RT.........RW.........DESA.................................KECAMATAN.................
Urutan Anak Foto
No Nama NIK Nomor KK Nomor Akta Kelahiran Nama Ayah Nama Ibu
Dalam Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Nur Mahmudah 6303024635132001 6903050425300025 63023-LU-25072311-0036 2 Muryanto Siti halimah
foto
3.
foto
4.
foto
5.
foto
6.
foto
7.
foto
8.
foto
9.
foto
Dst Dst...............
foto
(................................................) (...........................................)