Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
KATA PENGANTAR
Seiring dengan kemajuan di bidang kedokteran yang pada abad ke 21
berjalan secara eksponensial, kita tidak boleh terlena dengan
pencapaian teknologi yang sudah terbukti sangat bermanfaat untuk
penderita dan memudahkan upaya serta pekerjaan kita sehari-sehari
sebagai ahli anestesi. More expert you will be, more difficult case you
will find. Semakin banyak ahli yang dihasilkan dari pendidikan anestesi
dan konsultannya, makin banyak pula kasus - kasus sulit yang harus
ditangani. Sementara di sisi yang lain, perkembangan ilmu dari
beberapa sub spesialisasi bukan hanya dimiliki dan dikerjakan oleh
dokter ahli anestesi.

Kondisi ini mewajibkan kita untuk lebih intensif dalam belajar, lebih
rajin dalam berupaya dan lebih berkualitas dalam berkompetisi agar pelayanan kepada masyarakat
yang dilakukan oleh dokter anestesi maupun konsultan dari pendidikan di bawah kolegium anestesi
tetaplah yang terbaik.

Untuk itulah maka pada kesempatan ini kami mengundang para Guru Besar, para Doktor, Konsultan,
dan Ahli Anestesi yang berdedikasi dalam pendidikan serta pelayanan untuk menyukseskan acara MTE
- CCRA (Meet The Expert - Case Conference Regional Anesthesia) yang akan diadakan pada tanggal 19
- 22 April 2018.

Besar harapan kami pertemuan ini akan memberikan sumbangan pemikiran, ilmu pengetahuan, dan
ketrampilan yang dapat dipakai sebagai nilai tambah untuk menyelesaikan problematika di dalam
praktek sehari-hari dan mengembangkan profesionalisme sebagai dokter anestesi maupun sebagai
konsultan sub spesialisasi yang sudah berkembang dari ilmu anestesi.

Untuk menunjang kesuksesan acara di atas, kami harapkan partisipasi dari rekan – rekan
perusahaan farmasi yang selama ini sudah menjalin hubungan baik dengan institusi
pendidikan dan pelayanan anestesi maupun dengan ahli anestesi. Semoga Tuhan YME
merahmati pertemuan dan acara ilmiah ini.

Ketua Panitia,

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
dr. Wiwi Jaya, Sp.An KIC

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
ACARA

MTE - CCRA 2018 ANNUAL MEETING

INSTITUSI PENYELENGGARA
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya /
RSUD Dr. Saiful Anwar – Malang

AGENDA
ACARA WAKTU JAM TEMPAT
Kamis, Laboratorium Anatomi
Workshop 07.30 – 15.30
19 April 2018 FK Universitas Brawijaya
Meet The Expert, E-Poster Jumat, Golden tulip Hotel,
07.00 – 17.00
Presentation 20 April 2018 Batu – Malang
Sabtu, Golden tulip Hotel,
Case Conference 07.30 – 15.30
21 April 2018 Batu – Malang
Dinner Symposium, Night
Sabtu,
Performance, Pengumuman Poster 18.30 – 21.30 Golden tulip Hotel,
21 April 2018
dan Juara Night Performance Batu – Malang
Minggu,
Aremanest Cycling 06.00 – 11.00 Batu – Malang
22 April 2018

ACARA TEMA PESERTA

Meet The Acute Pain Service 200 peserta General Practitioner,
Expert Resident & Specialist
Case Acute Pain Service Delegates of UB, UNDIP, UNS,
Conference UGM, UNAIR, UDAYANA Resident & Specialist
E-Poster Acute Pain Service 10 terbaik dipresentasikan General Practitioner,
Presentation Resident & Specialist
Cadaveric Advanced
Workshop Ultrasound Guided in max 100 peserta(Terbagi Specialist Only
Peripheral Nerve Block dalam 3 Tema Workshop)
Dinner World Free Pain All participants General Practitioner,
Symposium Resident & Specialist
Night Javanese Culture Team group of UB, UNDIP, Resident & Specialist
Performace UNS, UGM, UNAIR, UDAYANA
Aremanest Gowes Tahes Ngalam Maksimal 75 peserta General Practitioner,
Cycling 2018 Resident & Specialist

