Booklet 61 Perizinan 2019

PENGANTAR
Berdasarkan amanat Pasal 20 dan 21 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik beserta Peraturan pelaksanaannya, disebutkan bahwa
setiap penyelenggara pelayanan publik wajib menyusun, menetapkan dan
menerapkan standar pelayanan publik setiap jenis pelayanan publik sebagai tolok ukur
penyelenggaraan pelayanan publik pada setiap penyelenggara pelayanan publik.
Sebagai pelaksanaan dari ketentuan tersebut, maka telah ditetapkan Standar

Pelayanan atas 61 jenis perizinan dan non perizinan yang menjadi kewenangan Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Banyumas sebagaimana
diatur dalam Peraturan Bupati Banyumas Nomor 82 Tahun 2018 tentang Pemberian
Mandat di Bidang Perizinan dan Non Perizinan kepada Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Banyumas.
Selanjutnya untuk mensosialisasikan kepada masyarakat atas standar pelayanan

tersebut telah disusun buku dengan tujuan adalah agar masyarakat mengetahui dan
memahami standar pelayanan khususnya untuk 6 (enam) komponen standar pelayanan
yang terkait proses penyampaian informasi (service delivery), yaitu persyaratan, sistem,
makanisme dan prosedur, jangka waktu penyelesaian, biaya/tarif, produk layanan serta
penanganan pengaduan, saran dan masukan, dengan harapan dengan dipahaminya
standar pelayanan akan semakin meningkatkan animo masyarakat dalam memenuhi
kewajibannya dalam bidang perizinan dan non perizinan.
kami menyampaikan terima kasih kepada Organisasi Perangkat Daerah teknis

terkait, masyarakat dan pihak lainnya yang telah membantu penyusunan standar
pelayanan ini.
Demikian, semoga buku ini bermanfaat.
Purwokerto, Juli 2019
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyumas,
Herni Sulasti, SH. MH.

Pembina Utama Muda
NIP. 196706101995032002
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR …………………………………………………..
DAFTAR ISI …………………………………………………………….
VISI DAN MISI BUPATI BANYUMAS ……………………………….
KEWENANGAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN …………….
STANDAR PELAYANAN …………………………………………….
1. Nomor Induk Berusaha ( NIB ) ………………………………………
2. Izin Tanda Daftar Usaha Pariwisata ………………………………..
3. Izin Usaha Perdagangan ……………………………………………
4. Izin Toko Modern ……………………………………………………
5. Izin Usaha pusat Perbelanjaan …………………………………….
6. Izin Usaha Pendirian Pasar Tradisional ……………………………
7. Tanda Daftar Gudang ……………………………………………….
8. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba ………………………………
9. Izin Usaha Industri ………………………………………………….
10. Izin Tempat Penjualan Minuman beralkohol ………………………
11. Izin Usaha Penggilingan Padi,huller dan penyosohan Beras ……
12. Izin Lokasi ……………………………………………………………..
13. Izin Mendirikan Bangunan …………………………………………..
14. Izin Penyelenggaraan Reklame : …………………………………..

 Insidental
 Tetap
15. Izin Usaha Jasa Konstruksi …………………………………………
16. Izin Pemakaian Tanah Pemerintah Daerah (IPTPD) ………………
17. Izin Usaha Angkutan ………………………………………………….
18. Izin Trayek …………………………………………………………….
19. Izin Penyelenggaraan Parkir …………………………………………
20. Izin Usaha Perikanan …………………………………………………
21. Izin Usaha Peternakan ……………………………………………….
22. Izin Mendirikan Rumah Sakit Hewan atau Klinik Hewan ………….
23. Izin Usaha Toko Obat Hewan/Kios/ Pengecer …………………….
24. Izin Usaha Rumah Pemotongan Hewan atau Rumah Pemotongan

Unggas ………………………………………………………………….
25. Izin Praktik Dokter Hewan ……………………………………………
26. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia/Swasta ……….
27. Izin Penempatan Pedagang ………………………………………..
28. Izin Operasional Menara dan Telekomunikasi …………………….
29. Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan ( LKP ) ……………………….
30. Izin Praktik Perawat …………………………………………………..
31. Izin Praktik Bidan ………………………………………………………
32. Surat Izin Praktik Apoteker(SIPA) ……………………………………
33. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) ………….
34. Izin Praktik Tenaga Gizi ……………………………………………….
35. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut. …………………………………
36. Izin Praktik Psikologi Klinis …………………………………………..
37. Izin Praktik Okupasi Terapis …………………………………………
38. Izin Praktik Terapi Wicara ……………………………………………
39. Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi ………………
40. Izin Praktik Fisioterapis ……………………………………………….
41. Izin Praktik Ortotis Prostetis ………………………………………….

42. Izin Praktik Elektromedis ………………………………………………
43. Izin Praktik Tenaga Rekam Medis ……………………………………
44. Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan …………………………….
45. Izin Operasional Radiologi ……………………………………………
46. Izin Hemodialisa ………………………………………………………
47. Izin Operasional Unit Tranfusi Darah ……………………………….
48. Izin Toko Obat ………………………………………………………….
49. Izin Optik ……………………………………………………………….
50. Izin Apotek …………………………………………………………….
51. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPPIRT ) …
52. Izin Operasional Rumah Sakit ………………………………………..
53. Izin Perusahaan Rumah Tangga (PRT) Alat Kesehatan dan

Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga ……………………………..
54. Izin Mendirikan Rumah Sakit ………………………………………..

55. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit …………………………………………………….
56. Izin Operasional Klinik …………………………………………………

57. Izin Operasional Klinik Pratama /Utama ……………………………
58. Izin Laboratorium Kesehatan/Klinik …………………………………
59. Izin Toko Alat Kesehatan …………………………………………….
60. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional ………………………………….
61. Izin Permohonan Penelitian …………………………………………
MAKLUMAT PELAYANAN ……………………………………………….

A. VISI DAN MISI BUPATI BANYUMAS
Bupati Banyumas masa jabatan 2018 – 2023 memiliki Visi “MENJADIKAN

BANYUMAS YANG MAJU, ADIL, MAKMUR DAN MANDIRI”.
Visi tersebut dijabarkan dalam 8 Misi, yaitu :
1. Menjadikan Kabupaten Banyumas sebagai barometer pelayanan publik di
Jawa Tengah;
2. Meningkatkan kualitas hidup warga terutama pemenuhan dan layanan dasar
pendidikan dan kesehatan;
3. Meningkatkan pertumbuhan ekonomi dan daya saing daerah berkualitas,
berkeadilan dan berkelanjutan;
4. Mewujudkan Banyumas sebagai Kabupaten pelopor kedaulatan pangan;
5. Menciptakan iklim investasi yang berorientasi perluasan kesempatan kerja
yang berbasis potensi lokal dan ramah lingkungan;
6. Meningkatkan kualitas dan kuantitas infrastruktur dasar yang merata dan
memadai sebagai daya ungkit pembangunan;
7. Mewujudkan kemandirian ekonomi dengan menggerakan industri kerakyatan,
pariwisata, dan industri kreatif berbasis sumber daya lokal;
8. Mewujudkan tatanan masyarakat yang berbudaya serta berkepribadian
dengan menjunjung tinggi nilai nasionalisme dan religius.
B. KEWENANGAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN

Ada 61 jenis pelayanan perizinan dan non perizinan yang dilaksanakan oleh
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Banyumas sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati Banyumas Nomor 38 Tahun
2018 tentang Pemberian Mandat di Bidang Perizinan dan Non Perizinan Kepada
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Banyumas, yaitu terdiri dari :
1. Nomor Induk Berusaha ( NIB );
2. Izin Tanda Daftar Usaha Pariwisata;
3. Izin Usaha Perdagangan;
4. Izin Usaha Toko Modern;
5. Izin Usaha pusat Perbelanjaan;
6. Izin Usaha Pendirian Pasar Tradisional;
7. Tanda Daftar Gudang;
8. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba;
9. Izin Usaha Industri;
10. Izin Tempat Penjualan Minuman beralkohol;
11. Izin Usaha Penggilingan Padi,huller dan penyosohan Beras;
12. Izin Lokasi;
13. Izin Mendirikan Bangunan;
14. Izin Penyelenggaraan Reklame :
 Insidental
 Tetap.
15. Izin Usaha Jasa Konstruksi;
16. Izin Pemakaian Tanah Pemerintah Daerah (IPTPD)
17. Izin Usaha Angkutan;
18. Izin Trayek;
19. Izin Penyelenggaraan Parkir;
20. Izin Usaha Perikanan;
21. Izin Usaha Peternakan;
22. Izin Mendirikan Rumah Sakit Hewan atau Klinik Hewan;
23. Izin Usaha Toko Obat Hewan/Kios/ Pengecer;
24. Izin Usaha Rumah Pemotongan Hewan atau Rumah Pemotongan Unggas;
25. Izin Praktik Dokter Hewan;
26. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia/Swasta;
27. Izin Penempatan Pedagang;
28. Izin Operasional Menara dan Telekomunikasi;
29. Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan ( LKP );
30. Izin Praktik Perawat;
31. Izin Praktik Bidan;
32. Surat Izin Praktik Apoteker(SIPA);
33. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK);
34. Izin Praktik Tenaga Gizi;
35. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut;
36. Izin Praktik Psikologi Klinis;
37. Izin Praktik Okupasi Terapis;
38. Izin Praktik Terapi Wicara;
39. Izin dan Penyelenggaraan Praktek Penata Anestesi;
40. Izin Praktik Fisioterapis;
41. Izin Praktik Ortotis Prostetis;
42. Izin Praktik Elektromedis;
43. Izin Praktik Tenaga Rekam Medis;
44. Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan;
45. Izin Operasional Radiologi;
46. Izin Hemodialisa;
47. Izin Operasional Unit Tranfusi Darah;
48. Izin Toko Obat;
49. Izin Optik;
50. Izin Apotek;
51. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPPIRT );
52. Izin Operasional Rumah Sakit;
53. Izin Perusahaan Rumah Tangga (PRT) Alat Kesehatan dan Perbekalan
Kesehatan Rumah Tangga;
54. Izin Mendirikan Rumah Sakit;
55. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit;
56. Izin Operasional Klinik;
57. Izin Operasional Klinik Pratama /Utama;
58. Izin Laboratorium Kesehatan/Klinik;
59. Izin Toko Alat Kesehatan;
60. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional;
61. Izin Permohonan Penelitian.
C. STANDAR PELAYANAN
1. Nomor Induk Berusaha ( NIB )
1. Persyaratan a. Akta pendirian beserta pengesahannya

Pelayanan b. Akta perubahan beserta pengesahannya ( apablia
ada )
c. NPWP perusahaan
d. NPWP penanggung jawab ( semua pengurus yang
tercantum di akta )
e. KTP penanggung jawab
f. E-mail perusahaan dan penanggung jawab
g. Nomor telepon / handphone perusahaan dan
penanggung jawab.
2. System a. Permohonan hak akses oleh pemohon melalui
mekanisme dan aplikasi online single submission http://oss.go.id
prosedur b. Pemohon melakukan Registrasi OSS setelah
mendapat konfirmasi Akun Regsitrasi OSS berupa
Username, Password dan nomor identitas;
c. Pemohon mengisi data perusahaan, Akta
Pendirian dan Perubahan;
d. Pemohon mengisi permohonan berusaha melalui
aplikasi OSS setelah itu Penerbitan NIB.
3. Jangka waktu 1 ( satu ) hari kerja
penyelesaian
4. Biaya / tariff GRATIS
5. Produk pelayanan Nomor Induk Berusaha ( NIB )
6. Penanganan - Langsung contak person Kabid Pengaduan Nomor

Pengaduan, Saran, Handphone 0821364931150
dan masukan - Tertulis dalam bentuk surat ke DPMPPTSP
- Melalui Lapak Aduan Banyumas 08112626116 (WA,
SMS, Instagram, Twitter, dan Facebook )
- Melalui telepon (0281) 627965 / fax. (0281)
624521
- Melaui email : dpmpptsp.banyumaskab@gmail.com
2. Tanda Daftar Usaha Pariwisata
1. Persyaratan a. Denah Lokasi

Pelayanan b. Denah Tata Ruang
c. Daftar Sarana dan Prasarana
d. Foto Lokasi
e. Struktur Organisasi ( By Name )
f. Visi Misi Perusahaan ( Usaha )
g. Nama Usaha
h. IMB
i. Dokumen Lingkungan
j. NIB, TDUP, Izin Lokasi, Izin Lingkungan ( OSS )
2. System mekanisme a. Pemohon melakukan pendaftaran usaha melalui
dan prosedur aplikasi oss.go.id
b. Pemohon melakukan pemenuhan komitmen
sesuai dengan peraturan
c. PTSP meminta Rekomendasi dari Dinporabudpar
d. Rekomendasi disetujui dan diterbitkan SK Izin
yang di tandatangani oleh Kepala PTSP
e. Melakukan notifikasi kepada oss atas izin yang
dikeluarkan.
3. Jangka waktu 6 ( enam ) hari kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Tanda Daftar Usaha Pariwisata

- Melalui Lapak Aduan Banyumas 08112626116
(WA, SMS, Instagram, Twitter, dan Facebook )
624521
- Melaui email dpmpptsp :
banyumaskab@gmail.com
3. Izin Usaha Perdagangan

ada )
c. NPWP perusahaan
d. NPWP penangung jawab (semua pengurus yang
tercantum di akta )
penanggung jawab.
2. System mekanisme a. Pemohon harus memiliki Nomer Induk Berusaha
dan prosedur (NIB)
b. Pemohon melakukan pendaftaran usaha melalui
aplikasi oss.go.id
c. Pemohon mengisi data perusahaan, Akta
Pendirian dan Perubahan;
d. Pemohon mengisi permohonan berusaha melalui
aplikasi OSS setelah itu Penerbitan IUP
3. Jangka waktu 1 (satu) hari kerja.
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Perdagangan (IUP)

624521
- Melaui email :
dpmpptsp.banyumaskab@gmail.com
4. Izin Toko Modern

ada )
c. NPWP perusahaan
d. NPWP penangung jawab (semua pengurus yang
tercantum di akta )
penanggung jawab.
h. Dokumen SPPLH atau UKL dan UPL
i. IMB
dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
c. Pemohon melakukan pemenuhan komitmen
d. PTSP meminta Rekomensasi dari Dinperindag
e. Rekomendasi disetujui dan diterbitkan SK Izin
f. Melakukan notifikasi kepada oss atas izin yang
dikeluarkan
3. Jangka waktu 35 ( tiga puluh lima ) hari kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Toko Modern

624521
- Melaui email : dpmpptsp.
5. Izin Usaha pusat Perbelanjaan

ada )
c. NPWP perusahaan
d. NPWP penangung jawab ( semua pengurus yang
tercantum di akta )
penanggung jawab.
h. Dokumen SPPLH atau UKL dan UPL
i. IMB
dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dikeluarkan
3. Jangka waktu 35 (tiga puluh lima) hari kerja
penyelesaian
4. Biaya / tariff Gratis
5. Produk pelayanan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan

624521
6. Izin Usaha Pendirian Pasar Tradisional
1. Persyaratan a. Formulir permohonan yang telah diisi dengan

Pelayanan lengkap dan benar;
b. Foto copy KTP sebanyak 1 (satu) lembar;
c. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat
serta rekomendasi instransi berwenang;
d. Foto copy IMB sebanyak 1 (satu) lembar;
e. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan dan
Pengesahanya sebanyak 1 (satu) set;
f. Rencana kemitraan dengan Usaha Mikro dan
Usaha Kecil;
g. Dokumen UKL dan UPL.
2. System a. Pemohon mengajukan permohonan melalui

mekanisme dan website http://perizinan.banyumaskab.go.id
prosedur b. Mengupload persyaratan
c. Petugas Front Office memverifikasi
d. Petugas Front Office mengajukan Rekomendasi
ke Dinperindag
e. Petugas Back Office menerima Rekomendasi dari
Dinperindag
f. Pelaksana mengkonsep Surat Izin
g. Kasi mengoreksi dan menyetujui/menolak konsep
Surat Izin
h. Kabid mengoreksi dan menyetujui/menolak
konsep Surat Izin
i. Kepala Dinas menyetujui/menolak konsep Surat
Izin dan melakukan proses TTE
j. Petugas Front Office mencetak Surat Izin,
k. Pemohon mengambil Surat Izin Baru dengan
menyerahkan Surat Izin Lama (asli) apabila
perpanjangan.
3. Jangka waktu 6 (enam) hari kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Pendirian Pasar Tradisional

624521
- Melaui email dpmpptsp. banyumaskab@gmail.com
7. Tanda Daftar Gudang

ada )
c. NPWP perusahaan
tercantum di akta )
penanggung jawab.
h. Sertifikat layak fungsi
i. Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ).

