LAPORAN PENDAHULUAN
PENDAHULUAN DENGAN DIAGNOSA ACUTE
DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)

Stase Keperawatan Medikal Bedah

DI SUSUN OLEH :

SITI NURHALIZA S

NIM:2020032083

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

 

WIDYA NUSANTARA PALU

2021

1. Konsep
sep me
medis

A. DEFINI
DEFINISI
SI
Akutt Decomp
Aku Decompens
ensate
ated
d Heart
Heart Failur
Failure(A
e(ADHF
DHF)) Merupa
Merupakan
kan Kegagal
Kegagalan
an
 jantung untuk memompa cukup darah untuk mencukupi kebutuhan
tubuh(Ahmad,2016) ADHF dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan
 jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal jantung
kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya. ADHF muncul
 bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.

(Hanafi,2017)

B. ANATOMI
ANATOMI FISIOLOGI
FISIOLOGI
 

  Jantung
Jantung berbentuk
berbentuk seperti
seperti buah pir atau kerucut
kerucut terletak
terletak seperti
seperti
 piramida terbalik dengan apeks (puncak) berada di bawah dan basis (alas)
 berada di atas. Beratnya 250-350 gram pada orang dewasa. Jantung terletak 
 pada rongga dada (cavum thorax) tepatnya pada rongga mediastinum diantara

 paru-paru kiri dan kanan.

Lapisan Jantung
  Lapisan jantung terdiri dari perikardium, epikardium, miokardium
dan endokardium. Lapisan perikardium adalah lapisan paling atas dari jantung
terdiri dari fibrosa dan serosa dan berfungsi sebagai pembungkus jantung.
Lapisa
Lapisan
n perika
perikardi
rdium
um terdir
terdirii dari
dari perika
perikardi
rdium
um pariet
parietal
al (pembu
(pembungk
ngkus
us luar 
luar 
 jantung) dan perikardium visceral (lapisan yang langsung menempel pada
 jantung). Antara perikardium parietal dan visceral terdapat ruangan
 perikardium yang berisi cairan serosa berjumlah 15-50 ml dan berfungsi
sebaga
sebagaii peluma
pelumas.
s. Lapisa
Lapisan
n epikar
epikardiu
dium
m merupa
merupakan
kan lapisa
lapisan
n paling
paling atas
atas dari
dari
dinding
dinding jantung.
jantung. Selanjutnya
Selanjutnya adalah lapisan
lapisan miokardium
miokardium yang merupakan
merupakan
lapisa
lapisan
n fungsi
fungsional
onal jantun
jantung
g yang memungk
memungkink
inkan
an jantun
jantung
g bekerja
bekerja sebaga
sebagaii
 pompa. Miokardium mempunyai sifat istimewa yaitu bekerja secara otonom
(mio
(mioge
geni
nik)
k),, duras
durasii kontr
kontrak
aksi
si le
lebi
bih
h la
lama
ma da
dari
ri ot
otot
ot ra
rangk
ngkaa dan mamp
mampu
u
 berkontraksi secara ritmik.
  Ketebalan lapisan miokardium pada setiap ruangan jantung berbeda-

 beda. Ventrikel
Ven trikel kiri mempunyai lapisan miokardium yang paling tebal karena
mempunyai beban lebih berat untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik 
yang mempunyai tahanan aliran darah lebih besar. Mioka
Miokardium
rdium terdiri
terdiri dari
dua berkas otot yaitu sinsitium atrium dan sinsitium ventrikel. Setiap serabut
otot dipisahkan
dipisahkan diskus
diskus interkalari
interkalariss yang berfungsi
berfungsi mempercepat
mempercepat hantaran
hantaran
impuls pada setiap sel otot jantung. Antara sinsitium atrium dan sinsitium
ventrikel terdapat lubang yang dinamakan anoulus fibrosus yang merupakan
temp
tempat
at masu
masukny
knyaa se
sera
rabut
but inte
intern
rnod
odal
al da
dari
ri at
atri
rium
um ke ve
vent
ntri
rike
kel.
l. La
Lapi
pisa
san
n
 

endokardium merupakan lapisan yang membentuk bagian dalam jantung dan

merupakan lapisan endotel yang sangat licin untuk membantu aliran darah.

