KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

S-1.3.1
DAERAH JAWA TENGAH Model A
RESOR KOTA BESAR SOLO

“PROJUSTITIA”

LAPORAN POLISI
tentang
TINDAK PIDANA YANG DITEMUKAN
Nomor: LP/A/56/II/RES/2018/Bareskrim
PERISTIWA YANG TERJADI:
1. Waktu kejadian : Hari Selasa tanggal 14 Maret 2018 pukul 12.00 WIB
2. Tempat kejadian : Jalan Soekarno Hatta, Grogol Sukoharjo
3. Apa yang terjadi : Telah terjadi kasus penipuan sebagaimana yang diatur dalam pasal 378 KUHP
4. Siapa :
Terlapor : nama: GITO SUNARTO, nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: INDONESIA, suku: JAWA, jenis kelamin: LAKI-LAKI,
tempat/tanggal lahir: semarang, 28 agustus 1997, umur: 25 TAHUN, pekerjaan: SWASTA, agama:ISLAM,
Alamat: jalan pisang no 15 kel jajar kec lawean, surakarta,.
Korban {nama/alias: PRIYO, nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan: INDONESIA, suku: JAWA, jenis kelamin: LAKI-LAKI,
: tempat/tanggal lahir: [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 35 tahun, pekerjaan: POLISI, agama: ISLAM, alamat SEMARANG, [nomor Hp.
...... / telp. ...... / email: ...... / akun media sosial: (platform*).........................................................................................................*]}
/
{KORPORASI........}.
5. Bagaimana terjadi : Terjadi dengan undian yang di berikan oleh pelaku yang berujung dengan penipuan .
6. Dilaporkan pada : Hari Jumat, 17 maret 2018, pukul 10.00 WIB
TINDAK PIDANA APA NAMA DAN ALAMAT SAKSI-SAKSI
PENIPUAN 1. {nama/alias:PRIYONO, nomor identitas: [nomor identitas], kewarganegaraan:
INDONESIA, suku: JAWA, jenis kelamin: LAKI-LAKI, tempat/tanggal lahir:
sebagaimana dimaksud dala [Tempat]/dd mm yyyy, umur: 35 tahun, pekerjaan: POLISI, agama: ISLAM, alamat:
Pasal 378 KUHP SEMARANG , [nomor Hp. ...... / telp. ...... / email..................................................../ akun
“Barangsiapa dengan maksud untuk menguntungkan diri sendiri media sosial: (platform*): ...... *]} / {KORPORASI.............}.
atau orang lain secara melawan hukum, dengan memakai nama
palsu atau martabat palsu, dengan tipu muslihat, ataupun
rangkaian kebohongan, menggerakkan orang lain untuk
menyerahkan barang sesuatu kepadanya, atau supaya memberi
hutang maupun menghapuskan piutang, diancam karena
penipuan dengan pidana penjara paling lama empat tahun.”

BARANG BUKTI: URAIAN SINGKAT YANG DILAPORKAN

1. 50 selebaran undian berhadiah Saksi mendapatkan selembaran undian berhadiah. Tanpa piker Panjang saksi menelepon nomor di
2. 2 handphone Samsung dan 4 handphone nokia selembaran tersebut. Nomor tersebut meminta saksi untuk mentrasfer sejumlah uang dan hadiah akan
3. ................................................................................................... segera dikirimkan. Tetapi setelah dikirimkan hadiah tersebut tidak kunjung datang.
Pelapor atau pengadu memberikan keterangannya, kemudian membubuhkan tandatangannya di bawah ini.

Pelapor

PRIYONO
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN:
1. Membuat Laporan Polisi.
2. Membuat tanda bukti laporan.
3. Menerima barang bukti.

Kota, dd mm yyyy
Piket Siaga Yang Menerima Laporan
Perwira Siaga

GABRIEL TIMOTHY
RIZKY SATYA
IPDA NRP 03052656
IPDA NRP 01223344