MONITORING

SARANA AIR BERSIH TAHUN 2018

DINAS PERUMAHAN PERMUKIMAN DAN PEMAKAMAN
KABUPATEN TANGERANG
TAHUN ANGGARAN 2019

Alamat Pembangunan SAB : ..……………………………………………………………………..

...........................................................................

Desa : ...........................................................................

Kecamatan : ...........................................................................

Nama Pengelola : ..……………………………………………………………………..

Nomor HP Pengelola : ...........................................................................

Tangerang ……..., ......................... 2019

an. Pengelola Sarana Air Bersih,

( ..................................................... )

1|Monitoring Sarana Air Bersih Kab. Tangerang

 FORM MONITORING
SARANA AIR BERSIH KABUPATEN TANGERANG

No. Pertanyaan Jawaban Keterangan

Ya Tidak

1. Apakah SAB secara keseluruhan dalam kondisi : ……………………………...

baik ?

Ya Tidak
2. Apakah air di SAB selalu tersedia/ lancar ? Jika : ……………………………...
tidak,
Sebutkan kendalanya !

Baik Buruk
3. Bagaimana kualitas air yang dihasilkan ? Jika buruk, : ……………………………...
jelaskan !

4. Berapa meter kedalaman pengeboran air ? : ……………………………...

Jetp
ump Satelit

5. Mesin Pompa air jenis apa yang digunakan ? : ……………………………...

Ya Tidak

6. Apakah Kilometer terpasang ? Jika tidak, Jelaskan ! : ……………………………...

Sud
ah Belum

7. Apakah sudah terbentuk Kelompok Pengelola : ……………………………...

SAB ?

War
ga Desa
8. Siapa yang membiayai biaya perawatan dan biaya : ……………………………...
perbaikan kerusakan komponen SAB ?

Ada Tidak
9. Apakah ada iuran yang dibebankan kepada setiap
Kepala Keluarga pengguna SAB setiap bulannya ? : Rp. …………………………

10. Berapa jumlah Kepala Keluarga pengguna SAB ? : ……………………………...

Ada Tidak

11. Apakah ada sambungan pemipaan ke rumah-rumah : ……………………………...

warga atau ke tanki cabang SAB ?

2|Monitoring Sarana Air Bersih Kab. Tangerang

 TULISKAN PERMASALAHAN YANG MUNCUL (SECARA TEKNIS MAUPUN SOSIAL)

3|Monitoring Sarana Air Bersih Kab. Tangerang