Katup-Katup Jantung
  Katup jantung ada dua macam yaitu katup AV (atrioventrikular) dan
katup
katup SL (s
(sem
emil
ilun
unar
ar).
). Katu
Katup
p AV te
terl
rlet
etak
ak an
anta
tara
ra at
atri
rium
um da
dan
n ve
vent
ntri
rikel
kel,,
sedangkan katup SL terletak antara ventrikel dengan pembuluh darah besar 
 pada jantung. Katup AV antara atrium dekstra dan ventrikel dekstra adalah
katup trikuspidalis dan antara atrium sinistra dan ventrikel sinistra adalah
katup bikuspidalis (mitral). Katup AV hanya membuka satu arah (ke arah
ventrikel) karena berfungsi mencegah aliran balik dari ventrikel ke atrium
 pada saat sistol. Secara anatomi katup AV hanya membuka ke satu arah
karena terikat oleh korda tendinae yang menempel pada muskulus papilaris
 pada dinding ventrikel. Katup SL terdiri dari katup pulmonal yang terdapat
antara ventrikel kanan dengan arteri pulmonalis dan katup aortik yang terletak 
antara ventrikel kiri dan aorta.

Pembuluh Darah Besar Pada Jantung

Ada beberapa pembuluh darah besar yang berdekatan letaknya dengan
 jantung yaitu :
a. Vena
Vena Cava
Cava Supe
Superi
rior 
or 
Vena cava superior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari
tubuh bagian atas menuju atrium kanan.
 b. Vena Cava Inferior 
Vena cava inferior adalah vena besar yang membawa darah kotor dari
 bagian bawah diafragma ke atrium kanan.
c. Sinu
Sinuss Cona
Conari
riaa
Sinus coronary adalah vena besar di jantung yang membawa darah kotor 
dari jantung sendiri.

d. Trun
Trunku
kuss Pulmo
Pulmona
nali
liss
 

Pulmon
Pulmonary
ary trunk
trunk adalah
adalah pembul
pembuluh
uh darah
darah besar
besar yang
yang membaw
membawaa darah
darah
kotor dari ventrikel kanan ke arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis dibagi
menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa darah kotor dari pulmonary
trunk ke kedua paru-paru.

e. Vena
Vena Pul
Pulmo
mona
nallis
Vena pulmonalis, dibagi menjadi 2 yaitu kanan dan kiri yang membawa
darah bersih dari kedua paru-paru ke atrium kiri.
f. Aort
Aortaa Ase
send
nden
enss
Ascending aorta, yaitu pembuluh darah besar yang membawa darah bersih
dari ventrikel kiri ke arkus aorta (lengkung aorta) ke cabangnya yang
 bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian atas.
g. Aort
Aortaa Dese
Desend
nden
enss
Descen
Descendin
ding
g aorta,
aorta,yai
yaitu
tu bagian
bagian aorta
aorta yang
yang membaw
membawaa darah
darah bersih
bersih dan
 bertanggung jawab dengan organ tubuh bagian bawah.
Sirkulasi Darah
 Sirkulasi darah terbagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik dan sirkulasi
 pulmonal. Sirkulasi pulmonal adalah peredaran darah antara jantung dengan
 paru-paru. Sirkulasi pulmonal diawali dengan keluarnya darah dari ventrikel
kanan
kanan ke paru-p
paru-paru
aru melalu
melaluii arteri
arteri pulmon
pulmonali
aliss dan kembal
kembalii ke atr
atrium
ium kiri
kiri
melalui vena-vena pulmonalis. Sirkulasi sistemik merupakan peredaran darah
dari jantung ke seluruh tubuh (kecuali paru-paru). Sirkulasi sistemik dimulai

dari keluarnya darah dari ventrikel kiri ke aorta kemudian ke seluruh tubuh
melalui berbagai percabangan arteri. Selanjutnya kembali ke jantung (atrium
kanan) melalui vena cava. Darah dari tubuh bagian atas kembali ke jantung
melalui vena cava superior dan darah dari tubuh bagian bawah kembali ke
 jantung melalui vena cava inferior 
C. ET
ETIO
IOLO
LOG
GI
Ada bebera
beberapa
pa keadaan
keadaan yang mempeng
mempengaru
aruhi
hi fungsi
fungsi jantun
jantung.
g. Peny
Penyeba
ebab
b
yang paling
paling umum
umum adalah
adalah kerusa
kerusakan
kan fungsi
fungsiona
onall jantun
jantung
g dimana
dimana ter
terjad
jadii
kerusakan atau hilangnya otot jantung,iskemik akut dan kronik,peningkatan
 

tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia seperti

atrial
atrial fibril
fibrilasi
asi (AF).
(AF). Penyaki
Penyakitt jantun
jantung
g koroner
koroner yang merupak
merupakan
an penyeba
penyebab
b
 penyakit miokard, menjadi penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien
gagal jantung. Penyakit katup sekitar 10% dan kardiomiopati sebanyak 10%.