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
c. Pemohon melakukan pemenuhan komitmen sesuai
dengan peraturan
e. Rekomendasi disetujui dan diterbitkan SK Izin yang
di tandatangani oleh Kepala PTSP
f. Melakukan notifikasi kepada OSS atas izin yang
dikeluarkan
3. Jangka waktu 5 ( lima ) hari kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Tanda Daftar Gudang

624521
- Melaui email dpmpptsp : banyumaskab@gmail.com
8. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba
1. Persyaratan A. Permohonan Baru STPW Pemberi Waralaba

Pelayanan 1. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba;
2. Fotocopy master franchise agreement yang
dimiliki oleh calon pemberi waralaba
3. Fotocopy izin usaha;
4. Fotocopy Tanda bukti pendaftaran HKI;
5. Fotocopy KTP pemilik/penanggung jawab
perusahaan;
6. Komposisi penggunaan tenaga kerja;
7. Komposisi barang/bahan baku yang
diwaralabakan.
B. Permohonan Baru STPW Penerima Waralaba
1. Fotocopy Izin usaha;
2. Fotocopy Prospektus Penawaran Waralaba dari
Pemberi Waralaba;
3. Fotocopy perjanjian waralaba;
4. Fotocopy STPW pemberi waralaba;
5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan/atau
Akta Perusahaan yang mendapat Pengesahan
dari Instansi Berwenang;
6. Fotocopy Tanda bukti pendaftaran HKI;
7. Fotocopy KTP pemilik/penanggung jawab
perusahaan;
8. Komposisi penggunaan tenaga kerja;
9. Komposisi barang/bahan baku yang
diwaralabakan.
2. System a. Pemohon harus memiliki Nomer Induk Berusaha

mekanisme dan (NIB)
prosedur b. Pemohon melakukan pendaftaran usaha melalui
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
dikeluarkan.
3. Jangka waktu 5 (lima) hari kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Surat Tanda Pendaftaran Waralaba

- Melalui telepon (0281) 627965 / fax. (0281) 624521
9. Izin Usaha Industri
1. Persyaratan a. Pemohon harus memiliki Nomer Induk Berusaha

Pelayanan (NIB)
b. KTP Penanggung jawab Perusahaan / Koperasi;
c. NPWP;
d. Akta Pendirian Perusahaan apabila berbentuk (PT /
CV / FA / KOPERASI );
e. Izin lokasi bagi perusahaan ;
f. Izin Mendirikan Bangunan;
g. Dokumen Lingkungan

mekanisme dan (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
yang ditandatangani oleh Kepala PTSP
dikeluarkan
3. Jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Industri

624521
10. Izin Tempat Penjualan Minuman beralkohol
1. Persyaratan a. NIB
Pelayanan b. Foto copy KTP untuk Perorangan
c. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan untuk
Badan usaha (baik yang berbadan hukum maupun
yang tidak berbadan hukum);
d. Foto copy Surat Izin Usaha;
e. Jumlah dan daftar minuman yang dijual dengan
kadar alkohol yang dikandung masing – masing;
ke Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 3 (tiga) hari kerja

penyelesaian
4. Biaya / tariff Beretribusi
5. Produk pelayanan Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol

11. Izin Usaha Penggilingan Padi,huller dan penyosohan Beras
1. Persyaratan 1.1. Permohonan Baru :

Pelayanan a. Formulir permohonan yang telah diisi dengan
lengkap dan benar;
b. KTP bagi pemohon perorangan atau Foto copy
Akta Pendirian Perusahaan bagi badan hukum
sebanyak 1 (satu) lembar / set;
c. Gambar lokasi / tempat perusahaan;
d. Jangka waktu yang diperlukan untuk mendirikan
perusahaan sampai siap untuk bekerja atau selesai
diperluas;
e. Jenis merk dan kapasitas alat perlengkapan
perusahaan;
f. Surat pernyataan / perjanjian pengunaan tanah dari
pemilik tanah apabila perusahaan didirikan diatas
tanah milik orang lain;
g. Surat keterangan keselamatan kerja yang
dinyatakan oleh Kantor Departemen Tenaga Kerja;
h. IMB;
i. Syarat – syarat lain yang dipandang perlu.
1.2. Daftar Ulang :
a. Formulir permohonan yang telah diisi dengan
lengkap dan benar;
b. Izin Usaha penggilingan padi, Huller dan
Penyosohan beras yang Asli;
c. Surat tanda bukti lunas pajak.
1.3. Pemindahtanganan Izin :

a. Formulir permohonan yang telah diisi dengan
lengkap dan benar;
b. Foto copy KTP pemohon sebanyak 1 (satu)
lembar;
c. Surat keterangan kematian pemegang izin dan
surat pernyataan tidak kebneratan bagi ahli waris
bahwa izin dibaliknamakan kepada pemohon;
d. Surat perjanjian pengalihan hak apabila
permohonan balik nama didasarkan pada
perjanjian pemindahan hak;
e. Izin usaha penggilingan padi, Huller, dan
Penyosohan beras yang bersangkutan.

d. Petugas Front Office mengajukan Rekomendasi ke
Dinas Perdagangan
Dinas Perdagangan
Surat Izin
h. Kabid mengoreksi dan menyetujui/menolak konsep
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Penggilingan Padi,huller dan penyosohan

Beras
Pengaduan, Handphone 0821364931150
Saran, dan - Tertulis dalam bentuk surat ke DPMPPTSP
masukan - Melalui Lapak Aduan Banyumas 08112626116 (WA,
12. Izin Lokasi

ada )
c. NPWP perusahaan
tercantum di akta )
penanggung jawab.
h. Untuk luas diatas 1 Ha, membuat pertimbangan
teknis pertanahan dari ATR
i. Pemohon melengkapi pemenuhan komitmen ke
PTSP
j. Mengisi permohonan
k. Pernyataan tanah yang dikuasai
l. Bukti pembayaran PTP
m. PTP dari ATR
2. System a. Pemohon akses ke OSS ke oss.go.id untuk

mekanisme dan mendapatkan NIB;
prosedur b. Pemohon Input isian berkas permohonan yang
dipersyaratkan melalui aplikasi OSS;
c. Setelah berkas sudah selesai diinput oleh Pemohon,
sistem akan memproses ;
d. Memilih izin lokasi ( Tapi belum efektif )
e. Pemenuhan Komitmen ke PTSP;
f. Petugas PTSP memvalidasi izin lokasi sehingga
efektif
g. Penerbitan SK Izin oleh Lembaga OSS;
h. Pemohon mengambil SK izin diloket pengambilan.

penyelesaian
4. Biaya / tarif GRATIS
5. Produk pelayanan Izin Lokasi

13. Izin Mendirikan Bangunan
1. Persyaratan Persyaratan :
Pelayanan a. Surat Keterangan Rencana Daerah (Advice
Planing);
b. KTP bagi Pemohon Perorangan atau Akta
Pendirian Badan bagi Pemohon Badan Usaha;
c. Sertifikat Tanah atau Surat Tanah Lain;
d. Surat Pernyataan bahwa Tanah Tidak Dalam
Sengketa;
e. Surat Perjanjian / Pernyataan Penggunaan Tanah
apabila Bangunan didirikan diatas tanah orang
lain;
f. Rekomendasi Instansi / Lembaga yang
bertanggungjawab dibidang fungsi khusus untuk
bangunan gedung fungsi khusus;
g. Dokumen Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(Amdal / UKL / UPL / SPKPPLH bagi rencana
kegiatan dan atau usaha yang memerlukan
dokumen sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan yang berlaku;
h. Rekomendasi perangkat daerah teknis / instansi
terkait untuk bangunan gedung diatas / bawah
prasarana dan sarana umum;
Rehabilitasi / renovasi :
a. Keterangan rencana daerah (Advice Planing);

b. IMB yang akan di rehabilitasi / direnovasi.
a. Persyaratan Teknis :
1. Data Umum Bangunan
- Fungsi / klasifikasi bangunan;
- Luas lantai dasar bangunan dan total luas
lantai bangunan;
- Ketinggian / jumlah lantai;
- Rencana pelaksanaan, kecuali bangunan
rumah tinggal;
2. Rencana Teknis Bangunan
- Gambar arsitektur, terdiri dari peta situasi,

gambar situasi bangunan)site plan) dan
gambar rencana meliputi gambar denah,
tampak, potongan dan detail dengan skala 1 :
20, 1 : 50, 1 : 100, 1 : 200 ;
- Gambar sistem struktur;
- Gambar sistem utilitas (mekanikal dan
elektrikal);
- Perhitungan struktur untuk bangunan 2 (dua )
lantai atau lebih, dan atau bentang struktur
lebih dari 6 (enam) meter disertai hasil
penyelidikan tanah;
- Perhitungan utilitas, untuk bangunan selain
hunian rumah tinggal dan rumah deret.
2. System a. IMB usaha mengakses di oss.go.id untuk

mekanisme dan mendapatkan NIB;
prosedur b. Setelah itu berkas oleh pemohon discan dalam
bentuk Pdf;
c. Mengakses melalui aplikasi simbg.pu.go.id ;
d. Setelah berkas sudah selesai diinput oleh
Pemohon, sistem akan memproses ;
e. DPU memberikan Rekomendasi Teknis;
f. DPMPPTSP membuat perhitungan restribusi;
g. Pemohon membayar retribusi ke Bank Jateng;
h. Penerbitan SK Izin oleh Lembaga OSS;
i. Pemohon mengambil SK izin diloket pengambilan.
3. Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja

penyelesaian
4. Biaya / tariff 1. Untuk bangunan dinyatakan persatuan luas lantai

dalam meter persegi sebesar Rp. 7.500,- (tujuh ribu
lima ratus rupiah);
2. Untuk prasarana bangunan per meter persegi
ditentukan sebesar Rp. 2.500,- (dua ribu lima ratus
rupiah);
3. Untuk menara telekomunikasi non komersial per
mter persegi ketinggian menara sebesar Rp.
80.000,- (delapan puluh ribu rupiah);
4. Untuk menara telekomunikasi komersial per meter
persegi per meter ketinggian menara sebesar Rp.
1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah).
5. Produk pelayanan Izin Mendirikan Bangunan

