IDENTITAS SISWA
Tanggal Pengisian : Yang Mengisi : ……………………………………………
/ /20… Status : Wali Kelas Guru Mapel ………
□ Guru BK Guru Pembimbing Khusus
Nama Siswa : Jenjang Kelas
Jenis Kelamin : Laki-laki SMP □7 8 9
□ Perempuan □A B C D E F G H I
NISN : No Hp/WA …………………………..
NIK : Berat Badan : ……kg Tinggi Badan : …… cm
Nama Orang Tua/Wali Pekerjaan Status Hubungan No HP/Wa
Ayah : Ayah : Kandung / Tiri / ………..
Ibu : Ibu : Kandung / Tiri / ………..
Bahasa ibu/verbal siswa di rumah: ……………………………. Jarak rumah ke sekolah :
Fasilitas belajar yang dimiliki : □ Kurang dari 1 km Antara 3 - 5 km
□ HP Android Laptop/PC Tablet TV □ Antara 1 – 3 km Lebih dari 5 km
Akun media sosial yang dimiliki : Transportasi yang digunakan :
□ Facebook Instagram Tiktok Youtube WA □ Mobil Motor Sepeda Jalan Kaki Antar-Jemput
Nama Akun Medsos : ………………………………………… Kondisi geografis tempat tinggal :
Kondisi Jaringan Internet/Sinyal : □ Daerah pertanian/perkebunan
□ Baik Susah Sinyal Tidak ada sinyal Pesisir
□ Pegunungan/perbukitan
Kota
IDENTIFIKASI KEPRIBADIAN
Berilah tanda cek () pada kotak () yang sesuai!
DOMINANCE
□ Senang menggerakkan orang-orang sekitarnya □ Tidak menyukai hal-hal detail tapi konsep besarnya saja.
□ Suka to the point, apa adanya, tidak suka bertele-tele □ Menyukai persaingan dan selalu ingin jadi terbaik
□ Senang mengambil peran penting □ Cenderung otoriter, menuntut dan kurang empati
INFLUENCE
Cenderung cekatan dalam melakukan sesuatu Suka berkolaborasi dengan orang lain
Pandai mengambil hati orang lain Suka menghibur dan memberi pengaruh
Senang bergaul dalam komunitas Cenderung terkenal dan suka dengan dipuji orang
Berbicara lantang dan membuat orang antusias Sering membuat kesan baik dan lingkungan positif
STEADINESS
□ Konsisten melakukan sesuatu sampai berhasil/selesai □ Bekerja secara pelan-pelan dan agak santai
□ Menjadi pendengar sejati dan sabar □ Suka membantu dan pandai mengendalikan keadaan
□ Lebih fokus pada bekerja sama dengan orang lain □ Mudah ditebak dan sangat bersahabat
COMPLIANCE
□ Fokus pada kualitas dan ketepatan □ Sangat teliti dan suka berpikir rumit
□ Kaku dan terikat pada prosedur yang baku □ Takut mendapat kritikan dari pekerjaannya
□ Teguh pada pendirian dan pilihan sendiri □ Teliti, berpikir kritis, halus dan analitis.
Identifikasi Jenis Kebutuhan Khusus
Observer/Interviewer
…………………………..