PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JL. CENDRAWASIH NOMOR 02 CUMEDAK TELP. (0331) 593712
JEMBER
Kode Pos 68195

PROFIL INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR Ketepatan Identifikasi Pasien Dengan Benar

Evaluasi ketidakpahaman pasien baru (<24 jam ) tentang

identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 (dua) dari 3
2 DEFINISI OPERASIONAL
(tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir, dan nomor rekam
medis, sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien

Pasien paham tentang pelaksanaan identifikasi pasien dan tidak

3 TUJUAN
terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien
□ Efisiensi
□ Efektifitas
4 DIMENSI MUTU □ Aksesibilitas
□ Fokus kepada pasien
□ Kesinambungan
5 DASAR PEMIKIRAN/ PEMILIHAN INDIKATOR berdasarkan Permenkes no 11 Tahun 2017
Jumlah rekam medik dengan identitas pasien, yaitu nama pasien,
6 NUMERATOR (A) tanggal lahir, nomor rekam medik, nomor KTP, (3 dari 4 identitas
pasien yang ada)
7 DENUMINATOR (B) Jumlah rekam medik pasien yang dilayani
8 FORMULA PENGUKURAN Σ = A/B x 100%
□ Retrospective
9 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
□ Sensus harian/ Concurent
10 CAKUPAN DATA/ TOTAL SAMPEL seluruh rekam medik dalam 1 bulan
□ Harian
□ Mingguan
11 FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
□ Bulanan
□ Lainnya ...
12 FREKUENSI ANALISA DATA □ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
13 STANDAR/ NILAI 100%
□ Statistik
14 METODOLOGI ANALISA DATA
□ Interpretasi Data
15 SUMBER DATA/ AREA MONITORING Survey
16 PJ PENGUMPUL DATA Kepala Ruang Rawat Inap
□ Internal
17 PUBLIKASI DATA
□ Eksternal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumberjambe,

dr. Tegoeh Wibowo

NIP. 19681215 200212 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JL. CENDRAWASIH NOMOR 02 CUMEDAK TELP. (0331) 593712
JEMBER
Kode Pos 68195

PROFIL INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR Terlaksananya Komunikasi Yang Efektif

Konfirmasi komunikasi yang efektif adalah dilakukannya verifikasi

terhadap akurasi dari instruksi lisan dengan cara catat (write), baca
2 DEFINISI OPERASIONAL
kembali (read back), dan konfirmasi ulang (reconfirm) terhadap
intruksi yang diterima

Petugas dapat menjalankan komunikasi yang efektif (verbal order)

3 TUJUAN
untuk mencegah terjadinya KTD
□ Efisiensi
□ Efektifitas
4 DIMENSI MUTU □ Aksesibilitas
□ Fokus kepada pasien
□ Kesinambungan
5 DASAR PEMIKIRAN/ PEMILIHAN INDIKATOR berdasarkan Permenkes no 11 Tahun 2017
6 NUMERATOR (A) Jumlah pasien yang dilakukan konsul melalui telepon
7 DENUMINATOR (B) Jumlah seluruh pasien yang dilayani
8 FORMULA PENGUKURAN Σ = A/B x 100%
□ Retrospective
9 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
□ Sensus harian/ Concurent
10 CAKUPAN DATA/ TOTAL SAMPEL seluruh rekam medik dalam 1 bulan
□ Harian
□ Mingguan
11 FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
□ Bulanan
□ Lainnya ...
12 FREKUENSI ANALISA DATA □ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
13 STANDAR/ NILAI 100%
□ Statistik
14 METODOLOGI ANALISA DATA
□ Interpretasi Data
15 SUMBER DATA/ AREA MONITORING Observasi
16 PJ PENGUMPUL DATA Kepala Ruang Rawat Inap
□ Internal
17 PUBLIKASI DATA
□ Eksternal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumberjambe,

dr. Tegoeh Wibowo

NIP. 19681215 200212 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JL. CENDRAWASIH NOMOR 02 CUMEDAK TELP. (0331) 593712
JEMBER
Kode Pos 68195

PROFIL INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR Ketepatan Pemberian Obat-Obatan terhadap Pasien
Kepatuhan pegawai untuk melakukan pengecekan ganda terhadap
2 DEFINISI OPERASIONAL pemberian obat high alert. Pengecekan ganda dilakukan setiap
akan memberikan obat high alert.

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pengecekan

3 TUJUAN
ganda pada pemberian obat high alert.
□ Efisiensi
□ Efektifitas
4 DIMENSI MUTU □ Aksesibilitas
□ Fokus kepada pasien
□ Kesinambungan
5 DASAR PEMIKIRAN/ PEMILIHAN INDIKATOR berdasarkan Permenkes no 11 Tahun 2017
Jumlah pasien yang mendapat terapi obat high alert dan tidak
6 NUMERATOR (A)
diberi label oleh petugas
7 DENUMINATOR (B) Jumlah pasien yang mendapat obat high alert
8 FORMULA PENGUKURAN Σ = A/B x 100%
□ Retrospective
9 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
□ Sensus harian/ Concurent
10 CAKUPAN DATA/ TOTAL SAMPEL seluruh rekam medik dalam 1 bulan
□ Harian
□ Mingguan
11 FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
□ Bulanan
□ Lainnya ...
12 FREKUENSI ANALISA DATA □ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
13 STANDAR/ NILAI 100%
□ Statistik
14 METODOLOGI ANALISA DATA
□ Interpretasi Data
15 SUMBER DATA/ AREA MONITORING Observasi
16 PJ PENGUMPUL DATA Kepala Ruang Rawat Inap
□ Internal
17 PUBLIKASI DATA
□ Eksternal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumberjambe,

dr. Tegoeh Wibowo

NIP. 19681215 200212 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JL. CENDRAWASIH NOMOR 02 CUMEDAK TELP. (0331) 593712
JEMBER
Kode Pos 68195