624521
14. Izin Penyelenggaraan Reklame
1. Persyaratan Reklame Insidental

Pelayanan a. KTP Pemohon
b. Desain dan Tipologi Reklame
c. Materai
Reklame Tetap ukuran sedang : 4 M x 2 M dan 4 M x 3

M ( Vertikal ) tinggi tiang 4 M
a. Surat Pernyataan Bermaterai
b. KTP Pemohon
c. Surat Kuasa Bermaterai apabila permohonan
dikuasakan kepada orang lain
d. Desain dan Tipologi Reklame
e. Foto Terbaru Rencana Lokasi Penyelenggaraan
yang diambil dari 3 Arah ( Depan, Sisi Kanan, Sisi
Kiri ) dengan Jarak 10 M atau Jarak Proposional
yang menjelaskan kondisi disertai ilustrasi Reklame
yang dimohon di cetak pada kertas A4 atau F4
(Legal)
f. Untuk Penempatan pada persil yang dikuasai
perorangan atau badan ditambahlan surat
pernyataan tidak keberatan dari pemilik yang
menguasai persil
Reklame Tetap Ukuran Besar : 6 M x 4 M; 8 M x 3 M; 8
M x 4 M ( Vertikal ) Tinggi Tiang 6 M
a. Surat Pernyataan Bermaterai Rp. 6.000,-
b. KTP Pemohon
c. Surat Kuasa Bermaterai apabila permohonan
dikuasakan kepada orang lain
d. Desain dan Tipologi Reklame
e. Foto Terbaru Rencana Lokasi Penyelenggaraan
yang diambil dari 3 Arah ( Depan, Sisi Kanan, Sisi
Kiri ) dengan Jarak 10 M atau Jarak Proposional
yang menjelaskan kondisi disertai ilustrasi Reklame
yang dimohon di cetak pada kertas A4 atau F4
(Legal)
f. Gambar Rencana Konstruksi (Kecuali Reklame
Menempel ) yang terdiri dari :
g. Perhitungan Konstruksi yang ditandatangani oleh
penanggung jawab konstruksi beserta
penyelenggaraan reklame
h. Untuk penempatan pada persil yang dikuasai
perorangan atau badan ditambahkan surat
pernyataan tidak keberatan dari pemilik yang
menuasai persil.
2. System a. Pemohon mengajukan permohonan melalui website

mekanisme dan http://perizinan.banyumaskab.go.id
d. Pelaksana mengkonsep Surat Izin
e. Kasi mengoreksi dan menyetujui/menolak konsep
Surat Izin
f. Kabid mengoreksi dan menyetujui/menolak konsep
Surat Izin
g. Kepala Dinas menyetujui/menolak konsep Surat Izin
dan melakukan proses TTE
h. Petugas Front Office mencetak Surat Izin,
i. Pemohon mengambil Surat Izin Baru dengan
perpanjangan.
3. Jangka waktu 1 (satu) hari kerja untuk reklame insidental

penyelesaian 6 (enam) hari kerja untuk reklame tetap
5. Produk pelayanan Izin Reklame

624521
15. Izin Usaha Jasa Konstruksi
1. Persyaratan a. Formulir permohonan yang telah diisi dengan

Pelayanan lengkap dan benar;
b. Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah
dilegalisir oleh LPJK;
c. Foto copy KTP bagi pemohon perorangan atau foto
copy Akta Pendirian badan hokum bagi pemohon
yang berbadan hokum dan foto copy anggaran
dasar yang disyahkan bagi Koperasi sebanyak 1
(satu) lembar / set;
d. Foto copy Tenaga Teknik sebanyak 1(satu) lembar;
e. Foto copy KTP tenaga non teknik sebanyak 1 (satu)
lembar;
f. Pas photo hitam putih putih direktur / pimpinan
ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar;
g. Foto copy ijazah direktur/pimpinan sebanyak 1
(satu) lembar;
h. Foto copy Ijazah Teknik sebanyak 1 (satu) lembar;
i. Foto copy Ijazah non Teknik sebanyak 1 (satu)
lembar;
j. Foto copy NPWP sebanyak 1 (satu) lembar;
k. Foto copy Izin Gangguan sebanyak 1 (satu) lembar;
l. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
sebanyak 1 (satu) lembar;
m. Data kepemilikan peralatan kerja dan kantor serta
foto copy bukti kepemilikanya;
n. Data peersonalia perusahaan;
o. Data keuangan perusahaan berupa Neraca
Perusahaan bulan terakhir sebelum pengajuan
permohonan;
p. Surat Keterangan bukan PNS/TNI/POLRI dari
desa/kelurahan yang diketahui Camat setempat;
q. Surat keterangan domisili perusahaan dari
desa/kelurahan yang diketahui camat setempat;
r. Gambar lokasi usaha.
2. system mekanisme a. Pemohon Input isian berkas permohonan yang

dan prosedur dipersyaratkan melalui aplikasi OSS;
b. Setelah berkas sudah selesai diinput oleh
Pemohon, dan sdh lengkap maka akan diproses;
c. Pemohon akan mendapatkan NIB;
d. Pemenuhan Komitmen oleh Pemohon;
e. Peninjauan Lokasi untuk mengeluarkan
Rekomendasi;
f. Hasil Rekomendasi oleh PTSP diubah menjadi
Persetujuan yg di TTD oleh PTSP diupload ke
aplikasi OSS;
g. Penerbitan SK Izin oleh Lembaga OSS;
h. SK dapat diprint sendiri oleh Pemohon.
3. Jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Jasa Konstruksi

16. Izin Penggunaan Tanah Pemerintah Daerah (IPTPD)
1. Persyaratan a. Formulir permohonan yang telah diisi dengan lengkap

Pelayanan dan benar;
b. Foto copy KTP (pemohon perorangan) atau
c. Foto copy AktaPendirian Perusahaan dan foto copy
Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum dari
Pejabat yang berwenang untuk perusahaan
Perseroan Terbatas (PT) sebanyak 1 (satu) lembar /
set;
d. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah
mendapatkan pengesahan dari instansi yang
berwenang untuk perusahaan yang berbentuk
Koperasi sebanyak 1 (satu) set;
e. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah
didaftarkan pada Pengadilan Negeri untuk
perusahaan Persekutuan sebanyak 1 (satu) set;
f. Surat Pernyataan kesanggupan (merawat /
memelihara / menjaga serta mengganti kerusakan /
kerugian akibat penggunanya);
g. Gambar situasi tanah yang dimohon.

