LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN INC

PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS II
RSUD KOTA DEPOK

Diajukan untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Maternitas II

Dosen Pembimbing : Ns.

Disusun Oleh :

Widiya Astuti 2010711026

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA
2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...............................................................................................................................................2

BAB I..........................................................................................................................................................3

KONSEP DASAR.......................................................................................................................................3

A. Anatomi Fisiologis..........................................................................................................................3

B. Pengertian........................................................................................................................................7

C. Etiologi..........................................................................................................................................10

D. Patofisiologi...................................................................................................................................11

E. Manifestasi Klinis..........................................................................................................................12

F. Komplikasi....................................................................................................................................13

G. Penatalaksanaan Medis..................................................................................................................16

BAB II.......................................................................................................................................................21

ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................................................................21

A. Pengkajian.....................................................................................................................................21

B. Diagnosa Keperawatan..................................................................................................................25

C. Intervensi Keperawatan.................................................................................................................25

D. Implementasi Keperawatan............................................................................................................27

E. Evaluasi Keperawatan...................................................................................................................27

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................................28
 BAB I

KONSEP DASAR

A. Anatomi Fisiologis
1. Fisiologis

a. Vulva
 Vulva merupakan daerah yang menyelubungi vagina. Vulva
terdiri atas mons pubis, labia, klitoris, daerah ujung luar vagina, dan
saluran kemih. Mons pubis adalah gundukan jaringan lemak yang
terdapat di bawah perut. Daerah ini dapat di kenali dengan mudah
karena di tutupi oleh rambut pubis. Rambut ini akan tumbuh saat
seorang gadis beranjak dewasa. Labia adalah lipatan berbentuk bibir
yang terletak di dasar mons pubis. Labia terdiri atas dua bibir, yaitu
bibir luar dan bibir dalam. Bibir dalam disebut labium mayora,
merupakan bibir yang tebal dan besar. Sedangkan bibir dalam disebut
labium minora, merupakan bibir tipis yang menjaga jalan masuk ke
vagina. Klitoris terletak pada pertemuan antara kedua labia mayora
dan dasar mons pubis. Ukurannya sangat kecil sebesar kacang polong,
penuh dengan sel saraf sensorik dan pembuluh darah. Alat ini sangat
sensitive dan berperan besar dalam fungsi sexual.

b. Vagina

Vagina adalah saluran yang elastic, panjangnya sekitar 8-10 cm,

dan berakhir pada rahim. Vagina dilalui darah saat menstruasi dan
merupakan jalan lahir. Karena terbentuk dari otot, vagina bisa
melebar dan menyempit. Kemampuan ini sangat hebat, terbukti pada
saat melahirkan vagina bisa melebar seukuran bayi yang
melewatinya. Pada bagian ujung yang

terbuka, vagina ditutupi oleh sebuah selaput tipis yang dikenal dengan
istilah selaput dara. Bentuknya berbeda-beda setiap wanita. Selaput
ini akan robek saat bersenggama, kecelakaan, masturbasi/onani yang
terlalu dalam, olah raga dan lain sebagainya.

c. Serviks
 Servik disebut juga dengan mulut rahim. Serviks ada pada
bagian terdepan dari rahim dan menonjol kedalam vagina, sehingga
berhubungan dengan vagina. Serviks memproduksi cairan berlendir.
Pada sekitar waktu ovulasi, mucus ini menjadi banyak, elastik dan
licin. Hal ini membantu spermatozoa mencapai uterus. Saluran yang
berdinding tebal ini akan menipis dan membuka saat proses
persalinan di mulai.

d. Rahim

Rahim disebut juga uterus. Alat ini memiliki peranan yang

besar dalam reproduksi wanita. Rahim berperan besar saat menstruasi
hingga melahirkan. Bentuk rahim seperti buah pear, berongga dan
berotot. Sebelum hamil beratnya 30-50 gram dengan ukuran panjang
9 cm dan lebar 6 cm kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Tetapi
saat hamil mampu membesar dan beratnya mencapai 1000 gram.
Rahim berfungsi sebagai tempat untuk perkembangan embrio
menjadi janin. Dinding rahim memiliki banyak pembuluh darah
sehingga dindingnya menebal ketika terjadi pertumbuhan janin.
Rahim terdiri dari 3 lapisan yaitu :
1) Lapisan parametrium, merupakan lapisan paling luar dan yang
berhubungan dengan rongga perut.
2) Lapisan miometrium merupakan lapisan yang berfungsi
mendorong bayi keluar pada proses persalinan (kontraksi)
3) Lapisan endometrium merupakan lapisan dalam rahim tempat
menempelnya sel telur yang sudah di buahi. Lapisan ini terdiri
atas lapisan kelenjar yang berisi pembuluh darah.