a. Dekompensasi pada gagal jantung

jantung kronik yang sudah ada(kardiomiopati).
 b. Sindroma koroner akut.
 Infa
Infark
rk miok
miokar
ard/
d/un
unta
tabl
blee an
angi
gina
na pe
pect
ctor
oris
is de
deng
ngan
an is
iske
kemi
miaa ya
yang
ng
 bertambah luas dan disfungsi sistemik 
 Komplikasi kronik IMA
 Infark ventrikel kanan
c. Krisis Hipertensi.
d. Aritmia akut (takikardia ventrikuler, fibrilasi ventrikular, fibrilasi atrial,
takikardia supraventrikuler, dll).
e. Regurgi
Regurgitas
tasii valvul
valvular/
ar/end
endokar
okardit
ditis/
is/rup
ruptur
turee korda
korda tendin
tendinae,
ae,per
perbur
buruka
ukan
n
regurgitasi katup yang sudah ada.
f. Stenosis katup aorta
aorta berat.
g. Tamponade jantung.
h. Diseksi aorta.
i. Kardiomiopati pasca melahirkan
 j. Faktor presipitasi non kardiovaskuler:
 Volume overload

 Infeksi terutama pneumonia atau septikemia

 Severe brain insult

 Pasca operasi besar

 Penurunan fungsi ginjal
D. PATO
PATOFIS
FISIO
IOLO
LOGI
GI
Kelainan pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan
kontraktilitas otot jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan
kontraksi otot jantung sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian

 pula pada penyakit sistemik (misal : demam, tirotoksikosis, anemia, asidosis)

 

menyebabkan jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan oksigen jaringan.

Bila terjadi terus menerus, pada akhirnya jantung akan gagal berkompensasi
sehingga mengakibatkan penurunan curah jantung. Penurunan curah jantung
ini mempunyai akibat yang luas yaitu:

a. Menurunkan
Menurunkan tekanan
tekanan darah
darah arteri
arteri pada organ vital
vital
Pada jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya
menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas.
Pada otak akan terjadi hipoksemia otak.
Pada ginjal terjadi penurunan haluaran urine.
Semua hal tersebut akan menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan
stadium akhir dari gagal jantung kongestif dengan manifestasi klinis berupa
tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah, konfusi dan agitasi, penurunan
haluaran urine serta kulit yang dingin dan lembab.
 b. Menghambat sirkulasi dan transport oksigen ke jaringan sehingga
menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi penimbunan
asam laktat. Pasien akan menjadi mudah lelah.
c. Tekanan
Tekanan arteri
arteri dan vena
vena meni
meningka
ngkatt
Hal ini merupakan tanda dominan ADHF. Tekanan ini mengakibatkan
 peningkatan tekanan vena pulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke
alveoli dan terjadilah odema paru. Odema paru mengganggu pertukaran gas di
alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini membuat tubuh

memerlukan energy yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan pasien

mudah
mudah lelah.
lelah. Dengan
Dengan keadaa
keadaan
n yang mudah
mudah lel
lelah
ah ini pender
penderit
itaa cender
cenderung
ung
immobilisasi lama sehingga berpotensi menimbulkan thrombus intrakardial
dan intrav
intravask
askule
uler.
r. Begitu
Begitu penderi
penderita
ta mening
meningkat
katkan
kan aktivi
aktivitas
tasnya
nya sebuah
sebuah
thrombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke ginjal, otak,
usus dan tersering adalah ke paru-paru menimbulkan emboli paru. Emboli
sistem
sistemik
ik juga
juga dapat
dapat menyeb
menyebabka
abkan
n str
stroke
oke dan infark
infark ginjal
ginjal.. Odema
Odema paru
paru
dimani
dimanifes
festas
tasika
ikan
n dengan
dengan batuk
batuk dan nafas
nafas pendek
pendek disert
disertai
ai sputum
sputum berbus
berbusaa
dalam jumlah banyak yang kadang disertai
disertai bercak darah. Pada pasien odema
 