KAMUS INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR
Ketepatan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur yang
benar, Pembedahan pada pasien yang benar

Proses kegiatan memberi tanda pada lokasi operasi atau pada

2 DEFINISI OPERASIONAL
tempat yang akan dilakukan insisi oleh operator

Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi, tepat prosedur,

3 TUJUAN
tepat pasien pada tindakan operasi
□ Efisiensi
□ Efektifitas
4 DIMENSI MUTU □ Aksesibilitas
□ Fokus kepada pasien
□ Kesinambungan
5 DASAR PEMIKIRAN/ PEMILIHAN INDIKATOR berdasarkan Permenkes no 11 Tahun 2017
6 NUMERATOR (A) Jumlah pasien yang tidak dilakukan site marking
Jumlah pasien operasi yang harus dilakukan site marking dalam 1
7 DENUMINATOR (B)
bulan
8 FORMULA PENGUKURAN Σ = A/B x 100%
□ Retrospective
9 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
□ Sensus harian/ Concurent
10 CAKUPAN DATA/ TOTAL SAMPEL seluruh rekam medik dalam 1 bulan
□ Harian
□ Mingguan
11 FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
□ Bulanan
□ Lainnya ...
12 FREKUENSI ANALISA DATA □ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
13 STANDAR/ NILAI 100%
□ Statistik
14 METODOLOGI ANALISA DATA
□ Interpretasi Data
15 SUMBER DATA/ AREA MONITORING Catatan Data
16 PJ PENGUMPUL DATA Kepal Unit UGD
□ Internal
17 PUBLIKASI DATA
□ Eksternal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumberjambe,

dr. Tegoeh Wibowo

NIP. 19681215 200212 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JL. CENDRAWASIH NOMOR 02 CUMEDAK TELP. (0331) 593712
JEMBER
Kode Pos 68195

PROFIL INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR
Penguranga Terjadinya Risiko Infeksi Akibat Perawatan
Kesehatan
Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan
2 DEFINISI OPERASIONAL cuci tangan berdasarkan 7 langkah cuci tangan dan five
moment
Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan dan meningkatkan
3 TUJUAN
kepatuhan cuci tangan petugas
□ Efisiensi
□ Efektifitas
4 DIMENSI MUTU □ Aksesibilitas
□ Fokus kepada pasien
□ Kesinambungan
DASAR PEMIKIRAN/
5 berdasarkan Permenkes no 11 Tahun 2017
PEMILIHAN INDIKATOR
6 NUMERATOR (A) Action / tindakan hand hygiene yang dilakukan
7 DENUMINATOR (B) Action / tindakan hand hygiene yang dilakukan
8 FORMULA PENGUKURAN Σ = A/B x 100%
METODOLOGI □ Retrospective
9
PENGUMPULAN DATA □ Sensus harian/ Concurent
CAKUPAN DATA/ TOTAL
10 seluruh rekam medik dalam 1 bulan
SAMPEL
□ Harian
FREKUENSI PENGUMPULAN □ Mingguan
11
DATA □ Bulanan
□ Lainnya ...

12 FREKUENSI ANALISA DATA □ Bulanan

□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
13 STANDAR/ NILAI 100%
METODOLOGI ANALISA □ Statistik
14
DATA □ Interpretasi Data

15 SUMBER DATA/ AREA Observasi

MONITORING
16 PJ PENGUMPUL DATA Tim PPI
□ Internal
17 PUBLIKASI DATA
□ Eksternal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumberjambe,

dr. Tegoeh Wibowo

NIP. 19681215 200212 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JL. CENDRAWASIH NOMOR 02 CUMEDAK TELP. (0331) 593712
JEMBER
Kode Pos 68195

PROFIL INDIKATOR
1 JUDUL INDIKATOR Tidak Terjadinya Cedera Pasien Akibat Jatuh

Penilaian yang dilakukan oleh perawat terhadap scoring

2 DEFINISI OPERASIONAL assessment resiko jatuh dalam pengkajian keperawatan dalam
waktu 24 jam

Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan

3 TUJUAN
assessment risiko jayuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam

□ Efisiensi
□ Efektifitas
4 DIMENSI MUTU □ Aksesibilitas
□ Fokus kepada pasien
□ Kesinambungan
5 DASAR PEMIKIRAN/ PEMILIHAN INDIKATOR berdasarkan Permenkes no 11 Tahun 2017
6 NUMERATOR (A) Jumlah assesment risiko cedera pasien Akibat terjatuh
7 DENUMINATOR (B) Jumlah seluruh pasein yang dilayani
8 FORMULA PENGUKURAN Σ = A/B x 100%
□ Retrospective
9 METODOLOGI PENGUMPULAN DATA
□ Sensus harian/ Concurent
10 CAKUPAN DATA/ TOTAL SAMPEL seluruh rekam medik dalam 1 bulan
□ Harian
□ Mingguan
11 FREKUENSI PENGUMPULAN DATA
□ Bulanan
□ Lainnya ...
12 FREKUENSI ANALISA DATA □ Bulanan
□ Triwulan
□ Semester
□ Tahunan
13 STANDAR/ NILAI 100%
□ Statistik
14 METODOLOGI ANALISA DATA
□ Interpretasi Data
15 SUMBER DATA/ AREA MONITORING Survey
16 PJ PENGUMPUL DATA Tim MUTU
□ Internal
17 PUBLIKASI DATA
□ Eksternal

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumberjambe,

dr. Tegoeh Wibowo

NIP. 19681215 200212 1 008