A

L
t!
ll
E
o
J
g
G.
(ft
!o L
IE
Lf l-
5
ro La< I
o. ItLJ
l- -oG?
E*E
E, .EE=
Ft-d
vFl
raI L
-VL ID
&
F E'E.UE
d. '=(g.=co
oclJ.*)
.t) 1t.E;
trvEE
Y Y.g.,fi
aeE;
oo4.=
(JtJoE
O gOTv CL

,?3f=
I 6

\
.ic.idid

{.r"+,'
rl
*"
 SVRAI JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl. 83 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum
4", HAM RI N". 03 Tahun 20l g)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Umur Tahun
Pekerjaan

Alamat

Adalah ...... sebagai penjamin dari narapidana :

Nama
Umur Tahun
Menjalani Pidana di Lembaga PemasyarakatanKlas II BMuaraEnim

Dengan ini saya menyatakan

1' Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin pembebasan
Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang Bebas (CMB), narapidana yang
bersangkutan tidak akan melarikan diri dan I atau tidak melakukan perbuatan melanggar hokum lagi.
2' Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan selama
mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB) Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas
(cMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperiunya.

Muara Enim,.......
PENJAMIN

MateraiRp. 6000,-

KEPALA, Lurah I Kepala Desa

HIDAYAT, Amd.IP, SH, MM

NrP. 19770117 199803 1 001
 SURAT PERhIYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 83 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.03 Tahun 2018)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Umur / Tahun

Jenis Kelamin
Agama / Kewarganegaraan ISLAM / INDONESIA
Perkara
Pidana

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Kias IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

l. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB), saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pemah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hokum
3. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) tidak dipungut biaya

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama dan /
atau melanggar hokum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima seurksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan I ataupencabutan surat keputusan
pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim
YANG MEMBUAT PERNYATAAN.

MateraiRp. 6000,-

No. Reg.BI. I

Mengetahui, '

KEPALA, Lurah / Kepala Desa

HIDAYAT, Amd.IP, SH, MM

NIp Iq11fil t7 tooao2 r oAt
 SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA
(Psl. 83 ayat (1) huruf h Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No. 03 Tahun 2018)

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama
[Jmur Tahun
Pekerjaan

Alamat

Adalah ...... sebagai penjamin dari narapidana :

Nama
Umur : Tahun
Menjalani Pidana di : Lembaga PemasyarakatanKlas II BMuaraEnim

Dengan ini saya menyatakan :

1. Sanggup menjamin sepenuhnya bahwa apabila narapidana tersebut diberikan izin Pembebasan
Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang Bebas (CMB), narapidana yang
bersangkutan tidak akan melarikan diri dan / atau tidak meiakukan perbuatan melanggar hokum lagi.
2. Sanggup membantu dalam membimbing dan turut mengawasi narapidana yang bersangkutan selama
mengikuti program Pembebasan Bersyarat (PB) Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang Bebas
(cMB).
Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

Muara Enim,.......
PENJAMIN

MateraiRp. 6000,-

KEPALA, Lurah I Kepala Desa

HIDAYAT, Amd.IP, SH, MM

NrP. 19770117 199803 1 00r
 SURAT PERIIYATAAN NARAPIDANA
(Psl. 83 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Hukum dan HAM RI No.03 Tahun 2018)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / Umur / Tahun

Jenis Kelamin
Agama / Kewarganegaraan ISLAM / INDONESIA
Perkara
Pidana

Adalah Warga Binaan Pemasyarakatan Klas IIB Muara Enim, dengan ini menyatakan atas kesadaran
sendiri dan tanpa paksaan pihak manapun

1. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB), saya akan tetap mengikuti program Pembinaan dan tetap bekerja sebagai mana
mestinya
2. Menyadari dan menyesali sepenuhnya perbuatan yang pernah saya lakukan dan berjanji tidak akan
mengulangi lagi perbuatan yang melanggar hokum
3. Selama proses pengusulan Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), dan Cuti Menjelang
Bebas (CMB) tidak dipungut biaya

Apabila dikemudian hari disengaja maupun tidak disengaja yang melakukan perbuatan yang sama dan /
atau melanggar hokum lagi atau saya melalaikan pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan usulan pembebasan bersyarat dan I ataupencabutan surat keputusan
pembebasan bersyarat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan merupakan pengikat diri saya selama
menunggu proses pengusulan maupun selama menjalani pembebasan bersyarat.

Muara Enim
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MateraiRp. 6000,-

No. Reg.BI. I

Mengetahui,
t

KEPALA, Lurah / Kepala Desa

HIDAYAT, Amd.IP, SH, MM

NrP. 19770117 199803 I 001