e. Ovarium
 Ovarium menghasilkan ovum. Ovarium disebut juga dengan
indung telur. Letak ovarium disebelah kiri dan kanan rongga perut
bagian bawah. Ovarium berhasil memproduksi sel telur jika wanita
telah dewasa dan mengalami siklus menstruasi. Setelah sel telur
masak, akan terjadi ovulasi yaitu pelepasan sel telur dari ovarium.
Ovulasi terjadi setiap 28 hari. Sel telur disebut juga dengan ovum.

f. Tuba falopi

Tuba falopi disebut juga dengan saluran telur. Saluran telur

adalah sepasang saluran yang berada pada kanan dan kiri rahim
sepanjang  10 cm. saluran ini menghubungkan rahim dengan
ovarium melalui fibria. Ujung yang satu dari tuba falopi akan
bermuara dirahim sedang ujung yang lainny merupakan ujung bebas
dan terhubung kedalam rongga abdomen. Ujung yang bebas
berbentuk seperti umbai dan bergerak bebas. Ujung ini disebut fibbria
dan berguna untuk menangkap sel telur saat di lepas oleh ovarium.
Dari fibria, telur digerakkan oleh rambut- rambut halus yang terdapat
didalam saluran telur menuju ke dalam rahim.

2. Fisiologis

Secara garis besar, kembar di bagi menjadi dua. Monozigot, kembar yang
berasal dari satu telur dan dizigot, kembar yang berasal dari dua telur. Dari
seluruh jumlah kelahiran kembar, sepertiganya adalah monozigot. Kembar
dizigot berarti dua telur matang dalam waktu bersamaan, lalu di buahi sperma.
Akibatnya, kedua sel telur itu mengalami pembuahan dalam waktu bersamaam.
Sedangkan kembar monozigot berarti satu telur yang dibuahi sperma, lalu
membelah dua. Masa pembelahan inilah yang akan berpengaruh pada kondisi
bayi kelak.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu, yaitu 0-72 jam, 4-8
 hari, 9-12 dan 13 hari atau lebih. Pada pembelahan pertama, akan terjadi
diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim
punya dua plasenta. Sedangkan pada pembelahan kedua, selaput ketuban tetap
dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa saja terjadi
salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya tidak.
Akibatnya, perkembangan bayi bisa terhambat. Lalu, pembelahan ketiga,
selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih
membelah dengan baik.
Pada pembelahan keempat, rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput
ketuban, sehingga kemungkinan terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya
waktu pembelahannya terlalu lama, sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi
kembar siam biasanya terjadi pada monozigot yang pembelahannya lebih dari
13 hari.
Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja adalah pembelahan pertama,
karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun pembelahan ini tidak
bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan
kenapa bisa membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet,
biasanya di kaitkan dengan infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

B. Pengertian
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun ke dalam
jalan lahir. Kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui
jalan lahir.
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan ari) yang telah cukup
bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain
dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Manuaba membagi persalinan
menjadi 3 yaitu :
1. persalinan spontan bila perssalinan berlangsung dengan tenaga sendiri,
2. persalinan buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari  luar
 3. persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan rangsangan .

Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kelahiran aterm ( bukan
premature atau post matur), mempunyai onset yyang spontan (tidak diinduksi), selesai
setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak awitannya, mempunyai janin tunggal dengan
presentasi verteks dan oksiput pada bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan
artifisial (seperti forsep), tidak mencakup komplikasi dan mencakup pelahiran plasenta
yang normal. (Farrer, 1999)
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun janin.