BKD
BKD
Surat Izin
Surat Izin
i. Kepala Dinas menyetujui/menolak konsep Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 6 (enam) hari kerja.

penyelesaian
4. Biaya / tariff Tanah Milik Pemerintah Daerah di samping Jalan :

1. Untuk pemasangan /pemancangan tiang papan
reklame ;
a. Dihitung roboh kedepan apabila 1 (satu) muka
b. Dihitung roboh ke depan dan belakang apabila 2
(dua) muka
Ukuran m2 Strategis Tidak strategis
≤8 100.000/th 200.000/th
9 – 18 600.000/th 300.000/th
19 – 32 900.000/th 450.000/th
33 – 50 1.350.000/th 675.000/th
≥50 2 024.000/th 1.012.000/th
Kriteria stratgis dan tidak strategis :

a. Kelas Jalan
b. Kedekatan dengan Pusat keramaian ekonomi
No Jenis Penggunaan Tanah Tarif Keterangan
(Rp)
1. Untuk pemasangan rel- 2.000 /m2/tahun
ban
2. Untuk tempat 2.000 /m2/tahun
penjemuran/penimbunan
bahan-bahan
3. Untuk 3.000 /m2/tahun
usaha/perusahaan/industri
beserta halamanya
4. Untuk pemasangan 1.500 /m2/tahun
pompa air
5. Untuk pemasangan 2.000 /m2/tahun
jembatan melintang dan
atau diatas bangunan
jalan
6. Tanah milik Pemerintah 25.000 /m2/tahun
Daerah yang digunakan
untuk Jalan masuk
perusahaan industri
7. Untuk keperluan lain-lain 25.000 /m2/tahun
8. Untuk Jembatan
Penghubung ;
a. perorangan 130 m2/bulan
b. perusahaan 325 m2/bulan
9. Tanah untuk perumahan 130 m2/bulan

10. Tanah Pekarangan 130 m2/bulan
11. Tanah sawah irigasi 260 m2/bulan
12. Tanah sawah tadah hujan 195 m2/bulan
13. Untuk industri 325 m2/bulan
14. Untuk gudang tertutup 260 m2/bulan
15. Untuk gudang terbuka 260 m2/bulan
16. Untuk tempat rekreasi 260 m2/bulan
17. Untuk reklame 1.950 m2/bulan
18. Untuk tempat usaha 260 m2/bulan
5. Produk Izin Penggunaan Tanah Pemerintah Daerah

pelayanan

masukan SMS, Instagram, Twitter, dan Facebook )
17. Izin Usaha Angkutan
1. Persyaratan a. KTP
Pelayanan b. Akta Pendirian Perusahaan
c. STNK dan BPKB Kendaraan
d. Surat Pernyataan
e. Anggota Organda
mekanisme dan (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
d. PTSP meminta Rekomensasi dari Dinas Kesehatan
dikeluarkan.
3. Jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja
penyelesaian
5. Produk Izin Angkutan

pelayanan

18. Izin Trayek
1. Persyaratan a. Pemohon mengisi formuir permohonan

Pelayanan b. NPWP perusahaan yang berbadan hukum
c. Akte Pendirian Perusahaan yang berbadan hukum
d. Surat Keterangan domisili perusahaan
e. STNK Kendaraan
f. Buku uji kendaraan bermotor
g. Iuran asuransi jasa raharja
mekanisme dan (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
d. PTSP meminta Rekomensasi dari Dinas
Perhubungan
dikeluarkan.
3. Jangka waktu 1 (satu) hari kerja

penyelesaian
4. Biaya / tariff
No Jenis Mobil Besaran Ket
Penumpang umum Retribusi (Rp)
1 Kapasitas < s/d 8 175.000,-/5 th
tempat duduk
2 Kapasitas 8 s/d 9 225.000,-/5 th
tempat duduk
3 Kapasitas 16 s/d 28 250.000,-/5 th
tempat duduk
4 Kapasitas > 28 tempat 350.000,-/5 th
duduk
5. Produk pelayanan Izin Trayek

19. Izin Penyelenggaraan Parkir
1. Persyaratan Membuat Pengajuan ijin pengelolaan parkir di suatu

Pelayanan kawasan/tempat kepada Kepala Dinas Perhubungan
Kab. Banyumas
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Penyelenggaraan Parkir

624521
20. Izin Usaha Perikanan
1. Persyaratan a. Rencana Usaha yang meliputi rencana kegiatan

Pelayanan usaha, rencana tahapan kegiatan, rencana teknologi
yang digunakan, sarana usaha yang dimiliki ,
rencana pengadaan sarana usaha, rencana volume
produksi setiap tahapan kegiatan dan rencana
pembiayaan.
b. KTP pemilik atau penanggung jawab korporasi,
dengan menunjukkan aslinya;
c. NPWP pemilik atau korporasi dengan menunjukkan
aslinya;
d. Surat keterangan domisili usaha;
e. Izin Lokasi, dengan mencantumkan luasan dan titik
koordinat;
f. Izin Lingkungan yang dikeluarkan oleh Instansi yang
berwenang;
g. Surat pernyataan bermaterai cukup dari pemilik atau
penanggung jawab korporasi yang menyatakan
kebenaran data dan informasi yang disampaikan.

mekanisme dan (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
Kesehatan
dikeluarkan
3. Jangka waktu 7 ( Tujuh ) hari Kerja
penyelesaian

5. Produk pelayanan Izin Usaha Perikanan

21. Izin Usaha Peternakan

Pelayanan b. NPWP perusahaan/ penangung jawab ( semua
pengurus yang tercantum di akta )
c. KTP penanggung jawab
d. E-mail perusahaan dan penanggung jawab
e. Nomor telepon / handphone perusahaan dan
penanggung jawab.
f. Izin lokasi
g. Dokumen Lingkungan
mekanisme dan (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
Peternakan
dikeluarkan
3. Jangka waktu 10 (sepuluh ) hari Kerja
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Peternakan

22. Izin Mendirikan Rumah Sakit Hewan atau Klinik Hewan
1. Persyaratan a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon, dan/atau

Pelayanan akta pendirian badan usaha yang mengajukan
(perorangan, CV, PT, Yayasan, Koperasi, Institusi);
b. Rekomendasi Otoritas Veteriner;
c. Proposal;
d. Permodalan;
e. Daftar tenaga kesehatan hewan disertai dengan
sertifikat kompetensi dan dokter hewan praktik
penanggung jawab. Dokter hewan praktik yang
dilibatkan harus disertai dengan surat tanda
registrasi (surat izin praktik);
f. Izin Mendirikan Bangunan.

Dinas Peternakan
Dinas Peternakan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Mendirikan Rumah Sakit Hewan atau Klinik Hewan

masukan - Melalui Lapak Aduan Banyumas 08112626116
624521
23. Izin Usaha Toko Obat Hewan/Kios/ Pengecer
1. Persyaratan a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi pemohon

Pelayanan perorangan;
b. Akta Pendirian perusahaan bagi Badan Hukum;
c. NPWP;
d. Tanda Daftar Perusahaan;
e. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
f. Rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia
Pengurus Daerah Setempat, apabila Asosiasi Obat
Hewan di daerah belum ada, maka rekomendasi
diterbitkan Asosiasi Obat Hewan Indonesia Pusat.

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
Peternakan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Toko Obat Hewan/Kios/Pengecer

624521
24. Izin Usaha Rumah Pemotongan Hewan atau Rumah Pemotongan Unggas
1. Persyaratan a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi pemohon

Pelayanan perorangan;
b. Akta Pendirian perusahaan bagi Badan Hukum;
c. NPWP;
d. Izin Mendirikan Bangunan;
e. Daftar tenaga dokter hewan penanggung jawab
teknis, tenaga pemeriksa daging (keurmaster) dan
juru sembelih halal yang dibuktikan dengan
sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga
berwenang.
2. System mekanisme a. Pemohon mengajukan permohonan melalui website

dan prosedur http://perizinan.banyumaskab.go.id
b. Mengupload persyaratan
Dinas Peternakan
Dinas Peternakan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Rumah Pemotong Hewan Atau Rumah

Pemotongan Unggas

624521
25. Izin Praktik Dokter Hewan
1. Persyaratan a. KTP
Pelayanan b. NPWP
c. Ijazah Dokter Hewan
d. Sertifikat Kompetensi Dokter Hewan
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kedokteran
Hewan
f. Surat Pemenuhan tempat praktik Dokter Hewan
g. Foto berwarna terbaru

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Dokter Hewan

624521
26. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia/Swasta

ada )
c. NPWP perusahaan
tercantum di akta )
f. Email dan nomor telepon LPK ditndatangani oleh
Penanggung jawab LPK
g. Tanda bukti kepemilikan atau sewa LPK
h. Profil LPK di tandatangani penanggung jawab LPK
2. System mekanisme a. Pemohon mengajukan permohonan melalui
dan prosedur website http://perizinan.banyumaskab.go.id
ke Dinakerkop UKM
Dinakerkop UKM
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia/

Swasta
624521
27. Izin Penempatan Pedagang
1. Persyaratan a. Surat Pengantar dari UPTD Pasar/Pengelola Pasar

Pelayanan b. KTP
c. Pas Foto
d. Surat Permohonan Penempatan Pedagang
e. Surat Kesanggupan bermaterai Rp. 6000
f. Surat pernyataan lunas retribusi dari Kepala UPTD
Dinas Perindag
Dinas Dinperindag
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Penempatan Pedagang

624521
28. Izin Operasional Menara dan Telekomunikasi
1. Persyaratan a. IMB menara telekomunikasi;

Pelayanan b. Surat kesanggupan membongkar menara
telekomunikasi apabila sudah tidak dimanfaatkan
atau keberaaannya sudah sesuai lagi dengan
ketentuan penataan ruang;
c. Surat pernyataan kesanggupan untuk memakai
menara telekomunikasi secara bersama.