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
KETENTUAN POSTER CCRA 2018
Aturan e-Poster CCRA 2018
E-Poster yang dikirimkan ke panitia dalam bentuk file dengan ketentuan sebagai berikut :
1. e-Poster akan ditampilkan dalam pada layar LED
2. Format e-Poster dalam bentuk file gambar TIFF (*.tif/8.tiff) atau JPEG
3. Ukuran file presentasi maksimal 10 MB
4. Maksimum jumlah slide untuk setiap e-Poster adalah 2 slide
5. Semua poster ditampilkan dalam layout potrait
6. Panitia tidak menerima file dalam bentuk animasi, film atau audio.

Aturan Penulisan e-Poster CCRA 2018

1. Abstrak yang dikirim melewati batas akhir waktu pengiriman tidak akan diikutsertakan
2. Abstrak harus ditulis dalam bahasa Inggris
3. Abstrak yang ditampilkan harus mencakup komponen-komponen sebagai berikut :
a. Judul ditulis dengan huruf kapital dan dicetak tebal, singkat dan spesifik
b. Mencantumkan nama lengkap penulis tanpa gelar dan digarisbawahi
c. Mencantumkan nama institusi dan kota serta negara asal penulis.
4. Abstrak tidak melebihi 250 kata yang tersusun menjadi 5 paragraf dan dimasing-masing
paagraf diberi keterangan latar belakang, obyektif, metode, hasil dan kesimpulan yang
diberi cetak tebal. Abstrak harus menjelaskan secara singkat dan jelas termasuk masalah
dan tujuan yang dibahas dalam penelitian, bagaimana penelitian dilakukan, hasil yang
bermakna serta kesimpulan yang spesifik.
5. Hindari penggunaan singkatan non standard, istilah, simbol atau akronim yang tidak baku
dan sulit dipahami oleh pembaca.

Layar e-Poster CCRA 2018

1. Semua e-Poster yang memenuhi kriteria akan ditampilkan secara otomatis pada layar LED
yang disediakan panitia sebagai slide show
2. Sepuluh poster yang dipilih oleh team penilai akan dipresentasikam di depan team
penilai.
3. Jadwal, tempat dan waktu presentasi akan diumumkan kemudian

Abstrak yang diakui panitia

1. Abstrak yang diserahkan ke panitia akan diseleksi oleh panitia team penilai berdasarkan
kualitas, kejelasan dan relevansi dengan tema CCRA 2018.
2. Peserta yang abstrak telah diterima panitia dan memenuhi kriteria maka akan
mendapatkan konfirmasi balasan dari panitia melalui email.
3. Semua peserta yang abstraknya diterima harus membayar biaya registrasi.
4. Abstrak tidak akan diproses lebih lanjut sampai dengan bukti biaya registrasi telah
dikonfirmasi ke panitia dan tidak melebihi batas waktu yang ditentukan.

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
 5. Rincian jadwal, tempat, tanggal dan waktu presentasi poster akan diinformasikan ke
peserta melalui email sebelum tanggal 19 April 2018

Penyerahan Abstrak
Abstrak e-Poster harus diserahkan sebelum tanggal 5 April 2018 melalui email :
ccramalang2018@gmail.com

Hadiah bagi presentasi e-Poster terbaik

1. Abstrak yang dipilih oleh team penilai untuk dipresentasikan pada acara presentasi
poster CCRA 2018
2. Semua presentasi poster akan dipelajari dan dinilai oleh team penilai
3. Pemenang poster akan mendapatkan hadiah sejumlah uang tunai dan sertifikat
4. Pengumuman pemenang poster akan diumumkan paling lambat pada tanggal 21 April
2018
5. Semua peserta diharapkan hadir tepat waktu di ruangan presentasi yang akan ditentukan
oleh panitia.

Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi dr. Amalia Rahmadinie (+6281351133490) atau
melalui email ccramalang2018@gmail.com

Catatan : dari semua poster yang masuk dipilih 10 yang terbaik untuk presentasi .