Tahapan Persalinan
1. Kala I
Persalinan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan
berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. Kala I
persalinan terdiri dari dua fase, yaitu:
 Fase laten dalam kala I persalinan
o Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secara bertahap.
o Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
o Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
 Fase aktif dalam kala I persalinan
o Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan terus meningkat secara
bertahap(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali
atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik
atau lebih).
o Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10
cm,akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara
atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm.
 o Terjadi penurunan bagian terbawah janin
Fase aktif terbagi atas :
o Fase akselerasi berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 3cm sampai
4cm.
o Fase dilatasi maksimal (steady) berlangsung selama 2 jam pembukaan
berlangsung cepat sampai 9 cm.
o Fase deselerasi berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).

2. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks lengkap (10 cm)
dan berakhir dengan lahirnya bayi (Kurniawati dkk, 2009). Lamanya kala II (sejak
pembukaan lengkap sampai lahir), rata-rata berlangsung 50 menit untuk primigravida
dan 30 menit pada multigravida, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi. Kemampuan
ibu untuk menggunakan otot-otot abdomennya dan posisi bagian presentasi
berpengaruh pada durasi kala II.

3. Kala III
Kala III adalah dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta
seluruhnya sudah dilahirkan. Pada kala III, otot uterus (miometrium) berkontraksi
mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah
maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus.Setelah
lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.
Pengawasan pada kala pelepasan dan pengeluaran ini cukup penting, karena
kelalaian dapat menyebabkan risiko perdarahan yang dpaat membawa kematian.
Kala ini berlangsung mulai dari bayi lahir sampai uri keluar lengkap. Kala III terdiri
dari 2 fase yaiu fase pelepasan uri dan fase pengeluaran uri. Dalam waktu 1-5 menit
seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagiba dan akan lahir spontan atau
dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta bisertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200cc.

4. Kala IV
Kala IV (observasi) dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan
postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Hal ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya syok hipovolemia pada ibu yang dapat mengancam jiwa.
Persalinan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah
 itu. Observasi dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum.
Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-
tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya
pendarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-
500 cc. Adapun 7 pokok penting yang harus
diperhatikan pada persalinan kala IV, diantaranya adalah:
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum bayi meliputi Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration (warna kulit, denyut jantung, respons refleks, tonus otot/keaktifan,
dan pernapasan)
7) Resume keadaan umum ibu

C. Etiologi
Persalinan dipengaruhi oleh dua hormon yang dominan yaitu hormon estrogen dan
progesteron. Hormon estrogen menyebabkan peningkatan sensitifitas otot rahim dan
memudahkan penerimaan rangsangan dari luar seperti oxcytoksin, prostaglandin, dan
rangsangan mekanisme. Sedangkan hormon progesterone menurunkan sensitifitas otot
rahim, menghambat rangsangan dari luar yang menyebabkan relaksasi otot dan otot
polos.

Beberapa teori disebutkan dapat menimbulkan adanya persalinan. Teori tersebut

diantaranya:

a. Teori Penurunan Hormon

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan kadar estrogen dan progesteron.
Fungsi progresteron sebagai penenang otot-otot polos rahim akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his (kontraksi) bila kadar progresteron
menurun.
 b. Teori Plasenta Menjadi Tua

Turunnya kadar hormon estrogen dan progesteron menyebabkan kekejangan

pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

c. Teori Distensi Rahim

Rahim yang menjadi besar dan menegang menyebabkan iskemik otot-otot rahim
sehingga mengganggu uterus plasenta.

d. Teori Iritasi Mekanik

Di belakang serviks terlihat ganglion servikale. Bila ganglion itu digeser dan ditekan
misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan kontraksi pada rahim.

D. Patofisiologi
Untuk menentukan pecahnya ketuban ditentukan dengan kertas lakmus. Pemeriksaan
pH dalam ketuban adalah asam, dilihat apakah memang air ketuban keluar dari kanatis
serviks dan adalah bagian yang pecah. Pengaruh terhadap ibu karena jalan janin terbuka
dapat terjadi infeksi intraportal. Peritoritis dan dry labour. Ibu akan merasa lelah, suhu
naik dan tampak gejala infeksi intra uterin lebih dahulu sebelum gejala pada ibu
dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalita dan morbiditas perinatal. Setelah ½ jam
ketuban pecah tidak terjadi persalinan spontan (partus lama) maka persalinan diinduksi.