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Operasional Menara dan Telekomunikasi

624521
29. Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan ( LKP )
1. Persyaratan a. Izin Lokasi;

Pelayanan b. Izin Lokasi Pengairan;
c. Izin Lingkungan;
d. IMB
dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Pendidikan
dikeluarkan
3. Jangka waktu 30 (tiga puluh) hari Kerja
penyelesaian
4. Biaya / tarif GRATIS
5. Produk pelayanan Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan ( LKP )

624521
30. Izin Praktik Perawat
1. Persyaratan a. Surat Tanda Rekomendasi yang masih berlaku

Pelayanan b. Ijasah terakhir Perawat
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik bagi
SIPP mandiri
d. Surat Keterangan dari pimpinan Fasyankes tempat
praktik, bagi SIPP di Fasyankes
e. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki
SIP
f. KTP/ Surat Keterangan Kependudukan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Ijin operasional sarana kesehatan bagi SIP Perawat
di Fasyankes
i. Pas Foto ukuran 4 X 6 berwarna dan terbaru (maks.
200 Kb)
j. SIPP Asli bagi SIPP Perpanjangan
k. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas

ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 5 ( lima ) hari kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

624521
31. Izin Praktik Bidan
1. Persyaratan a. Ijazah terakhir Bidan

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi (STR) Bidan
c. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi ( IBI )
d. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki
SIP
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik bagi
SIP Bidan mandiri
f. Surat Keterangan dari pimpinan Fasyankes
tempat praktik, bagi SIP Bidan di Fasyankes
g. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyumas
h. KTP/ Surat Keterangan Kependudukan
i. Pas Foto berwarna terbaru (Maks. 200 kb)
j. SIKB/SIPB Lama Jika Perpanjangan

ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Bidan

624521
32. Surat Izin Praktik Apoteker(SIPA)
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Apoteker

Pelayanan b. STR Apoteker
c. Surat pernyataan dari pemilik Fasilitas praktek
kefarmasian
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
SIP
e. KTP / Surat Keterangan Domisili
f. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Banyumas
g. Rekomendasi dari Organisasi profesi Apoteker
h. Rekomendasi ijin operasional sarana kesehatan
bagi (STR Apoteker di Fasyankes)
i. Foto berwarna terbaru (Maks. 200 kb)
j. SIPA asli (bagi SIPA perpanjangan)
ke Dinas Kesehatan
e. Dinas Kesehatan memproses rekomendasi
f. Petugas Back Office menerima Rekomendasi dari
Dinas Kesehatan
g. Pelaksana mengkonsep Surat Izin
h. Kasi mengoreksi dan menyetujui/menolak konsep
Surat Izin
i. Kabid mengoreksi dan menyetujui/menolak
konsep Surat Izin
j. Kepala Dinas menyetujui/menolak konsep Surat
k. Petugas Front Office mencetak Surat Izin,
l. Pemohon mengambil Surat Izin Baru dengan
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Surat Izin Praktek Apoteker

624521
33. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)
1. Persyaratan a. Ijasah terkahir Tenaga Teknis Kefarmasian

Pelayanan b. STRTTK
c. Surat pernyataan dan keterangan dari pemilik
sarana dan prasarana Kefarmasian;
SIP
e. KTP / Surat Keterangan Domisili
f. Rekomendasi Kepala Dinkes Kab. Banyumas
g. Rekomendasi dari Organisasi profesi
h. Rekomendasi ijin operasional sarana kesehatan
bagi (SIPTTK di Fasyankes)
i. Pas foto berwarna terbaru (Maks. 200 kb)
j. SIPTTK Asli (bagi SIPTTK Perpanjangan)

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
f. Pelaksana mengkonsep SK
SK
SK
i. Kepala Dinas menyetujui/menolak konsep SK dan
melakukan proses TTE
j. Petugas Front Office mencetak SK, dan pemohon
menyerahkan SIPTTK Asli apabila perpanjangan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

624521
34. Izin Praktik Tenaga Gizi
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Tenaga Gizi

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi
c. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas pelayanan
Surat Izin Praktek
e. KTP atau Surat Keterangan Domisili
f. Rekomendasi dari Organisasi profesi
g. Upload ijin operasional sarana kesehatan bagi
(SIPTG di Faskes)
h. Pas foto berwarna terbaru (maks. 200kb)
i. Surat Izin Praktek Tenaga Gizi Asli (bagi SIPTG
Perpanjangan)
j. Rekomendasi Kepala Dinkes Kab. Banyumas

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Tenaga Gizi

- Melalui email dpmpptsp. banyumaskab@gmail. com
35. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut.
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Terapis Gigi dan Mulut

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut
c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik
(Mandiri)
d. Rekomendasi dari Organisasi profesi
e. ijin operasional sarana kesehatan bagi (SIP
Terapis Gigi dan Mulut di Faskes)
f. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
Surat Izin Praktek
g. KTP atau Surat Keterangan Domisili
h. Pas foto berwarnna terbaru (maks. 200kb)
i. Surat pernyataan dari pimpinan Fasyankes (bagi
SIP Terapis Gigi dan Mulut di Faskes)
j. SIP Terapis Gigi dan Mulut Asli bagi SIP
Perpanjangan
k. Rekomendasi Kepala Dinkes Kab. Banyumas

ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan
3. Jangka waktu 5 (lima ) hari kerja

penyelesaian

5. Produk pelayanan Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut

- Melaui email : dpmpptsp banyumaskab@gmail.com
36. Izin Praktik Psikologi Klinis
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Psikologi Klinis

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Psikologi Klinis
SIP
e. KTP atauy Surat Keterangan Domisili
g. ijin operasional sarana kesehatan bagi (SIPPK di
Faskes)
h. Pas Foto berwarna terbaru (maks. 200 Kb)
i. SIP Psikologi Klinis Lama dan Asli (bagi SIPPK
Perpanjangan)
2. System mekanisme a. Pemohon mengisi Formulir dan surat pernyataan

dan prosedur via website http://perizinan.banyumaskab.go.id
b. Mengupload surat permohonan dan persyaratan
lainnya
d. Kasi Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kesra
dan Lingkungan mendisposisi
e. Staf mengkonsep SK dan menyetujui
f. Kasi Menyetujui SK
g. Kabid menyetujui SK
h. Ibu Kadinas menyetuji SK dan melakukan proses
TTE
i. Staf mencetak SK

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Psikologi Klinis

- Melaui email : dpmpptsp. banyumaskab@gmail.com
37. Izin Praktik Okupasi Terapis
1. Persyaratan a. Ijazah pendidikan terakhir Okupasi Terapis;

Pelayanan b. Surat Tanda Regsitrasi Okupasi Terapis;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki
SIP;
d. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan
kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja
e. Fotokopi KTP
f. Rekomendasi Organisasi Profesi Okupasi Terapis;
g. SIP Okupasi Terapis Lama Asli bagi SIP
Perpanjangan
h. Surat keterangan memiliki tempat praktik
i. Pas Foto berwarna terbaru (maks. 200kb);
j. Ijin operasional sarana kesehatan

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Okupasi Terapis

624521
38. Izin Praktik Terapi Wicara
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Terapi Wicara

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Terapi Wicara
c. Surat pernyataan dari pimpinan fasilitas
pelayanan
SIP
g. Ijin operasional sarana kesehatan bagi (SIPTW di
Faskes)
h. Pas Foto berwarna terbaru (Maks. 200Kb)
i. SIPTW Lama dan Asli (bagi SIPTW
Perpanjangan)
ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Terapis Wicara

624521
39. Izin dan Penyelenggaraan Praktek Penata Anestesi
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Penata Anestesi

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi
SIP
g. Ijin operasional sarana kesehatan bagi SIPPA di
Faskes
h. Pas Foto berwarna terbaru (max 200 Kb)
i. SIPPA Asli (bagi SIPPA Perpanjangan)

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi

624521
- Melaui email : dpmpptsp
40. Izin Praktik Fisioterapis
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir pendidikan Fisioterapis

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Fisioterapis
c. Surat pernyataan bermaterai 6000 mempunyai
tempat praktik
SIP
f. Surat Keterangan dari pimpinan Fasyankes tempat
bianakan erpraktik
h. Ijin operasional sarana kesehatan bagi SIPF di
Faskes
i. Pas Foto berwarna dan terbaru (maks. 200kb)
j. SIPF Lama dan Asli bagi SIPF (Perpanjangan)
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Fisioterapis

624521
- Melaui email : dpmpptsp.
41. Izin Praktik Ortotis Prostetis
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir pendidikan Ortotis Prostetis

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Ortotis Prostetis
c. Surat pernyataan bermaterrai 6000 dari pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan
SIP
g. Ijin operasional sarana kesehatan bagi (SIPOP di
Faskes)
h. Foto ukuran 4 X 6 berwarna dan terbaru (maks.
200Kb)
i. SIPOP Lama dan Asli bagi SIPOP (Perpanjangan.)

