FORMAT EVALUASI KETRAMPILAN

PRAKTEK KOMPREHENSIF SISTEM

N TANDA TANGAN
Keterampilan N
O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Pemasangan infus                      
Pemasangan infus
2. pump/syringe pump                      
3. Pengambilan sample darah                      
4. Pemberian transfusi darah                      
5. Pemberian obat oral                      
Pemberian obat iv langsung
6.
Pemberian obat IC
7.
Pemberian obat SC
8.
Pemberian obat IM
9.
Memberikan kompres
10. (panas,dingin,WTS)
11. Melakukan pemeriksaan fisik                      
12. Melakukan ROM aktif/pasif                      
13. Melakukan posisi head up 300                      
14. Perawatan WSD                      
15. Suction                      
16. Pemberian oksigen                      
17. Fisioterapi dada                      
18. Pemberian nebulizer                      
19. Melakukan batuk efektif                      
20. Pengambilan sample sputum                      
21. Melakukan EKG
Melakukan pemeriksaan
22. guladarah
Melakukan senam kaki DM
23.
Mengukur balance cairan
24.
Melakukan pemasangan
25. kateter                      
Melakukan perawatan kateter
26.
Mengukur urine tampung
27.
Mengambil urine cultur
28.
 Mempersiapkan pasien operasi
29.
Melakukan perawatan kateter
30. triway post TURP
Melakukan blader training
31.
Melakukan pengukuran JVP
32.
Melakukan pengukuran CVP
33.
Melakukan pemasangan NGT
34.
Melakukan perawatan
35. kolostomi
Melakukan semprot
36. gliserin/huknah
Memasang scorsteen
37.
Melakukan perawatan luka
38.
Memberi makan lewat NGT
39.
Penyuluhan Kesehatan
40.
 FORMAT PENILAIAN UJIAN

NAMA MAHASISWA :

NIM :

FORMAT PENILAIAN ASKEP

LEVEL
INDIKATOR
KRITERIA BOBOT KOMPETENSI
ASKEP KLINIK
1 2 3 4
PENGKAJIAN 1. Mampu melakukan pengkajian secara holistic, tepat dan
akurat
2. Mampu melakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat
kesehatan
3. Mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
4. Mampu melakukan observasi hal-hal yang berkaitan dnegan
5
kebutuhan pasien
5. Mampu mengenali abnormalitas hasil pemeriksaan
penunjang yang penting
6. Mampu mendokumentasikan data pengkajian secara
lengkap, jelas dan akurat
7. Mampu memperhatikan aspek legal dalam dokumentasi
DIAGNOSA 1. Mampu menganalisa masalah dengan baik
KEPERAWATAN 2. Masalah menganalisa penyebab masalah dengan baik
3. Mampu menentukan data yang tepat sebagai penunjang
masalah dan penyebabnya 5
4. Mampu merumuskan diagnose dengan tepat
5. Mampu mendokumentasikan diagnose dengan tepat
6. Mampu memperhatikan aspek legal dalam dokumentasi
PERENCANAAN 1. Mampu menentukan prioritas masalah
2. Mampu menetukan tujuan
3. Mampu menentukan criteria hasil
5
4. Mampu menentukan tindakan yang sesuai dengan masalah
5. Mampu mendokumentasikan perencanaan dengan tepat
6. Mampu memperhatikan aspek legal dalam dokumentasi
IMPLEMENTASI 1. Mampu melakukan tindakan sesuai kebutuhan pasien
2. Mampu melakukan tindakan mandiri keperawatan
3. Mampu melakukan tindakan kolaborasi dengan tim
5
kesehatan lain
4. Mampu mendokumentasikan implementasi dengan jelas
5. Mampu memperhatikan aspek legal dalam dokumentasi
EVALUASI 1. Mampu mengumpulkan data untuk evaluasi
2. Mampu menilai perkembangan masalah pasien berdasarkan
data
3. Mampu memodifikasi, merubah/memberhentikan intervensi
5
sesuai kebutuhan
4. Mampu mendokumentasikan evaluasi formatif dengan tepat
5. Mampu mendokumentasikan evaluasi sumatif dengan tepat
6. Mampu memperhatikan aspek legal dalm dokumentasi
TOTAL NILAI
FORMAT PENILAIAN RESPONSI

LEVEL KOMPETENSI
KRITERIA INDIKATOR BOBOT
1 2 3 4
PENGUASAAN Kejelasan
KASUS Ketepatan 5
Keberanian
ARGUMENTAS Kejelasan
I Ketepatan 20
Keberanian
TOTAL

REKAPITULASI NILAI

SOP ASKEP RESPON

NO NAMA MAHASISWA TOTAL
20 % 40 % 40 %

Semarang, ……………………

Penguji I Penguji II

……………………… ………………………….

Keterangan :
Level 1 : bimbingan penuh
Level 2 : bimbingan sebagian
Level 3 : bimbingan minimal
Level 4 : mandiri
 LEMBAR KONSULTASI

Hari/Tanggal Materi Konsultasi TTD TTD

CI Dosen
FORMAT PENILAIAN EBP

Level Pencapaian
No Item Penilaian
1 2 3 4
1 Kemampuan menggunakan hasil penelitian dalam praktek
a. Mampu menilai situasi dan kondisi yang sesuai dengan hasil
penelitian

b. Mampu menerapkan hasil penelitian sesuai SOP

c. Mampu menentukan hasil penerapan penelitian

d. Mampu menganalisa kekurangan dan kelebihan hasil

terapan

e. Mampu membuat saran atau tindak lanjut untuk penerapan

selanjutnya

Nilai = Total nilai capaian Pembelajaran x 25