E. Manifestasi Klinis
1) Tanda-tanda dini akan dimulainya persalinan
a. Lightening
Menjelang minggu yang ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan oleh :
 Kontraksi braxton hicks
 Ketegangan dinding perut
 Ketegangan ligamentum rontumdum
 Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi ke PAP dirasakan ibu hamil :
  Terasa ringan di bagian atas, terasa sesaknya berkurang
 Dibagian bawah terasa sesak
 Terjadi kesulitan berjalan
 Sering miksi
Gambaran ligtening pada primigravida menunjukkan hubungan normal antara
ketiga P yaitu : power, passage dan pasenger.
b. Terjadi his permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi braxton hicks. Kontraksi ini terjadi
karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron dan memberikan kesempatan
rangsangan oksitosin. Dengan semakin tua kehamilan, pengeluaran progesteron
berkurang sehingga oksitosin menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu.
Sifat his palsu atau permulaan :
 Rasa nyeri ringan dibagian bawah
 Datangnya tidak teratur
 Tidak ada perubahan pada serviks
 Durasinya pendek
 Tidak bertambah bila beraktivitas
2) Tanda persalinan
a. Terjadi his persalinan
His persalinan mempunyai sifat :
 Pinggang terasa sakit yang menjalar ke depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek dan kekuatanya semakin
besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Makin beraktivitas kekuatan makin bertambah
b. Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda)
Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
 Pendataran dan pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis serviks
lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
 c. Pengeluaran cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran
cairan. Sebagian besar ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap dengan
pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

F. Komplikasi
1) Kala I
Gangguan yang mungkin terjadi selama kala I persalinan:
a. Ketuban pecah dini atau lama
b. Risiko terjadinya infeksi
c. Perdarahan pervaginam
d. Plasenta previa

2) Kala II

Gangguan yang mungkin terjadi pada kala II :

a. Distosia Bahu, kesulitan melahirkan bahu setelah kepala lahir.

b. Ruptura Uteri, robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau

persalinan dimana umur kehamilan > 28 minggu.

c. Atonia Uteri, kegagalan miometrium untuk berkontraksi sehingga uterus

dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek, tidak mampu
menjalankan fungsi, oklusi pembuluh darah.

d. Laserasi Jalan Lahir, diskontinuitas jaringan tubuh (dengan segala

akibatnya) yang disebabkan oleh trauma proses persalinan atau tindakan
yang diterapkan, yang terjadi pada serviks, vagina, vulva dan perineum.

e. Terjadinya syok, tanda dan gejala yaitu nadi cepat, lemah (110 kali/ menit
atau lebih), tekanan darah rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg), pucat
pasi, berkeringat dingin, kulit lembab, napas cepat (lebih dari 30
kali/menit), cemas, tidak sadar, produksi urine sedikit (kurang dari 30 ml/
jam).

f. Dehidrasi, Tanda dan gejala yaitu perubahan nadi (100 kali/menit atau
lebih), urine pekat, produksi urine sedikit( < 30 ml/jam).
 g. Adanya infeksi, Tanda dan gejala yaitu nadi cepat (110x/menit/ lebih),
temperature tubuh lebih dari 380C, menggigil, air ketuban atau cairan
vagina yang berbau.

h. Pre eklamsia ringan, Tanda dan gejala yaitu tekanan darah diastolic 90-
110 mmHg, proteinuria 2+

i. Pre eklamsia berat/ eklamsia, Tanda dan gejala yaitu tekanan darah
diastolic 110 mmHg atau lebih, tekanan darah diastolic 90 mmHg atau
lebih dengan kejang, nyeri kepala, gangguan penglihatan, kejang setiap
saat.

j. Inersia uteri, Tanda dan gejala yaitu kurang dari 3 kontraksi dalam 10
menit masing-masin kontraksi berlangsung kurang dari 40 detik.

k. Adanya gawat janin, Tanda dan gejala yaitu DJJ kurang dari 120 atau
lebih dari 160 x/ menit, mulai waspada tanda awal gawat janin, DJJ
kurang dari 100 atau lebih dan 180 x/menit.

l. Distorsia, Tanda dan gejala yaitu kepala bayi tidak melakukan putaran
paksi luar, kepala bayi tersangkut di perineum (kepala kura-kura), bahu
bayi tidak lahir.

m. Cairan ketuban bercampur mekonium, Tanda dan gejala yaitu cairan

ketuban berwarna hijau yang menandakan cairan ketuban mengandung
mekonium.

n. Tali pusat menumbung, dimana tanda dan gejalanya yaitu tali pusat teraba
atau terlihat saat pemeriksaan dalam.

o. Lilitan tali pusat yang melilit leher bayi.

