denyut jantung, dan
pernafasan.
b. sirkulasi
takikardi, peribahan tekanan darah postural, penurunan volume nadi
perifer, pucat, capillary refill time meningkatat.
c. eliminasi
Diare intermitten, terus menerus dengan atau tanpa nyeri tekan
abdomen, lesi, feses encer dan atau tanpa disertai mukus atau darah,
diare pekat, perubahan jumlah, warna, dan karakteristik urine.
d. intergritas ego
perilaku menarik diri, mengingkari, depresi, ekspresi takut, perilaku
marah, postur tubuh mengelak, menangis, kontak mata kurang, gagal
menepati janji atau banyak janji.
e. makaknan/ cairan
Adanya bising usus hiperaktif: penurunan berat badan: perawakan
kurus, menurunnya lemak subkutan/massa otot: turgor kulit buruk:
lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih dan perubahan warna,
kurangnya kebersihan gigi, adanya gigi yang tanggal, edema
f. hygiene
penampilan tidak rapi, kekurangan dalam aktivitas perawatan diri
g. neorosensori
perubahan status mental dengan rentang antara kacau mental sampai
dimensia, lupa, konsentrasi buruk, kesadaran menurun, apatis,
retardasi psikomotor/respon melambat, ide paranoid, ansietas
 berkembang bebas, harapan yang tidak realistis

h. nyeri kenyamanan
pembengkakan sendi, nyeri tekan, penurunan rentang gerak,
perubahan gaya berjalan, gerak otot melindungi yang sakit
i. pernafasan
takipnea,distress pernafasan, perubahan bunyi nafas/bunyi nafas
adventisius, batuk , spuntum kuning.
j. keamanan
perubahan integritas kulit: terpotong, ruam, mis, eczema,eksantem,
psoriasis, perubahan warna, ukuran/warna mola, mudah terjadi
memar yang tidak dapat dijelaskan sebabanya, rectum luka, luka
luka perinial atau abses.
k. seksualitas
herpes,kutil atau rabas pada kulit genitalia
l. perubahan pada interaksi keluarga/orang terdekat

4. Pola Fungsi Kesehatan

a) pola persepsi dan pengetahuan
perubahan kondisi kesehatan dan gaya hidup akan mempengaruhi
pengetahuan dan kemampuan dalam merawat diri
b) pola nutrisi dan metabolism
adanya mual dan muntah, penurunan nafsu makan selama sakit,
keluarga mengatakan saat masuk RS px hanya mampu
menghabiskan 1/3 porsi makanan, saat pengkajian keluarga
mengatakan px sedikit minum, sehingga diperlukan terapai cairan
intravena.
d) pola eliminasi
mengkaji Pola BAK dan BAB px
e) pola aktifitas dan latihan
pasien terganggu aktifitasnya akibat adanya kelemahanan fisik,
terapi px mampu untuk duduk, berpindah, berdiri, berjalan.

f) pola istirahat
Px mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak, pikiran kacau,
terus gelisah.
g) pola kognitif dan perseptual
adanya kondisi kesehatan mempengaruhi terhadap hubungan
interpersonal dan peran serta mengalami tambahan dalam
menjalankan perannya seama sakit, px mampu memberikan
penjelasan tentang keadaan yang dialaminya
h) peran dan tanggung jawab
keluarga ikut berperan aktif dalam menjaga kesehatan fisik pasien
i) pola reproduksi dan sexsual
mengkaji perilaku dan pola seksual pada px
j) pola penanggulang stress
stress timbul akibat pasien tidak efektif dalam mengatasi masalah
penyakitnya, Px merasakan pikirannya kacau. keluarga px cukup
perhatian selama pasien dirawat di rumah sakit.
k) pola tata nilai dan kepercayaan
timbulnya distress dalam spiritual pada pasien, maka pasien akan
menjadi cemas dan takut, serta kebiasaan ibadah akan terganggu,
dimana px dan keluarga percaya bahwa masalah px murni masalah
medis dan menyerahkan seluruh pengobatan pada petugas
kesehatan.
5. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan besihan jalan nafas b.d penumpukan secret

