Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN REKAP PERMOHONAN PEMBUATAN KIA (KARTU IDENTITAS ANAK)

RT.........RW.........DESA.................................KECAMATAN.................
Urutan Anak Foto
No Nama NIK Nomor KK Nomor Akta Kelahiran Nama Ayah Nama Ibu
Dalam Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Nur Mahmudah 6303024635132001 6903050425300025 63023-LU-25072311-0036 2 Muryanto Siti halimah
foto

2. Nur Samsudin 6303024635832001 6103050425300069 63023-LU-25072311-3536 3 Samsudin Mahmudah


foto

3.
foto

4.
foto

5.
foto
6.
foto

7.
foto

8.
foto

9.
foto

Dst Dst...............
foto

.........................., .tgl............., 20.......


Mengetahui
Lurah/Kepala Desa........................ Ketua RT.......

(................................................) (...........................................)

Anda mungkin juga menyukai