3) Kala III

Gngguan yang mungkin terjadi pada kala III :

a. Atonia uteri

b. Retensio plasenta

c. Inversio Plasenta

4) Kala IV
 Gangguan yang mungkin terjadi pada kala IV :

a. Laserasi jalan lahir

b. Robekan serviks

c. Perdarahan post partum

G. Penatalaksanaan Medis
1) Kala I 
a. Diagnosis
Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan
kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
 Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan
 Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan, lakukan
perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
 Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan
 Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang
akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
 Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang
air besar/kecil.
 Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara:
gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.
 Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum
 Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 
c. Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada
persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada
pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :
 Warna cairan amnion
 Dilatasi serviks
 Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
 Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin
diagnosis in partu belum dapat ditegakkan. Jika terdapat kontraksi yang menetap
periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada
tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in
partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I 
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
 Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan
fase aktif
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e. Kemajuan pada kondisi janin
 Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari
180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin
 Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna
digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
 Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani
penyebab tersebut.
f. Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
 Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia
secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera
berikan dektrose IV.
2) Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva
dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
 Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar
merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
 Menjaga kebersihan diri
 Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
 Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
 Mengatur posisi ibu
 Menjaga kandung kemih tetap kosong
 Memberikan cukup minum
c. Posisi saat meneran
 Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman
 Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambil
nafas
 Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan
janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II :
 Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
 Dimulainya fase pengeluaran
 Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 
 Tidak turunnya janin dijalan lahir
 Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir
e. Kelahiran kepala Bayi
 Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
 Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat
 Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan
 Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah
  Periksa tali pusat:
 Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat
melalui kepala bayi
 Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
 Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
 Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
 Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan
 Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang
 Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil
menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk
mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
 Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
 Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi
 Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit
30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
 Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi
 Klem dan pototng tali pusat
 Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada
siibu.
 Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan
kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.
3) Kala III
a. Manajemen Aktif Kala III
 Pemberian oksitosin dengan segera
 Pengendalian tarikan tali pusat
 Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir
b. Penanganan
 Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga
mempercepat pelepasan plasenta :
 Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi
 Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna
menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
 Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah
belakang dan kearah kepala ibu.
 Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
 Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
 Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus
dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.
 PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi
 Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem
pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan
ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan
perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput
ketuban.
 Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar
menimbulkan kontraksi.
 Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15
menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama.
 Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau
vagina atau perbaiki episotomi.
4) Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan
bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu
 melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut
ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
 Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama
jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras.
Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk
menghentikan perdarahan.
 Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada
jam I dan setiap 30 menit selama jam II
 Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan
dan minuman yang disukainya.
 Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering
 Biarkan ibu beristirahat
 Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi
 Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran
 Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena
masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
 Ajari ibu atau keluarga tentang :
 Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi
 Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Pengkajian
a. Identitas
  Nama suami dan istri  
Agar dalam melakukan komunikasi dengan pasien keluarga dapat terjalin
komunikasi dengan baik.
 Usia      
Penyulit dalam kehamilan remaja lebih tinggi dibanding umur 20 sampai 30 tahun.
 Alamat                   
Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan / informasi bila diperlukan.
Bila keadaan mendesak, dengan diketahuinya alamat tersebut bidan dapat
mengetahui tempat tinggal pasien/klien dan lingkungannya.
 Pekerjaan              
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruh pekerjaan terhadap
permasalahan kesehatan pasien.
 Agama     
Ditanyakan untuk mengetahui kemungkinan pengaruhnya terhadap kebiasaan
kesehatan pasien/klien.
 Pendidikan      
Ditanyakan untuk mengetahui tingkat intelektualnya tingkat pendidikan
mempengaruhi sikap perilaku kesehatan seseorang.
 Status perkawinan 
Ditanyakan kepada ibu atau calon ibu, untuk mengetahui kemungkinan pengaruh
status perkawinan terhadap masalah kesehatan, bila diperlukan ditanyakan tentang
keberapa kalinya.       
 Lama Perkawinan 
Kalau orang hamil suda lama kawin, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus
diperhitungkan dalam pimpinan (anak mahal)
b. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
  Ditanyakan untuk mengetahui perihal yang mendorong pasien/klien datang
mencari pertolongan.
 Riwayat keluhan utama
 P  : Provokasi / palatif (penyebab)
 Q : Quality / bagaimana gejala dirasakan
 R : Region / dimana gejala dirasakan
 S : Skala keadaan / seberapa parah yang dialami pasien
 T : Time / sejak kapan keluhan terjadi dan sampai kapan

