FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 7 April 2022

Nama : dr. Kemas M Hafied Rizky
NIP : 10208019870618201706134
Jabatan : Dokter Umum
Nama Fasyankes/Dinkes : Rumah Sakit Umum Daerah Matraman
Kode Fasyankes/Dinkes : 3174523
Kategori User* : RS/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri Nakes/Dinkes
Alamat : Jl Utan Kayu Selatan no.29
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Provinsi : DKI JAKARTA
No. Telepon Fasyankes/Dinkes : 021-85909055

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 dr. Kemas M Hafied Rizky 3175071806870017 081280087730 casemanager.mpp.rsudmatraman
@gmail.com
2 dr. Robbiq Firly 3276051611940010 081382129240 igdrsudmatraman@gmail.com
3 Khaerunnasir 3209241306900001 081290474177 rsudmatramanspgdt@gmail.com
4 Jefri Chaniago 3175100807910005 081314881165 simrs.rsu.matraman@gmail.com
dst

Pemohon,

dr. Kemas M Hafied Rizky

Menyetujui,

Atasan Pemohon
Kepala Seksi Pelayanan Medis dan Keperawatan

dr. Rita Magdalena Sihotang, M.Kes

*) Coret yang tidak perlu
 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM