PENDIDIKAN TERAKHIR P

UMUR

DESA/ TDK SD/ SMP/ SMA AKADEMI/

NO NAMA CALON PENGANTIN ALAMAT < 19 TH ≥ 19 - 35 TH > 35TH
KELURAHAN SEKOLAH SEDERAJAT SEDERAJAT /SEDERAJAT PT

LK PR LK PR LK
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR (TH) (TH) (TH) (TH) (TH)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Manggul Cut Isniyanti Blok C

1 1

Roni Erikson Talang Kabu

1 1

Pasar Bawah
Ps Bawah Susanti 1 1
2
Pasar Bawah
Jaka Srimuga 1 1

Jumlah Puskesmas 1 2 1 2 2
Laporan Pemeriksaan HB, LILA, IMT, test kehamilan khusus untuk perempuan
Data yang diisi merupakan data pelayanan yang berkunjung ke puskesmas, sinkronisasi data jika yang berkunjung hanya perempuan saja artinya data calon suami yang tidak hadir tidak perlu diisi karna tidak diberika
kolom 2 baris 1 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin perempuan
kolom 2 baris 2 = desa wilayah tempat tinggal calon pengantin laki2
CATATkolom 3 baris 1 = nama calon pengantin perempuan
 LAPORAN PELAKSANAAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN TERINTEGRASI
PUSKESMAS PERUMNAS PROVINSI SUMATERA SELATAN
BULAN MEI 2022

JENIS PELAYANAN
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SKRINING TT
UR STATUS GIZI HB IMS HIV
LILA IMT
Tekanan Darah HASIL TEST HASIL TEST
> 35TH Diperiksa Diperiksa
(+) (+)
Normal Anemia
Normal T1 T2 T3 T4 T5 (< 12
Normal KEK Kurus Gemuk (≥12gr/dl)
(18,6 - gr/dl)
(>23,5 cm) (<23,5CM) (<18,5) (>25)
PR 25) diperik
Rendah

Normal

(TH) sa LK PR LK PR LK PR LK PR
Tinggi

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

2 2 2 2 1 1
diisi karna tidak diberikan pelayanan di puskesmas
 REKAPITULASI DATA INTEGRASI PELAYANAN KESPRO CATIN
CAKUPAN PELAYANAN KESPRO CATIN DI PKM
TEST KEHAMILAN CATATAN DI KUA CATATAN DUK CAPIL
KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN KURSUS PRANIKAH STATUS KEHAMILAN
Pemberian
DIBERIKAN
Tablet FE
KIE KESPRO (Bagi yg
HASIL CATIN Jumlah Jumlah (hanya
Diperiksa anemia) Jumlah TIDAK JUMLAH
TEST (+) (SEPASANG % Laki/laki atau % LK PR HAMIL LK PR HAMIL
Kunjungan HAMIL
CATIN) Perempuan)

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

1 0 1
1 1 1

1 0 1
1 1 1

2 0 2 2 2 2
PRO CATIN

ATAN DUK CAPIL

STATUS KEHAMILAN

TOTAL
SELURUH
TIDAK JUMLAH PERNIKAH
HAMIL AN

60 61 62