2. Riwayat kesehatan sekarang

Yang perlu dikaji : sejak kapan ibu merasakan pergerakan anak, umur
kehamilan, INC berapa kali, dimana imunisasi TT didapatkan, teraphie yang
didapatkan, penyuluhan yang didapatkan, bila mulai didapatkan gerakan anak,kalau
kehamilan masih muda adalah mual, muntah, sakit kepala, perdarahan.kalau
kehamilan tua adalah bengkak di kaki/muka, sakit kepala, perdarahan, sakit
pinggang dan lain-lain.
3. Riwayat kesehatan dahulu
a) Riwayat kesehatan klien

Menarche pada usia berapa, haid teratur atau tidak, siklus haid berapa hari,
lama haid, warna darah haid, HPHT kapan, terdapat sakit waktu haid atau tidak.
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nipas yang lalu

Hamil dan persalinan berapa kali, anak hidup atau mati, usia, sehat atau
tidak, penolong siapa, nifas normal atau tidak.
c) Riwayat pemakaian alat kontrasepsi

Perlu dicatat bagi ibu yang mengikuti atau pernah mengikuti KB. Hal ini
penting diketahui apakah kehamilan sekarang direncanakan atau tidak.
4. Riwayat kesehatan keluarga
 Penyakit keturunan dalam keluarga, anak kembar atau penyakit menular yang
dapat mempengaruhi persalinan.
c Pemeriksaan fisik
1. Penampilan atau keadaan umum
 Tingkat kesadaran:umumnya sadar penuh
 Tanda –tanda vital (tensi, denyut nadi, pernafasan dan suhu)
2. Kepala : Warna rambut, kebersihan, keluhan nyeri atau tidak, lesi ada atau tidak,
oedema ada atau tidak
3. Mata : Fungsi penglihatan, Tanda-tanda anemis ada atau tidak, warna kornea,
sklera ikterik atau tidak
4. Hidung : Fungsi penciuman, adanya nyeri tekan ada atau tidak, kesimetrisan,
kebersihan
5. Telinga : Kesimetrisan kedua daun telinga, Fungsi pendengaran, Kebersihan,
Keluhan nyeri, keluaran cairan, adanya nyeri tekan atau tidak, kesimetrisan,
kebersihan
6. Mulut : Fungsi pengecapan, kondisi lidah kotor atau bersih, caries ada atau tidak,
mukosa bibir lembab atau tidak, fungsi mengunyah baik atau terganggu.
7. Leher : fungsi pergerakan simetris simetris dextra-sinistra, pembesaran kelenjar
thyroid, fungsi menelan.
8. Dada : periksa keadaan puting susu menonjol atau tidak, kesimetrisan payudara,
pengeluaran ASI, palpasi adanya benjolan, periksa bunyi nafas dan jantung klien.
9. Abdomen:periksa munculnya rasa mules, pada uterus, hitung TFU, periksa letak
janin dengan pemeriksaan leopold 1-4. Periksa DJJ secara teratur untuk
mengetahui kondisi janin, kaji frekuensi dan interval mules yang timbul,
kaji/auskultasi bising usus klien.
10. Genitalia
 Kaji pengeluaran cairan dan lendir, periksa pembukaan serviks melalui PD,
kaji adanya cairan ketuban (bau dan warnanya), dan kaji mengenai kebersihan
vulva.
11. Urinaria
  Kaji adanya distensi blass, frekuensi berkemih, terpasang DC/tidak, kaji warna
dan bau urine.
12. Kuku dan kulit
 Kaji warna kulit, kebersihan, tekstur, kebersihan, turgor kulit, warna kuku,
CRT, kebersihan kuku.
13. Ekstremitas atas dan bawah
 Kaji mengenai tonus otot, terdapat edema atau tidak, terdapat varises atau
tidak.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai proses persalinan,
trauma persalinan.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses PD yang berulang, adanya trauma
jalan lahir.
3. Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan yang
banyak pada persalinan.
4. Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus.