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Ortotis Prostetis

624521
42. Izin Praktik Elektromedis
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Elektomedis

Pelayanan b. Surat Tanda Registrasi Elektromedis
c. Surat pernyataan bermaterai 6000 dari pimpinan
fasilitas pelayanan
SIP
g. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tempat
praktik pertama bagi pemohon praktik dua
h. Ijin operasional sarana kesehatan bagi SIP-E di
Faskes
i. Pas Foto berwarna dan terbaru (maks. 200Kb)
j. SIP-E lama dan Asli bagi SIP-E Perpanjangan
ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Elektomedis

624521
- Melaui email : dpmpptsp :
43. Izin Praktik Tenaga Rekam Medis
1. Persyaratan a. Ijasah terakhir Tenaga Rekam Medis

b. Surat Tanda Rekomendasi Rekam Medis
Pelayanan c. Surat pernyataan ermaterai 6000 dari pimpinan
fasilitas pelayanan
SIP
g. Surat Pernyataan tidak keberatan dari tempat
praktik pertama bagi pemohon praktik dua
h. Ijin operasional sarana kesehatan bagi (SIPRM di
Faskes)
i. Pas Foto berwarna dan terbaru ( maks.200Kb)
j. SIPRM Asli (bagi SIPRM Perpanjangan)

ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Tenaga Rekam Medis

624521
44. Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan
1. Persyaratan a. ijasah Tenaga Promosi Kesehatan

Pelayanan b. Surat Tanda Rekomendasi Promkes yang masih
berlaku
SIP
e. KTP / Surat Keterangan Kependudukan
f. Rekomendasi Kepala Dinkes Kab. Banyumas
h. Ijin operasional sarana kesehatan bagi SIPPromkes
di Faskes
i. Foto ukuran 4 X 6 berwarna dan terbaru (maks.
200Kb)
j. SIPPromkes Asli bagi SIPPromkes Perpanjangan

Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 5 (lima) hari Kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan

- Melaui email : dpmpptsp : banyumaskab@gmail.com
45. Izin Operasional Radiologi
1. Persyaratan a. Surat Izin Operasional Faskes.

Pelayanan b. Struktur Organisasi Instalasi/ Unit radiologi
Diagnostik
c. Surat izin importir alat dari BAPETEN
d. Surat izin masing-masing alat dari BAPETEN
e. Data denah, ukuran, konstruksi dan proteksi
ruangan
f. Denah situasi dan lokasi.
g. Data peralatan dan spesifikasi teknis radiologi
diagnostik.
h. Berita acara uji fungsi alat
i. Data ketenagaan di instalasi/ unit radiologi
diagnostik
j. Surat pernyataan kesanggupan dari petugas
radiologi dengan melampirkan:
1. ijazah
2. KTP
3. surat izin Radiografer
4. Sertifikat Uji Kompetensi
5. Surat izin Bekerja sebagai Petugas Proteksi
Radiasi dari BAPETEN
k. Akte Notaris Pendirian Perusahaan atau KTP
(Pemilik Perorangan).
l. Surat Keterangan Status Bangunan Fc.Sertifikat
Tanah.
m. IMB
n. Dokumen Lingkungan
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
Surat Izin
perpanjangan.

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Operasional Radiologi

46. Izin Hemodialisa

1. Persyaratan a. Akte notaris Pendirian Perusahaan atau KTP bagi
Pelayanan perorangan
b. Denah Lokasi dengan sekitarnya;
c. Denah Bangunan;
d. Daftar Kelengkapan Bangunan;
e. Daftar Peralatan;
f. Surat pernyataan akan tunduk & patuh pada
Peraturan Perundangan;
g. IMB
h. Dokumen Lingkungan
ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 14 ( Empat belas ) hari kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Hemodialisa

624521
47. Izin Operasional Unit Tranfusi Darah
1. Persyaratan a. Akte notaris Pendirian perusahaan atau KTP;

Pelayanan b. Denah Lokasi dengan sekitarnya;
c. Denah Bangunan;
d. Data Penanggung Jawab (dr. Umum) dengan
melampirkan
1. Surat Pernyataan Kesanggupan bermaterai Rp
6.000,-;
2. Ijazah;
3. Surat Keterangan tidak keberatan dari atasan
langsung;
4. Sertifikat Pelatihan Teknis & Manajemen UTD;
5. SIP dokter;
e. Data Tenaga Analis ( Min 4 Analis Kesehat- an )
dengan melampirkan
1. Surat Pernyataan Kesanggupan bermaterai Rp
6.000,-;
2. Ijazah;
3. Sertifikat Pelatihan Teknis Manajemen UTD;
4. SIP ATLM;
f. Data Tenaga Perawat ( Min 2 Perawat ) dengan
melampirkan
1. Surat Pernyataan Kesanggupan bermaterai
6000;
2. Ijazah;
3. Sertifikat Pelatihan Teknis Manajemen UTD;
4. SIPP;
g. Data Tenaga Administrasi
h. Daftar Kelengkapan Bangunan
i. Daftar Peralatan
j. Surat pernyataan bermaterai 6000 akan tunduk &
patuh pada Peraturan Perundangan
k. Surat Rekomendasi dari PMI Pusat
l. IMB
m. Dokumen lingkungan
ke Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan
Surat Izin
konsep Surat Izin
perpanjangan.
3. Jangka waktu 14 ( Empat belas ) hari kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Operasional Unit Tranfusi Darah

48. Izin Toko Obat
1. Persyaratan a. STRTTK ( Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis

Pelayanan Kefarmasian )
b. Surat izin praktik tenaga teknis kefarmasian sbg
penanggungjawab teknis
c. Denah bangunan
d. Daftar sarana prasarana
e. Berita Acara Pemeriksaan ( dari Dinkes )
dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
dikeluarkan
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Toko Obat

624521
49. Izin Optik
1. Persyaratan a. Akte notaris pendirian perusahaan atau KTP

Pelayanan b. Dokumen Lingkungan
c. IMB
d. Izin lokasi
e. Surat keterangan domisili tempat usaha
g. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium
optik tempat pemrosesan bermaterai 6000
h. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
i. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
j. Surat pernyataan bermaterai 6000 kesediaan
Refraksionis Optisien (RO) sebagai
penanggungjawab dengan dilengkapi :
 Surat perjanjian pemilik saran dengan RO
 Surat keterangan domisili tempat tinggal
 SIP RO
 Surat keterangan sehat dari Dokter
k. Pas Foto berwarna dan terbaru (maks.200 Kb)
2. System mekanisme a. Pemohon harus memiliki Nomor Induk Berusaha;

dan prosedur b. Pemohon melalui aplikasi OSS ( http://oss.go.id )
melakukan komitmen ke PTSP ;
c. PTSP akan meminta Rekomendasi ke Dinas
Kesehatan ;
d. Rekomendasi disetujui / dinotifikasi oleh PTSP;
e. Penerbitan SK Izin oleh Lembaga OSS;

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Optik

50. Izin Apotek
1. Persyaratan a. NIB
Pelayanan b. Salinan STRA ( Surat Tanda Registrasi Apoteker )
c. Salinan Surat Izin Praktik Apoteker
d. Denah Bangunan dan Denah Lokasi/ Situasi
Apotek dengan Apotek yang lain
e. Daftar Sarana dan Prasarana Apotek
f. Berita Acara Pemeriksaan dari Dinas kesehatan
2. System mekanisme 1. Pemohon melakukan pendaftaran usaha melalui

dan prosedur aplikasi oss.go.id
2. Pemohon melakukan pemenuhan komitmen
3. PTSP meminta Rekomensasi dari Dinas
Kesehatan
4. Rekomendasi disetujui dan diterbitkan SK Izin
5. Melakukan notifikasi kepada oss atas izin yang
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Apotek

624521
51. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPPIRT )
1. Persyaratan a. Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan

Pelayanan b. Hasil Pemeriksaan Higiene sanitasi sarana
produksi
c. Rekomendasi Dinas Kesehatan

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga

( SPPIRT )
624521
52. Izin Operasional Rumah Sakit
1. Persyaratan a. Notifikasi Dinas Kesehatan Kabupaten ( Berita

Pelayanan Acara Pemeriksaan )
b. Profil Rumah Sakit meliputi Visi misi, lingkup
kegiatan, rencana strategis dan struktur
organisasi
c. Isian instrumen self asessment sesuai klasifikasi
Rumah Sakit meliputi pelayanan, SDM peralatan
d. Surat Keterangan atau sertifikat izin kelayakan
atau pemanfaatan dan kalibarasi alat kesehatan
e. Sertifikat akreditasi
f. Batas paling sedikit pemenuhan jumlah tempat
tidur untuk RS PMS
g. IMB

