PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA

Jalan Negara Lintas Timur Km.112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 211131 Fax (0726) 21222
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website: www.rsud.tulangbawangkab.go.id

EVALUASI KINERJA UKM PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER

INDONESIADI RSUD MENGGALA KABUPATEN TULANG BAWANG
PERIODE 12 SEPTEMBER 2020 – 07 JUNI 2021

Nama Dokter Internsip: dr.Poppy Indah Tristiyana

KINERJA
CATATAN
NO UKM
A B C D E PENDAMPING
PERILAKU
1 Disiplin √
2 Partisipasi √
3 Argumentasi √
4 Tanggung Jawab √
5 Kerja Sama √
MANAJERIAL
1 Latar belakang permasalahan √
2 Permasalahan √
3 Perencanaan dan pemilihan √
4 intervensi
Pelaksanaan √
5 Monitoring dan Evaluasi √
KOMUNIKASI
Kemampuan berkomunikasi √
1
secara efektif
2 Kemampuan bekerja dalam tim √
KEPRIBADIAN DAN PROFESIONALISME
1 Tanggung jawab profesional √
2 Menyadari keterbatasan √
Menghargai kepentingan dan √
3
pendapat pihak lain
4 Partisipasi dalam pembelajaran √
5 Kemampuan membagi waktu √

KESIMPULAN NILAI: B+

Menggala, 02 Juni 2021

Internsip Pendamping PIDI RSUD Menggala

dr.Poppy Indah Tristiyana dr. Yulia Tri Sudarti

NIP. 198207012011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
Jalan Negara Lintas Timur Km.112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 211131 Fax (0726) 21222
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website: www.rsud.tulangbawangkab.go.id

RESUME EVALUASI KINERJA UKP

PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIADI RSUD MENGGALA
KABUPATEN TULANG BAWANG
PERIODE 12 SEPTEMBER 2020 – 07 JUNI 2021

Nama Dokter Internsip: dr.Angga Hendro Priyono

No JENIS KEGIATAN CAKUPAN NILAI
A B C
1. Capaian 300 Kasus UKP √
2. Laporan Kasus √
3. Presentasi Kasus √
4. Pemasangan Infus √
5. Pemasangan Kateter √
6. Menjahit Luka √
7. Bedah Minor √
8. Pemasangan NGT √
9. Menolong Partus Normal √
10 Kegiatan Lainnya √
.
KESIMPULAN NILAI A

Menggala, 02 Juni 2021

Pendamping PIDI RSUD Menggala

dr. Yulia Tri Sudarti

NIP. 198207012011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
Jalan Negara Lintas Timur Km.112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 211131 Fax (0726) 21222
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website: www.rsud.tulangbawangkab.go.id

BERITA ACARA EVALUASI AKHIR PELAKSANAAN DOKTER INTERNSIP

DI WAHANA RUMAH SAKITUMUM DAERAH MENGGALA,
PUSKESMAS TULANG BAWANG I, DAN PUSKESMAS PENAWAR JAYA,
KABUPATEN TULANG BAWANG
PERIODE 12 SEPTEMBER 2020 – 07 JUNI 2021

Pada hari ini Rabu tanggal 2 Juni 2021 telah diadakan evaluasi akhir peserta internsip
yang dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Menggala, Puskesmas Tulang
Bawang I, dan Puskesmas Penawar Jaya selama 9 bulan sejak tanggal 12 September
2020 sampai dengan tanggal 07 Juni 2021 dengan jumlah peserta dokter internsip 12
orang sebagai berikut :

1. Dr. Aji Masbintoro

2. Dr. Jati Nurwigati
3. Dr. Poppy Indah Tristiyana
4. Dr. Anwar Nuari
5. Dr. Elisabeth Stefanny
6. Dr. Ajeng Fitria Ningrum
7. Dr. Angga Hendro Priyono
8. Dr. Gusti Ngurah P Pradnya Wisnu
9. Dr. Panji Bintang Gumantara
10. Dr. Eva Narulita Kurnia Perdana
11. Dr. Fistana Bella Valani
12. Dr. Nailul Azizah
Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan :

1. Nilai Kategori B sesuai standar, sudah mampu bekerja sendiri tanpa pengarahan
lanjut sebanyak 12 orang,
2. Tidak ada yang perlu perbaikan dan perpanjangan masa internsip.
3. Seluruh peserta Dokter Internsip direkomendasikan untuk diterbitkan Surat Tanda
Selesai Internsip (STSI).
Demikian berita acara ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengetahui Kordinator Wahana

Plt. Direktur RSUD Menggala

Dr. LUKMAN PURA, Sp.PD-KGH, MHSM

NIP. 19661129 1998031002
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MENGGALA
Jalan Negara Lintas Timur Km.112 Tiuh Tohou Kecamatan Menggala
Kabupaten Tulang Bawang Provinsi Lampung Kode Pos 34596
Telp. (0726) 211131 Fax (0726) 21222
Email: rsudmenggala@yahoo.co.id Website: www.rsud.tulangbawangkab.go.id