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
JADWAL KEGIATAN
Hari Pertama : Workshop (Kamis, 19 April 2018)
Tema : Cadaveric Advanced Ultrasound Guided in Peripheral Nerve Block

Jam Acara Expert / Instructur

Penjemputan dan pemberangkatan peserta

07.00 – 08.00 Panitia
dari Hotel menuju Lab Anatomi FK UB

08.00 – 08.30 Registrasi Panitia

08.30 – 08.45 Workshop Overview Peripheral Nerve Block Course Director

Plenary Lecture : Beneficial of USG Guided

08.45 – 09.15 Expert : Prof. dr. Darto Satoto, Sp.An, KAR
inPeripheral Nerve Block

09.15 - 09.30 Discussion Moderator : dr. Ruddi Hartono, Sp.An

09.30 - 10.00 Coffee Break Panitia

Hands on Identification
Station
Instructure Instructure
Review Materi Block :
Basic dan Advanced
Class A : Basic :
Upper  Interscalene Plexus Block,
Exxtremity  Supraclavicula Plexus dr. Heri Dwi Purnomo,
Block, dr. Doso Sutiyono,
Peripheral Sp.An, M.Kes, KMN,
 Infraclavicular Block, Sp.An, MARS., KAR KAR, FIPM
Nerve
Block Wrist Block
Workshop Advanced :
 Axillary Brachial Plexus
10.00 - 12.30
Block
 Suprascapular Block

Review Materi Block :

Class B: Basic dan Advanced
Lower
Extremity Basic : dr. I Gusti Ngurah
 Femoralis dr. Ristiawan Muji L,
Peripheral Mahaalit Aribawa,
 Poplitea Sp.An, KMN
Nerve Sp.An, KAR
Block  Sciatic Labat
Workshop  Sciatic Parasacral
Advance :
 Sciatic block anterior

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
 approach
 Adductor Canal
 FICB (Fascia Iliaca
Compartment Block)
Supra dan Infra Inguinal

Review Materi Block :

Basic dan Advanced
Class C: Basic :
Trunk  Intercostalis
Peripheral  Paravertebral Dr. dr. Sudadi, dr. Dedi Susila, Sp.An,
Nerve Sp.An, KNA, KAR KMN, FIPM
 Ilioinguinalis
Block Iliohipogastrica
Workshop Advanced :
 Erector Spine Plan
 TAP (4 approach)
 QLB (4 approach)
12.30 - 13.30 ISHOMA Panitia

13.30 - 15.30 FREE PRACTICE CADAVERIC HANDS ON All Instructors

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
Hari Kedua : 1st day Meet The Expert (Jumat, 20 April 2018)
Tema : Acute Pain Service

DAY 1st MTE 20 Apr 2018

Jam Acara Pembicara/Expert
07.00 – 08.00 Registrasi ulang Panitia
08.00 – 08.15  Sambutan Dekan FK UB dan Ketua Panitia
Pembicara : Prof. Dr. dr. Moderator : dr.
Plenary Lecture I : The Role of Acute Pain Service in
08.15 – 08.45 Muh. Ramli Ahmad, Isngadi, M.Kes,
Anesthesia
Sp.An, KAP, KMN, KAO Sp.An, KAO
08.45 - 09.15 Discussion
09.15 - 09.45 Coffe Break I Panitia
E-POSTER
dr. Dedi Susila, Sp.An,
09.45 - 10.15 PRESENTATION
KMN, FIPM
Juri 1 :
Dr. dr. Sudadi, Sp.An, dr. I Gusti Ngurah Rai
10.15 - 10.45 KNA, KAR Artika, Sp.An, KAKV,
Juri 2 : KAR
Dr. dr. Moh. Sofyan
Harahap, Sp.An, KNA
Juri 3 : Symposium I : Moderator :
dr. Djudjuk Rahmad
10.45 - 11.15 dr. Buyung Hartiyo Anesthesia in Patient dr. Heri Dwi
Basuki, Sp.An, KAKV
Laksono, Sp.An, KNA with Heart Problem Purnomo,
Juri 4 : Undergoing Non Sp.An, M.Kes,
Dr. Taufiq Agus S. Sp.An Cardiac Surgery KMN, KAR,
11.15 – 12.30 ISHOMA ISHOMA FIPM