 paru sering terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe (PND) yaitu ortopnoe yang
hanya terjadi pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
d. Hipo
Hipoks
ksia
ia jar
jarin
inga
gan
n
Turunnya curah jantung menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan

da
dan
n organ
organ (per
(perfu
fusi
si re
rend
ndah)
ah) se
sehi
hingg
nggaa meni
menimb
mbul
ulka
kan
n pusin
pusing,
g, konfu
konfusi
si,,
kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin dan
ha
halu
luar
aran
an urin
urinee berku
berkura
rang
ng (oli
(oligur
guri)
i).. Te
Teka
kanan
nan perfu
perfusi
si gi
ginj
njal
al menu
menuru
run
n
mengaki
mengakibat
batkan
kan pelepa
pelepasan
san renin
renin dari
dari ginjal
ginjal yang
yang pada gilira
gilirannya
nnya akan
akan
meny
menyeba
ebabk
bkan
an se
sekr
kres
esii al
aldos
doste
tero
ron,
n, re
rete
tens
nsii na
natr
triu
ium
m dan ca
cair
iran
an,, se
sert
rtaa
 peningkatan volume intravaskuler.
e. Kegag
agaalan ve
ven
ntrikel kana
nan
n meng
ngo
osongkan volume
ume darah
ah,, yang
mengakibatkan beberapa efek yaitu:
 Pe
Pemb
mbes
esar
aran
an da
dan
n st
stas
asis
is ve
vena
na ab
abdo
dome
men,
n, se
sehi
hing
ngga
ga te
terj
rjad
adii di
dist
sten
ensi
si
abdome
abdomen
n yang
yang menyeb
menyebabka
abkan
n ter
terjad
jadiny
inyaa geraka
gerakan
n balik
balik perist
peristalt
altik,
ik,
terjadi mual dan anoreksia.
 Pembesaran vena di hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali
sehingga tekanan pembuluh portal meningkat, terjadi asites yang juga
merangsang gerakan balik peristaltik.
 Cairan
Cairan darah perifer
perifer tidak terangkut,
terangkut, sehingga terjadi pitting
pitting odema di
daerah ekstrimitas bawah.
 

F. MANIFESTASI KLINIS
Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan
yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi.Gejala -gejala ini
 juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal

 jantung, komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini.

variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif 
dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis
dengan gagal jantung.
Berikut adalah tanda dan gejala ADHF menurut susanti,2015 antara lain:
a. Sesak nafas (dyspnea) Muncul saat istirahat atau saat
 beraktivitas(dyspnea on effort)
 b. Orthopnea.
c. Se
Sesa
sak
k munc
muncul
ul sa
saat
at be
berb
rbar
arin
ing,
g, se
sehi
hing
ngga
ga meme
memerl
rluk
ukan
an posi
posisi
si ti
tidu
dur 
r 
setengah duduk dengan menggunakan bantal lebih dari satu.
d. Paroxy
Paroxysm
smal
al Noctu
Nocturn
rnal
al Dyspne
Dyspneu
u ( PND
PND ) yaitu
yaitu sesak
sesak ti
tiba
ba-t
-tib
ibaa pa
pada
da
malam hari disertai batuk- batuk.
e. Takikar
Takikardi
di dan berdebar
berdebar-- debar yaitu
yaitu peningka
peningkatan
tan denyut
denyut jantung
jantung akibat
akibat
 peningkatan tonus simpatik.
f. Batu
Batuk-
k- ba
batu
tuk
k te
terj
rjad
adii ak
akib
ibat
at oe
oede
dema
ma pa
pada
da br
bron
onch
chus
us da
dan
n pe
pene
neka
kana
nan
n
 bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi. Batuk sering berupa batuk yang
 basah dan berbusa, kadang disertai bercak darah.
g. Mudah
Mudah lelah
lelah (fatigue)
(fatigue) terja
terjadi
di akibat
akibat curah jantun
jantung
g yang kurang
kurang yang
meng
mengha
hamb
mbat
at ja
jari
ring
ngan
an da
dari
ri si
sirk
rkul
ulas
asii no
norm
rmal
al da
dan
n ok
oksi
sige
gen
n se
sert
rtaa
menur
menurun
unnya
nya pembua
pembuang
ngan
an si
sisa
sa ka
kata
tabol
bolis
isme
me.. Ju
Juga
ga te
terj
rjadi
adi akiba
akibatt
meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang
terjadi akibat distres pernafasan dan batuk.
h. Adanya
Adanya suara
suara jantung
jantung S3, S4 menunj
menunjukka
ukkan
n insufi
insufisi
siens
ensii mitral
mitral akibat
akibat
dilatasi bilik kiri atau disfungsi otot papilaris. Oedema (biasanya pitting
ed
edem
emaa ) ya
yang
ng dimu
dimula
laii pa
pada
da ka
kaki
ki da
dan
n tu
tumi
mitt da
dan
n se
seca
cara
ra be
bert
rtah
ahap
ap
 bertambah keatas disertai penambahan berat badan.
 