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak
adekuat
3. Kekurangan volume cairan b.d penurunan intake cairan
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan faktor: penurunan
responimun, kerusakan kulit.
5. Diare berhubungan dengan infeksi
 Rencana Tindakan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil
(NOC)
1 Ketidakefektifan besihan jalan nafas b.d Hasil yang disarankan:
penumpukan secret
a. status pernafasan: jalan
nafas paten
Indikator:
 Batuk tidak muncul
 tingkat pernafasan dalam
rentang yang di harapkan
 irama pernafasan dalam
rentang yang diharapkan
 bebas dari suara pernafasan
yang tidak disengaja
 mengeluarkan spuntum dari
jalan nafas
Status pernafasan: ventilasi
 tingkat pernafasan dalam
rentang yang di harapkan
 irama pernafasan dalam
rentang yang di harapkan
 kemudahan bernafas
 mengeluarkan spuntum dari
jalan nafas
 tidak ada suara pernafasan
yang tidak di sengaja
 tidak ada dyspnea saat istirahat
Intervensi
(NIC)
Intervensi keperawatan yang di
sarankan:
Air Way management
Definisi: fasilitas patensi dari saluran
udara
Aktivitas:
 buka jalan nafas dengan Teknik
chin lift atau jaw trust
 posisikan pasien pada posisi
ventilasi yang maksimal
 mengidentifikasi pasien yang
membutuhkan actual/penyisipan
potensi jalan nafas
 tunjukkan terapi fisik dada yang
cepat
 keluarkan secret dengan
mendorong batuk atau suctioning
 dorongan pelan, pernafasan
dalam, pemutaran, dan batuk
 intruksikan bagamana batuk yang
efektif
 dengarkan suara pernafasan
 atur posisi untuk mengurangi
sesak nafas
 auskultasi suara pernafasan
dalam rentang yang di airway suctioning
harapkan definisi: menghapus sekresi
saluran nafas dengan
memasukkan kateter isap ke
nafas mulut pasien dan/ trakea
Aktivitas:
 tentukan kebutuhan untuk
kateter isap mulut/trakea
 auskultasi suara pernafasan
sebelum dan setelah pengisapan
 informasikan kepada pasien dan
keluarga tentang pengisapan
 aspirasi nasofaring
 pakai alat pelindung diri: sarung
tangan, goggles, masker yang
sesuai
 masukkan jalan nafas hidung
untuk memfasilitasi pengisapan
nasotrakeal
 gunakan peralatan sekali pakai
yang steril
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Status nutrisi Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat
Aktivitas:
Kriteria hasil:
 tentukan status gizi pasien dan
 asupan gizi cukup
kemampuan untuk memenuhi
 asuan makanan cukup
 asupan cairan cukup kebutuhan izi
 energi cukup
 identifikasi alergi makanan pada
 perbandingan berat/tinggi
normal pasien atau intoleransi
 tentukan jumlah kalori dan jenis
status nutrisi: intake nutrisi
nutrisi yang dibutuhkan untuk
Kriteria hasil:
memenuhi kebutuhan nutrisi
 intake kalori adekuat  pastikan diet yang menyertakan
 intake protein adekuat
makanan tinggi kandungan serat
 intake lemak adekuat
 intake karbohidrat adekuat untuk mencegah konstipasi
 pantau kalori dan asupan
makanan
 pantau penurunan dan kenaikan
berat badan
monitoring nutrisi
Aktivitas:
 monitor bb pasien
 monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 monitor kecendrungan
naik dan turun berat
badan
 identifikasi perubahan
berat badan
 monitor mual dan
muntah
3 Kekurangan volume cairan b.d keseimbangan cairan
Indikator:
penurunan intake cairan
 tekanann darah normal
 tekanan arteri rata rata normal
 berat badan stabil
 mata tidak cekung
 rasa haus yang abnormal
berkurang
 hidrasi kulit
Manajemen cairan aktivitas:
Aktivitas:
 timbang BB tiap hari
 pertahankan intake yang akurat
 pasang kateter urine
 monitor TTV
 monitor status nutrisi
 anjurkan klien untuk intake oral
 berikan cairan
 berikan cairan IV
Monitoring cairan
Aktivitas:
 tentukan riwayat jumlah dan jenis
asupan cairan dan kebiasaan
eliminasi
 memantau asupan dan keluaran
 pantau tekanan darah ortostatik
dan perubahan irama jantung,
yang sesuai
 batasi asupan cairan dan
mengalokasiakn , sesuai
 berikan agen farmakologis untuk
meningkatkan output urine yang
sesuai
4 Risiko tinggi terhadap infeksi NOC: NIC:
Infection control
berhubungan dengan faktor:  immune status
penurunan responimun, kerusakan  knowledge:infection  bersihkan lingkungan setelah
dipakai pasien lain
kulit. control
 pertahankan Teknik isolasi
 risk control  batasi pengunjung bila perlu
 intruksikan pada pengunjung
Kriteria Hasil:
untuk mencuci tangan saat
 klien bebas dari tanda dan berkunjung dan setelah
berkunjung
gejala infeksi
 pertahankan lingkungan
 mendeskripsikan proses aseptic selama pemasangan
alat
penularan penyakit, faktor  gunakan sabun anti microbia
yangmempengaruhi untuk cuci tangan
penularanserta
penatalaksanaan
 menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
 jumlah leukosit dalam batas
normal
 menunjukkan perilaku hidup
sehat

5
Diare berhubungan dengan infeksi
Definisi: pasase feses yang lunak dan
tidak berbentuk
Batasan karakterisktik:
 nyeri abdomen
 sedikitnya 3 kali defeksasi
perhari
 bising usus hiperaktif
NOC:
Setelah dilakukan tindakan
Menejemen Saluran Cerna
keperawatan diharapkan eliminasi
usus tidak terganggu dengan
kriteria hasil:
 pola eliminasi tidak terganggu
 suara bising usus tidak terganggu
 diare tidak ada
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan tidak terjadi
keparahan infeksi dengan
kriteria hasil:
 malaise tidak ada
 nyeri tidak ada
 depresi jumlah sel darah putih
NIC:
 monitor buang air besar termasuk
frekuensi,konsistensi, bentuk, volume
dan warna dengan cara yang tepat
 monitor bising usus
Menejemen diare
 tentukan riwayat diare
 ambil tinja untuk pemeriksaan
kultur sensitifitas bila diare berlanjut
 intruksikan pasien atau anggota
keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi, dan konsistensi
tinja
 amati turgor kulit secara berkala
6. Implementasi
Implementasi disesuakan dengan intervensi keperawatan

7. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah pelaksanaan implementasi
DAFTAR PUSTAKA