M D R O D I S E K I TA R K I TA

HARRY PARATHON / KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA. - KEMENKES RI

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 1
 PENDAHULUAN

MENGAPA MDRO BERBAHAYA

PROBLEM TERKAIT MDRO

SOLUSI

PENUTUP

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 2

 RIWAYAT PANDEMI

MERS CoV
• Penyebab: SARS CoV-2
Corona virus (COVID)
SARS CoV-1
SPANISH FLU • Korban 2578 • Penyebab:
AVIAN FLU • Penyebab:
• Penyebab: H1N1 (A) • Mortalitas 888 Corona Virus
• Penyebab: Avian Corona Virus
• CFR 34,4% • Korban
• Korban 500 juta influenza (H5N1) • Korban 8.096
• Tahun 2012 - 535.431.200
• Mortalitas 50 juta • Korban 863 • Mortalitas 782
2021 • Mortalitas
• CFR 10% • Mortalitas 456
• CFR: 9,6% 6.320.400
• Tahun 1918-1920 • CFR (52.8%)
• Tahun 2002 - • CFR: 1,2%
• Tahun 2003 - 2021
• Tahun 2020-

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 3

PANDEMI SILENT PANDEMI

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 4

Sugai, 2021
1 APA MDRO ?

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 5

 APA MULTI-DRUGS RESISTANT ORGANISM ?

“Bakteri yang tidak dapat dibunuh oleh berbagai

golongan antibiotik, bahkan bakteri mampu
merusak antibiotik ”

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 6

 UNTUK KEPENTINGAN EPIDEMIOLOGI, DIPERLUKAN BATASAN YANG LEBNIH RINCI.
1. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA), semua S.aureus yang berasal dari semua spesimen dan telah
dikultur dengan uji oxacillin-resistant, ceoxitin-resistant, or methicillin-resistant dengan metode standar uji kepekaan atau
uji deteksi MRSA dari isolat koloni atau spesimen khusus yang telah di setujui FDA.
2. Carbapenem resistent Enterobacteriacea, semua spesies Enterobacteriaceae spp. resistant terhadap semua golongan
carbapenem, meliputi doripenem, ertapenem, imipenem atau meromenem menggunakan CLSI breakpoints; atau hasil positif dengan
methode yang disetujui FDA untuk pendetksi carapenemase.
3. ESBL gram negative:
a. Enterobacteriaceae spp. non-susceptible (i.e., resistant or intermediate) terhadap ceftazidime, cefepime, ceftriaxone,
atau cefotaxime.
b. Pseudomonas aeruginosa non-susceptible (i.e., resistant or intermediate) terhadap ceftazidime or cefepime.
4. MDR-Acinetobacter , Non-susceptibility (i.e., resistant or intermediate) setidakntya terhadap 1 atau dari 3 golongan antibiotik dari 6
dibawah ini:
• Ampicillin/sulbactam
• Cephalosporins (cefepime, ceftazidime)
• β-lactam/β-lactam β-lactamase inhibitor combination (piperacillin, piperacillin/tazobactam)
• Carbapenems (imipenem,meropenem, doripenem)
• Fluoroquinolones (ciprofloxacin atau levofloxacin)
• Aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, atau amikacin)
. Tamma et al., IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 1.0
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 7
 M D R O BERASAL DARI MANA?

PATOGEN NORMAL
KOLONISASI FLORA
• BAKTERI penyebab berbagai • BAKTERI hidup pada tubuh
penyakit infeksi • BAKTERI PATHOGEN manusia, tidak menimbulkan
• Mudah menyebar / transmisi yang ada pada penyakit
• Bakteri non spesifik permukaan tubuh tidak • Mudah mati, dan tumbuh Kembali
menyebabkan berbagai menimbulkan penyakit • Sudah ada sejak lahir
penyakit tergantung • Dapat menjadi resisten • Fungsi:
• Membantu pencernaan
lokasinya. • 5-10% dapat
• Memproduksi vitamin
• Bakteri spesifik menimbulkan infeksi • Mencegah bakteri pathogen
menyebabkan penyakit • Dapat menyebar dan berbiak
tertentu (TBC, GO, Typhus, menimbulkan penyakit • Memicu pembentukan antibodi
Diptheri,dll) pd orang lain • Membantu penyembuhan luka
Hooper LV, Bry L, Falk PG, Gordon JI. Host-microbial symbiosis in the mammalian intestine: exploring an internal ecosystem. BioEssays 1998; 20: 336–43.
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 8
 JUMLAH MIKROBA

Apa yang terjadi bila

JUMLAH MANUSIA SAAT INI
7.900.000.000
Seluruh bakteri bermutasi
Menjadi M D RO ? The number of bacteria on earth is estimated to be
5,000,000,000,000,000,000,000,000,000,000.
5 Juta Triliun Triliun

Lehman, Christine. "How Many Bacteria Live on Earth?" sciencing.com,

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 9
https://sciencing.com/how-many-bacteria-live-earth-4674401.html. 18 March 2022.
 BAGAIMANA
2
BISA TERJADI MDRO ?

