Tn.

Heber Sitorus, 55th

Kepada Yth. : dr. Agnes Gisela

Klinis : Efusi pleura kanan masif

S:
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 1th, sesak hilang timbul, bertambah sesak jika beraktifitas.
Batuk kering sejak 1th, penurunan bb signifikan(-), Riwayat TB(-), riwauayt kontak TB(-)
Riwayat HT(+) tidak terkontrol, CKD (+)

0:
Ro thorak tanggal 15-6-2022:
KESAN :
- Efusi pleura kanan dengan suspek pneumonia kiri.

Laboratorium
Hb: 9
Leukosit:5.33

Dilakukan CT scan thorak potongan aksial dengan ketebalan 1.00mm. Scanning tanpa dan dengan memakai
kontras intravena (Ultravist 300mgI/ml, Volume: 70ml, flow: 2cc/detik, delay: 25 detik). Dilakukan
rekonstruksi digital.

Scanning window mediastinum :

 A.karotis, a. subclavia kiri, truncus brachiocephalica, v. brachiocephalica masih tampak normal.
 Vena cava superior, aorta ascenden, arcus aorta dan aorta descenden masih dalam batas normal
 Tampak dilatasi main pulmonary artery dengan diameter lk 38.8 mm (normal: 29 mm), dilatasi ascending
aorta 40.4 mm (normal: 34.7 mm). Ratio main pulmonary artery dengan ascending aorta lk 0.96 (normal <
1.05).
 Trakhea di tengah.
 Cabang utama bronchus kanan dan kiri terbuka.
 Tampak bayangan hipodens dengan ring enchancemet di lower cervical bilateral (1RL, berdiameter
terbesar lk. 1.21 cm), upper paratracheal kanan (2R, berdiameter terbesar lk. 1.46 cm), lower paratracheal
kanan (4R, berdiameter lk. 1.17 cm), dan paraaorta (6, berdiameter lk 1.21 cm).
 Tampak konsolidasi multifocal di lapang atas paru kiri (HU post contrast: 42).
 Tampak bayangan hipodens dengan tepi regular di hemithorak atas sampai bawah kanan dan hemithorax
posterolateral atas sampai bawah kiri (HU pre contrast: 8, post contrast: 10) disertai lesi hiperdens di
medialnya (HU post contrast: 110).
 Tampak pembesaran jantung (CTR lk. 54%).
 Tampak kalsifikasi di aorta ascending dan arcus aorta.

Scanning window paru:

 Tampak ground-glass opacity di sebagian besar lobus superior dan inferior paru kiri.
 Tampak dilatasi disertai penebalan dinding bronkus di segment posterior lobus superior, segment medial
lobus medius, dan segment posterior lobus inferior paru kanan, disertai dengan fibrosis di sekitarnya.
 Tampak fibrosis di segment apical dan posterior lobus superior, serta segment superior dan posterobasal
lobus inferior paru kanan.
 Tampak konsolidasi multifocal di segment apicoposterior lobus superior paru kiri (HU post contrast: 42).
 Tampak konsolidasi dengan air bronchogram (+) di sebagian lobus superior, medius, dan inferior paru
kanan (HU post contrast: 110).

Skeletal yang terscanning:

 Tampak osteofit pada end plate corpus vertebra cervicothoracal.
Abdomen yang terscanning:
 Hepar: Ukuran membesar, parenkim homogen, tidak tampak lesi/ massa, tidak tampak koleksi cairan di
sekitarnya.

Kesimpulan :
 Efusi pleura bilateral terutama kanan, disertai dengan atelectasis kompresif sebagian lobus
superior, medius dan inferior kanan.
 Ground-glass opacity di sebagian besar lobus superior dan inferior paru kiri, Konsolidasi multifocal
di segment apicoposterior lobus superior paru kiri, ec. DD/ - Proses inflamasi.
- Edema paru alveolar kiri.
 Pembesaran KGB di lower cervical bilateral (1RL), upper paratracheal kanan (2R), lower
paratracheal kanan (4R), dan paraaorta (6); dengan diameter antara lk. 1.17 – 1.46 cm.
 Traction bronchiectasis di segment posterior lobus superior, segment medial lobus medius, dan
segment posterior lobus inferior paru kanan; Fibrosis di segment apical dan posterior lobus
superior, serta segment superior dan posterobasal lobus inferior paru kanan, ec. Proses inflamasi
kronis.
 Kardiomegali disertai dilatasi main pulmonary artery dan ascending aorta.
 Atherosclerosis aorta.
 Skeletal yang terscanning: Spondylosis vertebrae cervicothoracalis.
 Abdomen yang tersacnning: Hepatomegali.

Terima kasih atas kepercayaan teman sejawat.