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Operasional Rumah Sakit

53. Izin Perusahaan Rumah Tangga (PRT) Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga
1. Persyaratan a. Sertifikat pelatihan pelaksanaan perusahaan

Pelayanan rumah tangga yang baik bagi pelaku usaha
b. Memiliki sarana bangunan dengan status milik
sendiri, kontrak atau sewa min 2 tahun
c. Memiliki prasarana yang memadai
d. Berita Acara Pemeriksaan

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Perusahaan Rumah Tangga (PRT) Alat Kesehatan

dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga
54. Izin Mendirikan Rumah Sakit
1. Persyaratan a. Dokumen kajian dan perencanaan pembangunan

Pelayanan yang terdiri dari feasibility study (FS), Detail
Engineering Design dan Master Plan
b. Pemenuhan pelayanan alat kesehatan

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
dikeluarkan
3. Jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Mendirikan Rumah Sakit

624521
55. Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
1. Persyaratan a. Memiliki surat izin usaha dan surat izin tempat usaha
Pelayanan b. Memiliki entomologi atau tenaga kesehatan yang
terlatih bidang entomologi serta persediaan bahan
dan peralatan sesuai ketentuan peraturan
perundangan
mekanisme dan (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang

Pembawa Penyakit
56. Izin Operasional Klinik
1. Persyaratan a. Notifikasi Dinas kesehatan kabupaten ( Berita

b. Profil Klinik meliputi Visi Misi, lingkup kegiatan,
rencana strategi dan struktur organisasi
c. Sumber daya manusia, srana prasarana, dan
peralatan.

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Operasional Klinik

624521
57. Izin Operasional Klinik Pratama /Utama
1. Persyaratan a. Notifikasi Dinas kesehatan kabupaten ( Berita

b. Profil Klinik meliputi Visi Misi, lingkup kegiatan,
rencana strategi dan struktur organisasi
c. Sumber daya manusia, srana prasarana, dan
peralatan

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
dikeluarkan
3. Jangka waktu 10 (sepuluh)hari kerja

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Operasional Klinik Pratama/Utama

624521
- Melalui email dpmpptsp :
58. Izin Laboratorium Kesehatan/Klinik
1. Persyaratan a. Notifikasi dinas kesehatan Kab. (Berita acara

Pelayanan pemeriksaan)
b. Profil Laboratorium Klinik
c. Jenis Pelayanan, SDM, Sarana Prasarana dan
Peralatan

dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
dengan peraturan
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Laboratorium Kesehatan/Klinik

59. Izin Toko Alat Kesehatan
1. Persyaratan a. Berita Acara Pemeriksaan ( dari Dinkes )

Pelayanan b. Denah dan bukti kepemilikan tempat atau surat
sewa
c. Daftar alat kesehatan yang diajukan
dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Toko Alat Kesehatan

624521
- Melaui email dpmpptsp:
60. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional

1. Persyaratan a. Daftar sediaan obat tradisional yang akan
Pelayanan diproduksi
b. Memiliki paling rendah tenagatehnik kefarmasian
atau tenaga kesehatan tradisional jamu WNI sbg
penangung jawab teknis
dan prosedur (NIB)
aplikasi oss.go.id
Kesehatan
dikeluarkan

penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Usaha Mikro Obat Tradisional

624521
- Melaui email dpmpptspm:
61. Izin Permohonan Penelitian
1. Persyaratan a. Surat dari Instansi

Pelayanan b. Proposal
c. Pas Photo
d. Abstraksi Penelitian
2. System a. Pemohon mengisi Formulir dan surat pernyataan
mekanisme dan via website http://perizinan.banyumaskab.go.id
prosedur b. Mengupload surat permohonan dan persyaratan
lainnya
d. Kasi Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kesra
dan Lingkungan mendisposisi
e. Staf mengkonsep SK dan mentetujui
f. Kasi Menyetujui SK
g. Kabid menyetujui SK
h. Ibu Kadinas menyetuji SK dan melakukan proses
TTE
i. Staf mencetak SK
penyelesaian
5. Produk pelayanan Izin Permohonan Penelitian

- Melaui email : dpmpptsp: banyumaskab@gmail.com
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN PERIZINAN
TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN BANYUMAS
HERNI SULASTI, SH. MH.

MAKLUMAT PELAYANAN
“DENGAN INI KAMI MENYATAKAN SANGGUP

MENYELENGGARAKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR
PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN”.
APABILA DIDALAM PENYELENGGARAAN PELAYANAN TIDAK
SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN, KAMI SIAP DIBERIKAN
SANKSI SESUAI KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU.
KEPALA DPMPPTSP
KABUPATEN BANYUMAS,
HERNI SULASTI, SH. MH.

Booklet 61 Perizinan 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Booklet 61 Perizinan 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGANTAR

Berdasarkan amanat Pasal 20 dan 21 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009

Sebagai pelaksanaan dari ketentuan tersebut, maka telah ditetapkan Standar

Selanjutnya untuk mensosialisasikan kepada masyarakat atas standar pelayanan

kami menyampaikan terima kasih kepada Organisasi Perangkat Daerah teknis

Demikian, semoga buku ini bermanfaat.

Purwokerto, Juli 2019

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Herni Sulasti, SH. MH.

2. Izin Tanda Daftar Usaha Pariwisata ………………………………..

3. Izin Usaha Perdagangan ……………………………………………

4. Izin Toko Modern ……………………………………………………

5. Izin Usaha pusat Perbelanjaan …………………………………….

6. Izin Usaha Pendirian Pasar Tradisional ……………………………

7. Tanda Daftar Gudang ……………………………………………….

8. Surat Tanda Pendaftaran Waralaba ………………………………

9. Izin Usaha Industri ………………………………………………….

10. Izin Tempat Penjualan Minuman beralkohol ………………………

11. Izin Usaha Penggilingan Padi,huller dan penyosohan Beras ……

12. Izin Lokasi ……………………………………………………………..

13. Izin Mendirikan Bangunan …………………………………………..

14. Izin Penyelenggaraan Reklame : …………………………………..

18. Izin Trayek …………………………………………………………….

19. Izin Penyelenggaraan Parkir …………………………………………

20. Izin Usaha Perikanan …………………………………………………

21. Izin Usaha Peternakan ……………………………………………….

23. Izin Usaha Toko Obat Hewan/Kios/ Pengecer …………………….

24. Izin Usaha Rumah Pemotongan Hewan atau Rumah Pemotongan

26. Izin Lembaga Pelatihan Tenaga Kerja Indonesia/Swasta ……….

27. Izin Penempatan Pedagang ………………………………………..

28. Izin Operasional Menara dan Telekomunikasi …………………….

29. Izin Lembaga Kursus dan Pelatihan ( LKP ) ……………………….

30. Izin Praktik Perawat …………………………………………………..

31. Izin Praktik Bidan ………………………………………………………

32. Surat Izin Praktik Apoteker(SIPA) ……………………………………

33. Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) ………….

34. Izin Praktik Tenaga Gizi ……………………………………………….

35. Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut. …………………………………

36. Izin Praktik Psikologi Klinis …………………………………………..

37. Izin Praktik Okupasi Terapis …………………………………………

38. Izin Praktik Terapi Wicara ……………………………………………

39. Izin dan Penyelenggaraan Praktik Penata Anestesi ………………

40. Izin Praktik Fisioterapis ……………………………………………….

41. Izin Praktik Ortotis Prostetis ………………………………………….

43. Izin Praktik Tenaga Rekam Medis ……………………………………

44. Izin Praktik Tenaga Promosi Kesehatan …………………………….

45. Izin Operasional Radiologi ……………………………………………

46. Izin Hemodialisa ………………………………………………………

47. Izin Operasional Unit Tranfusi Darah ……………………………….

48. Izin Toko Obat ………………………………………………………….

49. Izin Optik ……………………………………………………………….

50. Izin Apotek …………………………………………………………….

51. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga ( SPPIRT ) …

52. Izin Operasional Rumah Sakit ………………………………………..

53. Izin Perusahaan Rumah Tangga (PRT) Alat Kesehatan dan

54. Izin Mendirikan Rumah Sakit ………………………………………..

56. Izin Operasional Klinik …………………………………………………

58. Izin Laboratorium Kesehatan/Klinik …………………………………

59. Izin Toko Alat Kesehatan …………………………………………….

60. Izin Usaha Mikro Obat Tradisional ………………………………….

61. Izin Permohonan Penelitian …………………………………………

MAKLUMAT PELAYANAN ……………………………………………….

Bupati Banyumas masa jabatan 2018 – 2023 memiliki Visi “MENJADIKAN