dr. I Made Gede

12.30 – 13.00 Widnyana, SpAn ,
M.Kes, KAR
dr. Widya Istanto
13.00 – 13.30 Nurcahyo, Sp.An,
KAKV, KAR
13.30 - 14.00 Discussion Symposium I
dr. Mahmud, Sp.An,
14.00 - 14.30 Symposium II :
MSc., KMN
Foreign Bodies, Fragmented Epidural Catheter in
Dr. dr. Moh. Sofyan
14.30 - 15.00 the Epidural Space
Harahap, Sp.An, KNA
15.00 - 15.30 COFFEE BREAK II
Moderator :
dr. Sugeng Budi dr. Dedi Susila,
15.30 – 16.00 Santoso, Sp.An, KMN, Sp.An, KMN,
Symposium II :
FIPM FIPM
Foreign Bodies, Fragmented Epidural Catheter in
dr. I Gusti Ngurah
the Epidural Space
16.00 – 16.30 Mahaalit Aribawa,
Sp.An, KAR, FIPM
16.30 – 17.00 Discussion

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
Hari Ketiga : 2nd Day Case Conference Regional Anesthesia (Sabtu, 21 April 2018)
2nd DAY CASE CONFERENCE (SATURDAY, APRIL 21th 2018)
JAM ACARA PEMBICARA / EXPERT
07.30 - 08.30 Registrasi ulang Panitia
Case Presentation I Dr. dr. Sudadi, Sp.An,
08.30 – 08.45
(PPDS UGM 1) KNA, KAR
Case Presentation II Dr. dr. Moh. Sofyan Moderator : dr.
08.45 – 09.00
(PPDS UNDIP 1) Harahap, Sp.An, KNA Soni Sunarso
SESSION I
dr. Heri Dwi Purnomo, Sulistiawan, Sp.An,
Case Presentation III
09.00 – 09.15 Sp.An, M.Kes, KMN, FIPM
(PPDS UNS 1)
KAR, FIPM
09.15 – 09.45 Session I Discussion
09.45 – 10.15 Coffee Break
dr. Soni Sunarso
Case Presentation IV
10.15 – 10.30 Sulistiawan, Sp.An,
(PPDS UNAIR 1)
FIPM
Case Presentation V Dr. dr. A Andyk Moderator : dr.
10.30 – 10.45 Sugeng Budi
SESSION II (PPDS UB 1) Asmoro, Sp.An
Santoso, Sp.An,
dr. I Made Gede
Case Presentation VI KMN, FIPM
10.45 – 11.00 Widnyana, SpAn ,
(PPDS UDAYANA 1)
M.Kes, KAR
11.00 – 11.30 Session II Discussion
11.30 – 12.30 ISHOMA Panitia
dr. Sugeng Budi
Case Presentation VII
12.30 – 12.45 Santoso, Sp.An, KMN,
(PPDS UNS 2)
FIPM
Case Presentation VIII dr. Ristiawan Muji L, Moderator : dr.
12.45 – 13.00
SESSION III (PPDS UB 2) Sp.An, KMN Doso Sutiyono,
dr. I Gusti Ngurah Sp.An, MARS., KAR
Case Presentation IX
13.00 – 13.15 Mahaalit Aribawa,
(PPDS UDAYANA 2)
Sp.An, KAR, FIPM
13.15 – 13.45 Session III Discussion
Case Presentation X dr. Mahmud, Sp.An,
13.45 – 14.00
( PPDS UGM 2) MSc., KMN
dr. Widya Istanto
Case Presentation XI Moderator : dr. I
14.00 – 14.15 Nurcahyo, Sp.An,
(PPDS UNDIP 2) Made Gede
SESSION IV KAKV, KAR
Widnyana, SpAn ,
Prof. Dr. dr. Nancy
Case Presentation XII M.Kes, KAR
14.15 – 14.30 Margarita Rehatta,
(PPDS UNAIR 2)
Sp.An, KIC, KNA
14.30 – 15.00 Session IV Discussion
15.00 – 15.30 COFFEE BREAK II Panitia