i. Pembes
Pembesara
aran
n hepar
hepar terjad
terjadii akibat
akibat pembes
pembesara
aran
n vena di hepar
hepar..
 j. Ascites.

G. KOMPLIKASI

1. Trombo
Trombosis
sis vena
vena dalam, karena
karena pembentu
pembentukan
kan bekuan
bekuan vena
vena karena
karena stasis
stasis
darah.
2. Syok kard
kardiog
iogeni
enik
k akibat
akibat disfu
disfungs
ngsii nyata
nyata
3. Toksisitas
Toksisitas digitalis
digitalis akibat pemakaian
pemakaian obat-obat
obat-obatan
an digitali
digitalis.
s.

H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 

1) EKG (elekt
(elektrok
rokardi
ardiogr
ogram)
am):: untuk
untuk menguku
mengukurr kecepat
kecepatan
an dan ketera
keteratur
turan
an
denyut jantung
2) EKG : Hipertrofi
Hipertrofi atrial atau ventrikuler,
ventrikuler, penyimpangan
penyimpangan aksis,
aksis, iskemia san
kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis : takhikardi, fibrilasi atrial.
Kenaik
Kenaikan
an segmen
segmen ST/T
ST/T persis
persisten
ten 6 min
minggu
ggu atau
atau lebih
lebih setela
setelah
h imfark 
imfark 
miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular.
3) Echokardiogra
Echokardiogram:
m: menggunakan
menggunakan gelombang suara untuk mengetahui
mengetahui ukuran
dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup
 jantung. Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
4) Foto
Foto ront
rontge
gen
n dada:
dada: untuk
untuk menge
mengeta
tahu
huii ad
adan
anya
ya pe
pemb
mbes
esar
aran
an ja
jant
ntun
ung,
g,

 penimbunan cairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.

5) Tes darah BNP: untuk mengukur
mengukur kadar hormon BNP (B-type
(B-type nat
natriu
riuret
retic
ic
 peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.
6) Sonogra
Sonogram
m : Dapat
Dapat menunj
menunjukka
ukkan
n dimens
dimensii pembes
pembesara
aran
n bilik,
bilik, per
perubah
ubahan
an
dalam fungsi/struktur katub atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
7) Skan
Skan ja
jant
ntun
ung
g : Tind
Tindak
akan
an pe
peny
nyun
unti
tika
kan
n fr
frak
aksi
si da
dan
n memp
memper
erki
kira
raka
kan
n
 pergerakan dinding.
8) Kateteris
Kateterisasi
asi jantung : Tekanan normal merupakan
merupakan indikasi
indikasi dan membantu
membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri, dan stenosi katup atau
 

insufisiensi, juga mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikkan

keda
dallam ventrikel menunjukkan ukuran bnormal dan ejeks
ksii
fraksi/perubahan kontrktilitas
L. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan gagal jantung kongestif dengan sasaran :

Untuk menurunkan kerja jantung

  Untuk meningkatkan curah jantung dan

da n kontraktilitas miokard
  Untuk menurunkan retensi garam dan air.
a) Tirah Baring
Tirah baring mengurangi kerja jantung, meningkatkan tenaga cadangan
 jantung dan menurunkan tekanan darah dengan menurunkan volume
intra vaskuler melalui induksi diuresis berbaring.

b) Oksigen
Pemenuhan oksigen akan mengurangi demand miokard dan membantu
memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
c) Diet
Pengaturan diet membuat kerja dan ketegangan otot jantung minimal.
Selain itu pembatasan natrium ditujukan untuk mencegah, mengatur,
atau mengurangi edema.
d) Revaskularisasi koroner 
e) Transplantasi jantung
f) Kardoimioplasti

J. PENCEGAHAN

 Menjaga berat badan ideal, atau mengurangi berat badan jika memiliki
 berat badan berlebih.
 Mengonsumsi makanan yang tinggi serat atau tinggi protein, seperti
sayur, buah, ikan, dan biji-bijian. ...
 Kurangi asupan gula dan garam.
 

