SURAT PERNYATAAN

KELUAR DARI PROGRAM PENERIMA BANTUAN IURAN

Saya yang menerangkan dan bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Status : P / S / I /A
NIK :………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………..

Menyatakan untuk keluar/mengundurkan diri dari program Penerima Bantuan Iuran (PBI)
terhitung mulai tanggal……………Bulan…………….Tahun………………….dan berubah jenis
kepesertaan menjadi Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)/ Peserta Pekerja Bukan Penerima
Upah (PBPU).*
Terhitung dari tanggal saya menggundurkan diri, kewajiban untuk membayar iuran sebagai
peserta Jaminan Program yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab pribadi /pemberi kerja.* sesuai ketentuan regulasi yang berlaku
Demikian surat pernyataan keluar dari program jaminan kesehatan PBI ini saya buat dengan
sadar dan sebenarnya.

…………………, ……………………….2020
Materai Rp. 6.000

……………………………………………….
*coret salah satu