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
Hari Ketiga : Round Table Dinner Symposium (Sabtu, 21 April 2018)
Strenghten The Role of Prof. Dr. dr. Nancy
Round Table Moderator : Dr. dr.
18.30 - 19.00 Anesthesiologist in World Free Margarita Rehatta,
Dinner Symposium Hari Bagianto,
Pain Sp.An, KIC, KMN, KNA
Sp.An, KMN, KIC
19.00 - 19.15 Dinner Symposium Discussion
Delegates of UB, UNDIP, UGM, UNS,
19.15 - 20.45 Night Performance (Tema : Javanese Culture)
UDAYANA, UNAIR
20.45 - 21.00 Pengumuman Poster & Juara Night Performance dr. Wiwi Jaya, Sp.An, KIC

Hari Keempat : Minggu, 22 April 2018

Jam Acara Target Peserta

07.00 – 11.00 Gowes Tahes Ngalam 2018 All Participant

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
BIAYA REGISTRASI
KETERANGAN EARLY BIRD REGULER ON SITE

WORKSHOP SPESIALIS 4.000.000,- 4.500.000,- 5.000.000,-

(termasuk
menginap 1 hari)

DOKTER UMUM 1.000.000,- 1.250.000,- 1.500.000,-

SPESIALIS 2.250.000,- 2.750.000,- 3.250.000,-

SIMPOSIUM
RESIDEN 2.000.000 2.250.000 2.500.000

*Biaya di atas belum termasuk akomodasi (Dokter Umum dan Spesialis)

*Untuk Workshop Spesialis termasuk biaya menginap 1 hari di kamar Deluxe Golden tulip Hotel, Batu dan
hanya mengikuti salah satu dari tiga tematik workshop
A. Upper Extremity Perippheral Nerve Block
B. Lower Extremity Peripheral Nerve Block
C. Trunk Peripheral Nerve Block
*Khusus PPDS : Biaya termasuk akomodasi 4 hari 3 malam (1 kamar untuk 2 PPDS)
*Pemesanan kamar akomodasi hotel melalui panitia dapat dilakukan sebagai berikut :
 Golden Tulip Hotel, Batu – Malang (Rp. 1.100.000/kamar per malam - Deluxe Room)
*Early Bird maksimal 15 Maret 2018
*Reguler 16 Maret sampai 18 April 2018

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
FORMAT REGISTRASI
Nama
Alamat
Institusi
Email
Nomor HP/ Telepon
Sponsor
Mendaftar sebagai Peserta Presenter (poster)

Mendaftar untuk Kategori v Residen v Spesialis

Workshop Early Bird - 4.000.000
(termasuk menginap 1 Reguler - 4.500.000
hari di Golden tulip On Site - 5.000.000
Hotel)
A B C
Pilihan Workshop Upper Extremity Lower Extremity Perippheral Nerve Trunk Peripheral Nerve
Perippheral Nerve Block Block
Block
v Dokter Umum v Residen v Spesialis
(termasuk
akomodasi)
Early Bird 1.000.000 2.000.000 2.250.000
Simposium Reguler 1.250.000 2.250.000 2.750.000
On Site 1.500.000 2.500.000 3.250.000
*Early Bird : maksimal 15 Maret 2018 *Reguler 16 Maret sampai dengan 18 April 2018

Metode pembayaran
Cash on Site
Pembayaran ditransfer ke
Bank CIMB Niaga Syariah Malang Rekening atas nama :
Transfer PANITIA MTE-CCRA 2018
NO. REK : 860005677100
Akomodasi
Tidak
 Golden Tulip Hotel, Batu – Malang (Rp. 1.100.000/kamar/malam
Ya,
(Deluxe Room)

Tanggal Check in April 2018

Tanggal Check out April 2018

Format registrasi dikirim ke panitia melalui email : ccramalang2018@gmail.com / registrasi on-line melalui
whatssapp, dr. Eko N : 081233106787, dr. Kinanti : 081390999019, dr. A. Rasyid : 081349611849

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
DETAIL PENAWARAN SPONSORSHIP
1. Paket Workshop Senilai, Rp. 75.000.000 Meliputi :
 Workshop Ilmiah (termasuk fee pembicara dan moderator, tidak termasuk akomodasi
pembicara dan moderator)
 Bonus undangan seminar untuk 3 orang peserta
 Kompensasi : mendapat penayangan slide produk pada saat acara workshop yang
bersangkutan, dan dapat mencantumkan logo sponsor pada kit seminar dan spanduk
saat itu
 Berhak mendistribusikan brosur perusahaan dan souvenir saat acara
 Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)
 Logo sponsor akan tercetak pada tas