 Batasi konsumsi minuman beralkohol.

 Berolahraga secara rutin, setidaknya 30 menit setiap hari
 

2. KONS
KONSEP
EP KEPE
KEPERA
RAWA
WATA
TAN
N
A. Peng
Pengka
kaji
jian
an
a. Pe
Peng
ngka
kaji
jian
an Prim
Primer
er
 Airway

Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas,

adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan.
 Breathing
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi
dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi
suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan.
  Circulation
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
 perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna
kulit, nadi.
 b. Pengkajian Sekunder
1. Aktivi
Aktivitas
tas/is
/istir
tirahat
ahat
 Gejala
Gejala : Keleti
Keletihan
han/kel
/kelela
elahan
han ter
terus
us meneru
meneruss sepanj
sepanjang
ang hari,
hari,
inso
insomn
mnia
ia,, nyeri
nyeri dada
dada de
denga
ngan
n ak
akti
tivi
vita
tas,
s, di
disp
spne
neaa pa
pada
da sa
saat
at
istirahat.
 Tanda : Gelisah, perubahan status mental mis : letargi, tanda
vital berubah pada aktivitas.
2. Sir
Sirkul
kulas
asii
 Gejalaa : Riwayat
Gejal Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya,
sebelumnya,
 penyakit jantung, bedah jantung , endokarditis, anemia, syok 
septik, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
 Tanda : TD ; mungkin
mungkin rendah (gagal
(gagal pemompaan),
pemompaan), Tekanan
Tekanan
 Nadi ; mungkin sempit, Irama Jantung ; Disritmia, Frekuensi
 jantung ; Takikardia , Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan
meru
meruba
bah,
h, po
posi
sisi
si se
seca
cara
ra in
infe
feri
rior
or ke ki
kiri
ri,, Bunyi
Bunyi ja
jant
ntung
ung ; S3

(gal
(gallo
lop)
p) ad
adal
alah
ah diag
diagnos
nosti
tik,
k, S4 da
dapa
pat,
t, te
terj
rjad
adi,
i, S1 da
dan
n S2
 

mungki
mungkin
n melema
melemah,
h, Murmur
Murmur si
sisto
stolik
lik dan diasto
diastoli
lic,
c, Warna
Warna ;
kebiruan,
kebiruan, pucat abu-abu, sianotik,
sianotik, Punggung kuku ; pucat atau
sianotik deng
ngaan pengisian, ka
kap
piler lambat
at,, Hepar ;
 pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas ; krekels, ronkhi,

Edema
Edema ; mungki
mungkin
n depende
dependen,
n, umum
umum atau
atau pittin
pitting
g , khu
khusus
susnya
nya
 pada ekstremitas.
3. Inte
Integr
grit
itas
as ego
 Gejala : Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan
dengan
dengan penyaki
penyakit/k
t/keper
eperiha
ihatin
tinan
an finans
finansial
ial (peker
(pekerjaa
jaan/b
n/biay
iayaa
 perawatan medis)
 Tanda : Berbagai manifest
manifestasi
asi perilaku,
perilaku, mis : ansietas,
ansietas, marah,
ketakutan dan mudah tersinggung.

4. El
Eliiminas
inasii
 Gejalaa : Penurunan
Gejal Penurunan berkemih
berkemih,, urine
urine berwana
berwana gelap,
gelap, berkemih
berkemih
malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5. Nutr
utrisi
 Gejala
Gejala : Kehilan
Kehilangan
gan nafsu makan,
makan, mual/mun
mual/muntah
tah,, penamb
penambhan
han
 berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah,
 pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang
telah diproses dan penggunaan diuretic.
 Tanda
Tanda : Penambaha
Penambahan
n berat badan
badan cepat
cepat dan disten
distensi
si abdome
abdomen
n
(asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dn pitting).
6. Higiene
 Gejalaa : Keletihan
Gejal Keletihan/kele
/kelemahan,
mahan, kelela
kelelahan
han selama
selama aktivit
aktivitas
as
Perawatan diri.
 Tanda : Penampilan menandakan kelalaian
kelalaian perawatan personal
7. Neur
Neuros
osen
enso
sori
ri
 Gejala : Kelemahan, pening, episode pingsan.
 

 Tanda : Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan

mudah tersinggung.
8. Nyeri
Nyeri/K
/Ken
enyam
yaman
anan
an
 Gejala : Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen
kanan atas dan sakit pada otot.
 Tanda : Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku
melindungi diri.
9. Pern
Pernap
apas
asan
an
 Gejalaa : Dispnea
Gejal Dispnea saat
saat aktivitas
aktivitas,, tidur sambil
sambil duduk atau
atau dengan
dengan
 beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum,
riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
 Tanda :

1. Pe
Pern
rnap
apas
asan
an;; ta
taki
kipn
pnea
ea,, na
napa
pass da
dang
ngka
kal,
l, pe
peng
nggu
guna
naan
an ot
otot
ot
asesori pernpasan.
2. Batuk
Batuk : Kering
Kering/ny
/nyari
aring/
ng/non
non produkt
produktif
if atau mungki
mungkin
n batuk 
terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum.
3. Sp
Sput
utum
um ; Mung
Mungki
kin
n be
bers
rsem
emu
u darah
darah,, mera
merah
h muda
muda/b
/ber
erbu
buih
ih
(edema pulmonal)
4. Bunyi
Bunyi napas
napas ; Mungki
Mungkin
n tidak
tidak terde
terdengar
ngar..
5. Fungsi
Fungsi mental;
mental; Mungkin
Mungkin menurun,
menurun, kegelisahan,
kegelisahan, letargi.
letargi.
6. Warna
Warna kulit
kulit ; P
Pucat
ucat dan sianos
sianosis.
is.
10.Interaksi sosial
 Gejalaa : Penurunan
Gejal Penurunan keikutse
keikutsertaan
rtaan dalam
dalam aktivit
aktivitas
as sosial
sosial yang
 biasa dilakukan.
 

B. DIAGNO
DIAGNOSA
SA KEPERA
KEPERAWAT
WATAN
AN
1. Penurun
Penurunan
an curah
curah jantung
jantung berhubung
berhubungan
an dengan
dengan Perubahan
Perubahan kontrak
kontraktil
tilit
itas
as

miokardial/perubahan inotropik.
2. Bersi
Bersihan
han jalan
jalan nafas
nafas tidak
tidak efektif
efektif berhub
berhubunga
ungan
n dengan penur
penurunan
unan refle
reflek 
k 
 batuk, penumpukan secret.
3. Ganggua
Gangguan
n pertuk
pertukara
aran
n gas berhubu
berhubungan
ngan dengan
dengan edem
edemaa paru
paru
4. Kelebi
Kelebihan
han volume
volume cairan
cairan berhub
berhubunga
ungan
n dengan
dengan menurunny
menurunnyaa laju filtra
filtrasi
si
glomerulus, meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
5. Intole
Intoleran
ransi
si aktiv
aktivita
itass berhub
berhubunga
ungan
n dengan
dengan kelema
kelemahan
han
 

C. INTE
INTERV
RVEN
ENSI
SI
 

No Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
. keperawatan Kriteria hasil
1. Penurunan NOC : NIC :
cu
cura
rah
h jant
jantung
ung 1. Cardiac Pump Cardiac Care
 berhubungan effectiveness 1. Eval
Evalua
uasi
si ad
adan
anya
ya ny
nyer
erii dada
dada (i
(int
nten
ensi
sita
tas,
s,lo
loka
kasi
si,,
dengan 2. Circulation durasi)
Perubahan Status 2. Catat adanya
adanya disritmia
disritmia jantung
jantung
kontraktilitas 3. Vital Sign 3. Catat
Catat adanya
adanya tanda dan gejala
gejala penurun
penurunan
an cardia
cardiacc

