Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA


Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA


Nomor: RSUD-L.445 / / XI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada Rumah
Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya
menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Maria Sumaryati Tolok, A.Md. Stat


Umur : 22 Tahun
Alamat : Wangatoa – Kec. Nubatukan - Kab. Lembata - NTT.

Atas Permohonan Kepala Badan Pusat Statistik Kabupaten Lembata, Nomor :


B-103/BPS/53081/11/2020, Tanggal : 02 November 2020, yang diperiksa tersebut
ternyata BEBAS dari Narkotika, Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya
(NAPPZA).
Keterangan dokter ini dipergunakan sebagai bahan Kelengkapan Administrasi
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Menjadi Pegawai Negeri Sipil
(PNS).
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 04 November 2020


Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile


NIP. 19821205 201101 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA
Jl. Trans Lembata No: Telp/Fax: (0383) 2343442
Email: rsudl.lewoleba@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN BEBAS NAPPZA


Nomor: RSUD-L.445 / / XI / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dalmasia Y. Sile, Dokter pada Rumah
Sakit Umum Daerah Lewoleba Kabupaten Lembata dalam hal ini menjalankan
tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya
menerangkan bahwa telah memeriksa :

Nama : Yosefina Peni Lengari.


Umur : 27 Tahun
Alamat : Ke. Lewoleba Selatan, RT/RW: 003/002 – Kec. Nubatukan – Kab. Lembata.

Atas permintaan sendiri, yang diperiksa tersebut ternyata BEBAS dari Narkotika,
Psikotropika, Precursor, dan Zat Adiktif lainnya (NAPPZA). Keterangan dokter ini
dipergunakan sebagai bahan Kelengkapan Administrasi Proses Pengangkatan
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Propinsi NTT, T.A. 2019.
Demikian surat keterangan Bebas Narkoba ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Lewoleba, 03 Nopember 2020


Dokter Pemeriksa

dr. Dalmasia Y. Sile


NIP. 19821205 201101 2 009

Anda mungkin juga menyukai