C. Intervensi Keperawatan
1) Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai proses persalinan,
trauma persalinan
Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ......, cemas berkurang atau hilang.
Kriteria hasil :
 Klien tampak rileks dengan situasi persalinan dan mengerti kronologis persalinan
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV secara teratur 1. TTV dapat menunjukan proses
fisiologis klien
2. Berikan informasi mengenai 2. Dengan di berikan
 tenteng perubahan fisiologis dan pengetahuan/informasi di harapkan
psikologis yang berhubungan klien dapat menurunkan ansietas
dengan persalinan dan stress ,meningkatkan kemajuan
persalinan
3. Berikan perawatan dan 3. Kontinuitas pengkajian dan
bimbingan yang baik selama perawatan,dapat membantu dalam
proses persalinan masa penyembuhan klien

2) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses PD yang berulang, adanya trauma
jalan lahir
Tujuan:
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama.........., infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil :
 Bebas dari tanda-tanda infeksi
 Cairan amnion jernih, tidak berwarna dan berbau
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Gunakan tekhnik aseptik 1. Membantu mencegah pertumbuhan
selama perawatan vagina bakteri dan mencegah infeksi siang
2. Membersihkan daerah vulva 2. Daerah vulva yang kotor dapat memicu
dan menjaga kebersihannya perkembangan mikroorganisme bakteri
3. Berikan terapI antibiotik jika 3. Antibiotik dapat menghambat indikasi
di indikasikan bakteri

3) Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perdarahan yang
banyak pada persalinan.
Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ......., tidak terjadi hyvopolemi, cairan
tubuh seimbang.
Kriteria hasil :
 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
 Tekanan darah dan nadi dalam batas normal
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV 1. TTV dapat di gunakan sebagai

2. Pantau tanda dan gejala
kehilangan cairan berlebih
3. Hindari menarik tali pusat
secara berlebihan/terlalu kuat
4. Berikan therapy IVFD sesuai
advis
indikator dehidrasi
2. Dapat membantu mengetahui
sejauhmana kehilangan cairan/dehidrasi
yang di alami
3. Penarikan yang terlalu kuat dapat
menyebabkan terputusnya tali pusat dan
retensi fragmen placenta yang dapat
meyebabkan pendarahan
4. Dapat memenuhi cairan  yang kurang
sesuai dosis

4) Nyeri berhubungan dengan peningkatan kontraksi uterus

Tujuan :
 Setelah dilakukan tindakan perawatan selama ........., nyeri berkurang/hilang
Kriteria hasil :
 Klien tampak lebih tenang, tidak meringis
 Klien mengeluh tidak nyeri/mules
 Skala nyeri (0)
Intervensi :
Intervensi Rasional
1. Atur posisi klien miring kiri
Dengan tidur miring kiri,di harapkan
1.
dapat mempercepat penurunan kepala
janin,sehingga mempercepat
pembukaan lengkap dan persalinan
2. Anjurkan pada klien untuk 2. Dengan menarik nafas dalam,di
menarik nafas dalam harapkan dapat mengurangi
(Relaksasi) rasa  mules

D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan untuk mengatasi diagnosa ini dilaksanakan sesuai intervensi
keperawatan yang sudah dibuat, setiap implementasi, akan ada respon hasil dari pasien
setiap harinya. keperawatan ini dilakukan dengan tujuan pasien mampu melakukan
perawatan diri secara mandiri (Self care) dengan penyakit yang ia alami sehingga pasien
mencapai derajat kesembuhan yang optimal dan efektif
 E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan untuk mengetahui perkembangan pasien atas tindakan yang
telah dilakukan sehingga dapat disimpulkan apakah tujuan asuhan keperawatan tercapai
atau belum.

DAFTAR PUSTAKA

Abdul bari saifuddin, 2020, Buku acuan nasional  pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,

penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta.

Abdul bari saifuddin, 2021, Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,

penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta.

Hacher/moore, 2018, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates, jakarta.

Manuaba, Ida Bagus Gede, 2019, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga

berencana, EGC, Jakarta.

Marlyn Doenges,dkk, 2020,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta.

Sarwono, 2018 , Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.