DIRECT OBSERVATIONAL PROCEDURAL SKILLS (DOPS)

GENERAL INTUBATION-GA

NAMA :
TANGGAL UJIAN :

DIKERJAKAN
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Memperkenalkan diri ke pasien
2. Mampu mempersiapkan dan memeriksa STATICS dengan baik dan benar
3. Melakukan pemeriksaan kelayakan mesin dan sirkuit dengan baik dan benar
4. Mempersiapkan obat-obat induksi dan emergency dengan baik dan benar
5. Melakukan pemasangan monitor ke pasien
6. Mengajak pasien berdoa
7. Melakukan induksi IV dan inhalasi
8. Mampu melakukan ventilasi dengan sungkup dengan baik dan benar
9. Mampu menentukan ukuran OPA dan NPA serta mampu melakukan pemasangan OPA dan NPA
10. Melakukan intubasi dengan tekhnik yang baik dan benar
11. Mampu memeriksa ketepatan posisi ETT dengn benar
12. Mengetahui dan mampu mengatasi komplikasi jalan nafas sebelum dan sesudah intubasi
13. Mengetahui farmakologi dasar obat-obat yang dipakai dalam induksi
14. Mampu menjelaskan tentang MAC, MAC Barr, MAC awake
15. Mengetahui indikasi-kontraindikasi intubasi
16. mengetahui komplikasi akibat intubasi dan cara mengatasinya
17. Mampu melakukan pengakhiran anestesi umum
18. Bisa melakukan ekstubasi

Nilai : Penguji,

Lulus/Tidak :
 DIRECT OBSERVATIONAL PROCEDURAL SKILLS (DOPS)
SUB ARACHNOID BLOCK (SAB)

NAMA :
TANGGAL UJIAN :

DIKERJAKAN
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Memperkenalkan diri ke pasien
2. Mampu mempersiapkan dan memeriksa STATICS dengan baik dan benar
3. Melakukan pemeriksaan kelayakan mesin dan sirkuit dengan baik dan benar
4. Mempersiapkan obat-obat induksi dan emergency dengan baik dan benar
5. Melakukan pemasangan monitor ke pasien
6. Mengajak pasien berdoa
7. Mempersiapkan perlengkapan alat dan obat spinal
8. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis
9. Mampu menentukan landmark dengan benar
10. Memberikan LA ke daerah insersi sesuai landmark
8. Melakukan tindakan SAB dengan tekhnik yang benar (posisi lateral dan duduk)
9. Mampu melakukan evaluasi ketinggian blok (menilai broomage)
10. Mampu mencegah, mengenali dan mengatasi komplikasi akibat tindakan SAB
11. Mampu melakukan evaluasi pemulihan pasien pos anestesi SAB di RR
12. Mengetahui farmakologi dasar obat-obat LA

Nilai : Penguji,

Lulus/Tidak :
 DIRECT OBSERVATIONAL PROCEDURAL SKILLS (DOPS)
EPIDURAL BLOK

NAMA :
TANGGAL UJIAN :

DIKERJAKAN
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Memperkenalkan diri ke pasien
2. Mampu mempersiapkan dan memeriksa STATICS dengan baik dan benar
3. Melakukan pemeriksaan kelayakan mesin dan sirkuit dengan baik dan benar
4. Mempersiapkan obat-obat induksi dan emergency dengan baik dan benar
5. Melakukan pemasangan monitor ke pasien
6. Mengajak pasien berdoa
7. Mempersiapkan perlengkapan alat dan obat epidural
8. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis
9. Mampu menentukan landmark dengan benar
10. Memberikan LA ke daerah insersi sesuai landmark
8. Melakukan tindakan SAB dengan tekhnik yang benar (posisi lateral dan duduk)
9. Mampu melakukan evaluasi ketinggian blok (menilai broomage)
10. Mampu mencegah, mengenali dan mengatasi komplikasi akibat tindakan epidural
11. Mampu melakukan evaluasi pemulihan pasien pos anestesi epidural di RR
12. Mengetahui farmakologi dasar obat-obat LA

Nilai : Penguji,

Lulus/Tidak :
 DIRECT OBSERVATIONAL PROCEDURAL SKILLS (DOPS)
CAUDAL BLOCK (SAB)

NAMA :
TANGGAL UJIAN :

DIKERJAKAN
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Memperkenalkan diri ke pasien
2. Mampu mempersiapkan dan memeriksa STATICS dengan baik dan benar
3. Melakukan pemeriksaan kelayakan mesin dan sirkuit dengan baik dan benar
4. Mempersiapkan obat-obat induksi dan emergency dengan baik dan benar
5. Melakukan pemasangan monitor ke pasien
6. Mempersiapkan perlengkapan alat dan obat caudal
7. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis
8. Mampu menentukan landmark dengan benar
9. Melakukan tindakan caudal dengan tekhnik yang benar
10. Mampu melakukan evaluasi keberhasilan tindakan caudal
11. Mampu mencegah, mengenali dan mengatasi komplikasi akibat tindakan caudal
12. Mampu melakukan evaluasi pemulihan pasien pos anestesi caudal di RR
13. Mengetahui farmakologi dasar obat-obat LA

Nilai : Penguji,

Lulus/Tidak :
 DIRECT OBSERVATIONAL PROCEDURAL SKILLS (DOPS)
CENTRAL VENOUS CATHETER (CVC)

NAMA :
TANGGAL UJIAN :

DIKERJAKAN
NO URAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Memperkenalkan diri ke pasien-informed consent
2. Mempersiapkan obat-obat induksi dan emergency dengan baik dan benar
3. Melakukan pemasangan monitor ke pasien
4. Mengajak pasien berdoa ( pada pasien sadar )
5. Melakukan persiapan obat dan alat CVC
6. Melakukan tindakan asepsis dan antisepsis
7. Memberikan LA ke daerah insersi sesuai landmark
8. Memposisikan pasien dengan benar
9. Melakukan insersi CVC dengan benar
10. Mengetahui indikasi-kontraindikasi pemasangan CVC
11. mengetahui komplikasi akibat pemasangan CVC dan cara mengatasinya
12. Mengetahui anatomi regio colli dan brachialis

Nilai : Penguji,

Lulus/Tidak :
 BUKTI STASE
NAMA :

STASE :

PERIODE STASE :

NO URAIAN NILAI TANGGAL

KOGNITIF

1. UJIAN PRE TEST

2. UJIAN POST TEST

3. CBD

KETERAMPILAN

4. DOPS

KOMUNIKASI

PROFESIONALISME

5. PERILAKU/PENAMPILAN

6. TANGGUNG JAWAB

7. MORBIDITAS

8. MORTALITAS

TOTAL JUMLAH KASUS :

KESIMPULAN HASIL STASE

LULUS

TIDAK

Malang,

Penanggung Jawab Stase,

 DAFTAR HADIR
PS PDS ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

HARI :
TANGGAL :
UJIAN :

NO NAMA TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

PENGUJI