FORMULIR

PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU

Unit Kerja : laboratorium
Periode :

TANGGAL
NO. JUDUL INDIKATOR FORMULA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
NUM
1 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
DENUM
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium pasien Diabetes NUM
2
Militus DENUM
Angka ketepatan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas NUM
3
pada pasien Diabetes Militus DENUM
NUM
4 Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment
DENUM
Waktu tunggu pelayanan laboratorium Patologi klinik untuk NUM
5
pemeriksaan darah rutin dan cito DENUM
Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel NUM
6 event dengan formulir insiden lengkap dari unit perawatan
dalam waktu ≤2 X 24 Jam DENUM
NUM
7 Angka ketepatan identifikasi pasien menggunakan 3 identitas
DENUM
NUM
8 Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment
DENUM

Mengetahui, Kesamben,……………………………..
Kelapa Unit/ Kepala Bidang Pengumpul Data

( ) ( )