Daftar ceklis isi Tas Ibu

Buku Ibu Hamil

Foto Copy KK

Foto Copy Ktp

Foto Copy BPJS

Kalender FE

Tablet FE

Pena

Surat rujukan

Partograf

No. Hp Bidan 1. 082258583588

2. 081378020070
no. Hp supir ambulan 1. 08127644644
 KARTU PERIKSA IBU HAMIL
Nama : NIK: Nama Suami :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
HPHT : Pekerjaan :
TP :

Pemeriksaan Bidan Laboratorium Gizi Promkes Rekomendasi Dokter Ket

Tanggal Nama, Hasil Nama, Catatan Nama, Catatan Nama, Nama,
No Indikator Standa
Kunjungan Hasil Pemeriksaan Diagnosa Kebidanana Catatan Rujukan Paraf Pemeriks Paraf Konsultasi Paraf Konsultasi Paraf Catatan Rekomendasi Paraf
ANC 10 T Bidan Bidan aan petugas Gizi Bidan Promkes Petugas Dokter Dokter

TRIMESTER I ( 0 - 18 minggu )
T1 ( BB,TB )
T2 ( TD )
T3 ( LILA )
T4 ( TFU )
T5 ( DJJ )
T6 ( Imunisasi TT )
T7 ( Fe )
T8 ( labor )
T9 ( Tata laksana
kasus )
T10 ( Temu wicara )

T1 ( BB,TB )
T2 ( TD )
T3 ( LILA )
T4 ( TFU )
T5 ( DJJ )
T6 ( Imunisasi TT )
T7 ( Fe )
T8 ( labor )
T9 ( Tata laksana
kasus )

T10 ( Temu wicara )

 Pemeriksaan Bidan Laboratorium Gizi Promkes Rekomendasi Dokter Ket

No Tanggal
Kunjungan Indikator Standa Catatan Rujukan Nama, Hasil Nama, Catatan Nama, Catatan Nama, Catatan Rekomendasi Nama,
ANC 10 T Hasil Pemeriksaan Diagnosa Kebidanana Bidan Paraf Pemeriks Paraf Konsultasi Paraf Konsultasi Paraf Dokter Paraf
Bidan aan petugas Gizi Bidan Promkes Petugas Dokter

TRIMESTER II ( > 12 - 28 minggu )

T1 ( BB,TB )
T2 ( TD )
T3 ( LILA )
T4 ( TFU )
T5 ( DJJ )
T6 ( Imunisasi TT )
T7 ( Fe )

T8 ( labor )
T9 ( Tata laksana
kasus )

T10 ( Temu wicara )

T1 ( BB,TB )

T2 ( TD )
T3 ( LILA )
T4 ( TFU )
T5 ( DJJ )
T6 ( Imunisasi TT )
T7 ( Fe )

T8 ( labor )
T9 ( Tata laksana
kasus )

T10 ( Temu wicara )

 Pemeriksaan Bidan Laboratorium Gizi Promkes Rekomendasi Dokter Ket
Tanggal
No Kunjungan Indikator Standa Catatan Rujukan Nama, Hasil Nama, Catatan Nama, Catatan Nama, Catatan Rekomendasi Nama,
Hasil Pemeriksaan Diagnosa Kebidanana Paraf Pemeriks Paraf Konsultasi Paraf Konsultasi Paraf Paraf
ANC 10 T Bidan Bidan aan petugas Gizi Bidan Promkes Petugas Dokter Dokter
TRIMESTER III ( > 28 minggu - Aterm )
T1 ( BB,TB )
T2 ( TD )
T3 ( LILA )
T4 ( TFU )
T5 ( DJJ )
T6 ( Imunisasi TT )
T7 ( Fe )
T8 ( labor )
T9 ( Tata laksana
kasus )

T10 ( Temu wicara )

T1 ( BB,TB )
T2 ( TD )
T3 ( LILA )
T4 ( TFU )
T5 ( DJJ )
T6 ( Imunisasi TT )
T7 ( Fe )
T8 ( labor )
T9 ( Tata laksana
kasus )

T10 ( Temu wicara )

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :

NO KK : NO KK : NO KK :
Nama anak : Nama anak : Nama anak :
TB : TB : TB :
BB : BB : BB :
Lingkar kepala : Lingkar kepala : Lingkar kepala :
Lingkar Bahu : Lingkar Bahu : Lingkar Bahu :
Lingkar lengan : Lingkar lengan : Lingkar lengan :
RENCANA PENGAJUAN ANGGARAN POSYANDU/POSBINDU
DESA TANI MAKMUR TAHUN 2021

NO JENIS BANYAKNYA HARGA SATUAN TOTAL

1 INSENTIF KADER 5 ORANG Rp.1.000.000 Rp. 5.000.000

2 PMT balita Rp. 250.000 12 bulan Rp. 3.000.000

3 PMT bumil Rp. 150.000 12 bulan Rp. 1.800.000

4 stik gula darah 8 buah Rp. 200.000 Rp. 1.600.000

5 Stik HB 2 buah Rp. 300.000 Rp. 600.000

6 Lanset 3 buah Rp. 50.000 Rp. 150.000

Penyuluhan kesehatan
1. Baleho 1 Rp. 200.000 Rp. 200.000

7 2. Narasumber 3 orang Rp. 400.000 Rp. 1.200.000

3. snack 50 kotak Rp. 8000 Rp. 400.000
4. ATK Rp. 200.000

TOTAL Rp. 14.150.000

Mengetahui Kepala Desa

RENCANA PENGAJUAN ANGGARAN POSYANDU/POSBINDU
DESA TANI MAKMUR TAHUN 2021

NO JENIS BANYAKNYA HARGA SATUAN TOTAL

1 INSENTIF KADER 8 orang Rp. 600.000 Rp. 4.800.000

2 PMT balita Rp. 250.000 12 bulan Rp. 3.000.000

3 PMT bumil Rp. 150.000 12 bulan Rp. 1.800.000

4 stik gula darah 8 buah Rp. 200.000 Rp. 1.600.000

5 Stik HB 2 buah Rp. 300.000 Rp. 600.000

6 Lanset 3 buah Rp. 50.000 Rp. 150.000

Penyuluhan kesehatan
1. Baleho 1 Rp. 200.000 Rp. 200.000

7 2. Narasumber 3 orang Rp. 400.000 Rp. 1.200.000

3. snack 50 kotak Rp. 8000 Rp. 400.000
4. ATK Rp. 200.000
TOTAL Rp. 13.950.000

Mengetahui Kepala Desa