2. Paket Simposium senilai, Rp. 40.000.000 Meliputi :

 Seminar Ilmiah (termasuk fee pembicara dan moderator, tidak termasuk akomodasi
pembicara dan moderator)
 Bonus undangan seminar untuk 2 orang peserta
 Kompensasi : mendapat penayangan slide produk pada saat acara seminar yang
bersangkutan, dan dapat mencantumkan logo sponsor pada kit seminar dan spanduk
saat itu
 Berhak mendistribusikan brosur perusahaan dan souvenir saat acara
Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)

3. Paket Case Conference Senilai, Rp. 40.000.000 Meliputi :

 Seminar Ilmiah (termasuk fee pembicara dan moderator, tidak termasuk akomodasi
pembicara dan moderator)
 Bonus undangan seminar untuk 2 orang peserta
 Kompensasi : mendapat penayangan slide produk pada saat acara seminar yang
bersangkutan, dan dapat mencantumkan logo sponsor pada kit seminar dan spanduk
saat itu
 Berhak mendistribusikan brosur perusahaan dan souvenir saat acara
 Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)

4. Paket Hadiah Lomba Poster Senilai, Rp. 10.000.000 Meliputi :

 Logo sponsor akan tercetak di buku program 1 halaman (full colour)
 Nama perusahaan akan disebutkan saat penyerahan door prize (hadiah ini adalah
persembahan dari “x”)

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
5. Paket dinner symposium Senilai, Rp. 100.000.000 Meliputi :
 Makan malam peserta (250 pax)
 Acara ilmiah/kuliah penutup (termasuk fee pembicara dan moderator, tidak termasuk
akomodasi pembicara dan moderator)
 Bonus undangan seminar untuk 4 orang peserta
 Kompensasi : mendapat penayangan slide produk sepanjang acara yang bersangkutan,
dan dapat mencantumkan logo sponsor pada kit seminar dan spanduk pada acara
tersebut
 berhak mendistribusikan brosur perusahaan dan souvenir saat acara
 Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)
 Logo sponsor akan tercetak pada tas

6. Paket Coffe Break Dan Simposium Senilai, Rp. 40.000.000 Meliputi :

 Presentasi perusahaan dan produk serta memanajemen acara selama 15 menit
 Bonus undangan seminar untuk 3 orang peserta
 Kompensasi : mendapat penayangan slide produk pada saat acara yang bersangkutan,
dan dapat mencantumkan logo sponsor pada seminar kit dan spanduk saat itu
 Berhak mendistribusikan brosur perusahaan, souvenir, dan door prize saat acara
 Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)
 Logo sponsor akan tercetak pada Tas

7. Paket Seminar Kit Senilai, Rp. 20.000.000 Meliputi :

 Logo sponsor akan tercetak pada tas
 Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)

8. Paket Stan Pameran Senilai, Rp. 25.000.000 Meliputi :

 Bonus undangan seminar untuk 2 orang peserta
 Kompensasi : penayangan logo sponsor pada saat acara seminar dan mendapat 1
buah booth
 Ukuran stan 2x3 meter, 1 meja, 2 kursi
 Logo sponsor tercetak 1 halaman pada buku program acara (full colour)
 Logo sponsor akan tercetak pada tas

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
PEMBAYARAN

Pembayaran dapat dilakukan melalui rekening :

Atas nama :
PANITIA MTE-CCRA 2018
Bank CIMB NIAGA SYARIAH MALANG
No. Rekening: 860005677100

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA SPONSORSHIP
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
No. Telpon :
No. Fax :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (I), bersedia menjalin kerjasama atau menjadi
sponsor dengan panitia “MTE-CCRA 2018 MALANG” yang diwakili oleh:
Nama :
Jabatan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua (II)
Adapun bentuk kerjasama yang diinginkan adalah:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
dengan memenuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam usulan kerjasama sponsorship.
Sebagai konsekuensi logis dari pihak I atas kerjasama sponsorship kepada pihak II. Maka bersama ini
disertakan dana awal sebesar:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Terbilang:
(…………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
Sebagai mana telah disepakati bersama, Pihak Kedua tidak ada kewajiban memberikan kompensasi
dalam bentuk apapun terkait dengan pelayanan anestesi.
Demikian formulir ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
Semoga kerjasama yang baik ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Malang, __________2018

Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

___________________ ____________________

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
STRUKTUR ORGANISASI
Pelindung : 1. Dekan FKUB
2. Direktur RSSA Malang
3. Ketua Perdatin Jawa Timur

Penanggung jawab : 1. Ketua Komisariat PERDATIN Malang

2. Kepala SMF/Departemen Anestesi dan Terapi Intensif
RSSA/FKUB
3. Kepala Instalasi Anestesi dan Terapi Intensif RSSA
4. Seluruh Staf Departemen/SMF Anestesi dan Terapi
Intensif FKUB/RSSA

Steering Committee : 1. KPS PPDS-1 FK UNDIP

2. KPS PPDS-1 FK UGM
3. KPS PPDS-1 FK UNS
4. KPS PPDS-1 FK UB

Ketua Pelaksana : dr. Wiwi Jaya, Sp.An KIC

Wakil Ketua : dr. Djudjuk R. Basuki, SpAn, KAKV

Sekretaris : 1. dr. Rudy Vitraludyono, SpAn

2. dr. Kinanti Narulita Dewi
3. Wahyu Sri Widyanti, Amd
Kesekretariatan : 1. dr. Aulia Nailufar Rizki
2. dr. Eko Nofiyanto
3. Suprianti

Bendahara : 1. dr. Hanggia Primadita, M.Kes, SpAn

2. dr. Dewi Puspitorini Husodo

Seksi Acara : 1. Dr. dr. A. Andyk Asmoro, SpAn

2. dr. Ahmad Nabries K
3. dr. Trianna Mailawati
4. dr. Ulil Abshor
5. dr. Bayu Mahardi Saputra

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
Seksi Ilmiah : 1. dr. Isngadi, M.Kes, Sp.An KAO
2. dr. Buyung Hartiyo L, Sp.An KNA
3. dr. Abdul Rasyid Tamam
4. dr. Alfons Octavians Subandar
5. dr. Amalia Rahmadinie

Seksi Akomodasi & Transportasi : 1. dr. Ruddi Hartono, SpAn

2. dr. Sindu Sintara
3. dr. M. Aulia Arifahmi
4. dr. Gembong Pandhu Suprobo
5. dr. Bimo Kusumo Bhirowo

Seksi Perlengkapan : 1. dr. Arie Zainul Fatoni, SpAn

2. dr. Razi Ageng Pratama
3. dr. Vilda Prasastri Y
4. dr. Arya Harimurti

Seksi Dokumentasi & Publikasi : 1. dr. Taufiq Agus Siswagama, SpAn

2. dr. Bagus Fajar
3. dr. Haris Darmawan
4. dr. Harri Kurnia C
5. dr. Muhamad Akbar Sidiq

Seksi Sponsorship : 1. dr. Ristiawan Muji L, SpAn KMN

2. dr. Mussalam Abu Khairi
3. dr. Vidya Sulistyawan
4. dr. Fanniyah
Seksi Konsumsi : 1. dr. Karmini Yupono, SpAn, KAP
2. dr. Devi Ariani
3. dr. Ayu Yesi Agustina

Liaison Officer :
1. dr. Dendy Dwi Ramadhani
2. dr. Ilham Fadilah
3. dr. Mayasari
4. dr. M. Akbar Sidiq
5. dr. M. Yhoni Dwi Kurniansyah

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
CONTACT PERSON
dr. Eko Nofiyanto : 081233106787

dr. Kinanti Narulita Dewi : 081390999019

dr. A. Rasyid Tamam : 081349611849

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya / RSUD Dr. Saiful Anwar
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2, Malang – Jawa Timur
Telp. 0341-351386

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386
Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi dr. Amalia Rahmadinie (+6281351133490) atau
melalui email ccramalang2018@gmail.com

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif

Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya - RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Klojen - Malang (65112) Jawa Timur
No Telp : (0341)351386