FORMULIR PENDAMPINGAN PERAWATAN RUMAH KASUS KRONIS FILARIASIS

PROPINSI :
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
TAHUN :
I. DATA PENDERITA KASUS KRONIS FILARIASIS TGL DIWAWANCARAI :
1 Nama :
2 Jenis Kelamin :
3 Umur :
4 Alamat :
III OBSERVASI LOKASI PEMBEKAKAN
1 Tahun berapa pertama kali terjadi pembekakan ?
Tahun :
2 Dimana pembekakan pertama kali timbul?
lokasinya :
3 Fasilitas pengobatan pertama kali yang anda kunjungi?
Sebutkan:
4 Apakah adanya pembekakan dilokasi lain?
ada tidak ada
lokasinya :
5 Apakah adanya jaringan parut (filarial scar) ?
ada tidak ada
lokasinya :
6 Apakah adanya luka dan lesi di area pembekakan?
ada tidak ada
lokasinya :
7 Apakah pembekakan mempengaruhi aktivitas sehari-hari ?
iya tidak
8 Diagnosis stadium limfedema
Limfedema stadium....

III PEMBERIAN OBAT FILARIASIS

1 Sudahkah anda mengkonsumsi obat
DEC (Diethylcarbamazine) 100mg/tablet Sudah Belum
(takaran obat disesuaikan dengan BB/Umur)
Albendazole 400 mg/tablet Sudah Belum
(takaran obat disesuaikan dengan BB/Umur)
Tablet Parasetamol 500 mg/tablet Sudah Belum
(takaran obat disesuaikan dengan BB/Umur)
IV PENGOBATAN DAN PERAWATAN LUKA FILARIASIS
1 Apakah anda sering mengalami serangang akut pada lokasi pembekakan?
ada tidak ada
Keluhannya:
2 Apakah pernah terjadi luka/infeksi pada lokasi pembekakan?
pernah belum pernah
Perawatannya:

VII IDENTIFIKASI MASALAH

Kendala/masalah :

VIII RENCANA TINDAK LANJUT

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ……………….. Supervisor
(…………………………………) (…………………………………)
Nip: Nip :