miokardial/per  Status output

ubahan 4. Monitor
Monitor status kardiovaskul
kardiovaskuler 
er 
Setela
Setelah
h diberi
diberikan
kan
inotropik. 5. Monitor
Monitor status pernafasan
pernafasan yang menandakan gagal
asuhan
 jantung
keperawatan
6. Moni
Monito
torr ab
abdo
dome
men
n se
sebag
bagai
ai in
indi
dica
cato
torr pen
penur
urun
unan
an
selama
selama 1.x24
1.x24 jam
 perfusi
diha
dihara
rapk
pkan
an ta
tand
ndaa
7. Monitor
Monitor balance
balance cairan
cairan
vita
vitall da
dala
lam
m ba
bata
tass
8. Monitor
Monitor adanya perubahan
perubahan tekanan darah
darah
yangdapat diterima
9. Monito
Monitorr respon
respon pasien
pasien ter
terhada
hadap
p efek
efek pengoba
pengobatan
tan
(disritmia antiaritmia
terkon
onttrol atau
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk 
hilang)
hilang) dan bebas
bebas
menghindari kelelahan
gejala gagal
11. Monitor
Monitor toleransi
toleransi aktivitas
aktivitas pasien
 jantung.
12. Moni
Monito
torr ad
adany
anyaa dy
dysp
spne
neu,
u, fa
fati
tigu
gue,
e, te
teki
kipn
pneu
eu da
dan
n
ortopneu
Kriteria Hasil:
13. Anjurkan
Anjurkan untuk menurunkan
menurunkan stress
stress
1. Tanda Vital
Vital Sign Monitoring
dalam rentang
normal 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
(Tekanan
3. Moni
Monito
torr VS sa
saat
at pa
pasi
sien
en be
berb
rbar
arin
ing,
g, du
duduk
duk,, at
atau
au
darah, Nadi,
 berdiri
respirasi)
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
2. Dapat
5. Moni
Monito
torr TD,
TD, na
nadi
di,, RR,
RR, se
sebe
belu
lum,
m, se
sela
lama
ma,, da
dan
n
mentoleransi
setelah aktivitas
aktivitas, tidak
6. Monitor kualitas dari nadi
ada kelelahan
7. Monitor adanya puls paradoksus
3.
Tidak ada 8. Monitor adanya puls alterans
edema paru,
9. Monitor jumlah dan irama jantung
 perifer, dan
10. Monitor bunyi jantung
tidak ada asites
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 4. Tidak ada
 

D. IMPL
IMPLEM
EMEN
ENTA
TASI
SI
Impl
Implem
ement
entas
asii dila
dilaks
ksana
anaka
kan
n se
sesu
suai
ai de
denga
ngan
n in
inte
terv
rven
ensi
si yang
yang te
tela
lah
h
dilaksanakan.
E. EVALUASI
Dx 1 : tanda vital dalam batas yan
ang
g da
dap
pat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang)
Dx 2 : ke
kepa
pate
tena
nan
n jjal
alan
an na
nafa
fass pa
pasi
sien
en te
terj
rjag
agaa
Dx 3 :d
dap
apat
at memp
memper
erta
taha
hanka
nkan
n tin
tingka
gkatt o
oks
ksig
igen
en ya
yang
ng ad
adek
ekuat
uat
Dx 4 : ke
kese
seim
imba
banga
ngan
n vo
volu
lume
me ca
cair
iran
an da
dapa
patt di
dipe
pert
rtah
ahank
ankan
an
Dx 5 : ter
terja
jadi
di pe
peni
ning
ngka
kata
tan
n tol
toler
eran
ansi
si pa
pada
da kl
klie
ien
n

DAFTAR PUSTAKA

Ariif Man
Ar Mansjoe
sjoerr.  Kapita Selekta Kedokteran
Kedokteran. Ji
Jili
lid
d 1. Ja
Jaka
kart
rtaa : Medi
Mediaa
Aesculapius ; 2017

Kasu
Kasuar
ari,
i,  Asuhan Keperawatan
Keperawatan Sistem Pencernaan
Pencernaan dan Kardiovaskuler 
Kardiovaskuler 
 Dengan Pendekatan Patofisiology, Mag
Pendekatan Patofisiology Magela
elang,
ng, Poltek
Poltekes
es Semara
Semarang
ng PSIK 
PSIK 
Magelang, 2016

Lynda Juall Carpenito.

Carpenito.  Handboo
 Handbook Diagnosi s.
k Of Nursing Diagnosi s. Edisi 8. Jakarta :
EGC ; 2018
 

Sandra M. Nettina , Pedoma

 Pedoman
n Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2017
Keperawatan

Smeltzer,
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – 
 Surgicall Nursing . 8th  Editio
 Surgica Edition.
n. Alih bahas
bahasaa : Waluyo
Waluyo,, A. Jakart
Jakarta:
a:

EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 2016)

Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2016