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 10

 BAGAIMANA TERJADINYA MDRO

MUTASI DAN
SELECTIVE
PRESSURE
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 11
 ESBL-INDONESIA
100,0
60,0 62,2 66,7
40,0
0,0 9,0
2005 2013 2016 2019 2020
ESBL Linear (ESBL)

Penelitian 73 peternakan di kab-kota BLITAR Enterobacteriaceae penghasil ESBL

Jurnal Ilmu Peternakan dan Veteriner Tropis merupakan penyebab bakteremia yang
(Journal of Tropical Animal and Veterinary signifikan pada pasien rawat inap dengan
Science), Juli 2021, hal. 147 – 156 prevalensi 59%.
KRISNIAWATI, 2015

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 12

ANCAMAN AMR THD
KESEHATAN MANUSIA
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 13
 1 GLOBAL MORTALITY

• Estimasi kematian akibat AMR 4,95 million

(3·62–6·57).
• 1,27 Juta (95% UI 0·911–1·71) disebabklan
langsung AMR

2 SIX PRIORITY PATHOGEN

• 929.000 (660.000–1.270.000) deaths

attributable to AMR
• 3.570.000 (2·62–4·78) deaths
associated with AMR in 2019.
www.thelancet.com Vol 399 February 12, 2022

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 14

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 15
 APA DAMPAK MDRO
3 DALAM PELAYANAN
KESEHATAN ?

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 16

BIAYA UNTUK MENGATASI INFEKSI PER-MDRO – 2017. USA

US$. 4,181 Milyard = Rp. 58.534.000.000.000,-

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 19
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 20
 DAMPAK AMR

INFEKSI/SEPSIS
• Infeksi aliran darah
• Pneumonia
• Infeksi saluran kemih
• Infeksi luka/daerah
operasi

WHO, 2015
Haque, M., Sartelli, M., McKimm, J., & Bakar, M. A. (2018). Health care-associated
infections–an overview. Infection and drug resistance, 11, 2321.

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 21

 BAGAIMANA
4 MENGENDALIKAN
MDRO?
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 22
 CEGAH MUTASI 2 STRATEGI KENDALIKAN
BAKTERI UTAMA TRANSMISI MDRO

Optimalisasi
UNIVERSAL PRECAUTION
Penggunaan AB • Isolasi
• Kohort
CEGAH MISUSE DAN OVERUSE • Cuci tangan
• FRS, PPAB • APD / PPE
• PPK, CP, SOP • Limbah medis
• PGA / KPRA • Bahan antiseptik
• Pembelian AB harus dengan • Decolonisasi
Resep dokter Edukasi,
Surveillans,
Riset,
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 23
 PROBLEM NASIONAL

77%

Limato, R., Nelwan, E. J., Mudia, M., de Brabander, J., Guterres, H., Enty, E., ... & Hamers, R. L. (2021). A multicentre point
prevalence survey of patterns and quality of antibiotic prescribing in Indonesian hospitals. JAC-antimicrobial
resistance, 3(2), dlab047.
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 25
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PASIEN DI ERA PANDEMI

• Di Rumah sakit Kasus Infeksi Virus:

mendapat antibiotic dengan berbagai alas
an dan pertimbangan

• A meta-analysis of 154 studies including

30,623 patients with COVID-19 estimated
the prevalence of antibiotic prescribing to
be 74.6% (95% confidence interval
[CI]: 68.3-80.0). The estimated prevalence
of bacterial co-infection was 8.6% (95%
CI: 4.7-15.2) from 31 studies.
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 Public Health Ontario, 2020
26
PREVALENSI BAKTERI RESISTEN DI 11 RUMAH SAKIT PENDIDIKAN

ESBL
80,0

SURVEILLANS 62,2 66,7

60,0 60,0
E.coli dan
K.pneumoniae 40,0 40,0 GLASS / WHO
penghasil ESBL 20,0
9,0
0,0
2005 2013 2016 2019 2020
ESBL Linear (ESBL)

ESBL: salah satu enzim beta-lactamase. Bakteri penghasil ESBL

menjadi salah satu parameter bakteri resisten multi-obat
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 27
Limato et al, 2022. https://doi.org/10.1101/2022.02.20.22271261
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 28
 Area
Masalah AMR Antibiotic
di Indonesia Misuse
Overuse

Antibiotic
Misuse
Antibiotic Overuse
Misuse
Overuse

Antibiotic
Misuse
Overuse
Antibiotic
Misuse
Overuse
PUSKESMAS Morbiditas / mortalitas 29
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022
 MENGAPA PERLU
5 PENGENDALIAN
M D RO di RUMAH SAKIT?

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 30

 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
BALANCING ACTION

RUMAH SAKIT

• Populasi
tertutup/semi-closed
• Penggunaan antibiotik Antibiotik Empiris dan Hindari misuse
tinggi Definitif yang tepat dan overuse
• Antibiotik kombinasi
• Kasus infeksi +++
• ICU, NICU, PICU,
HCU, ICCU
MORTALITAS RESISTENSI
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 31
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 32
Gandr et.al., Multidrug-resistant Pathogen Mortality • CID 2019:69
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 33
 BAKTERI
PATHOGEN

HOST
RESERVOIR
RENTAN
PATHWAY
PATHWAY
MDRO
TERBENTUK DAN ENTRY CARA
POINT TRANSMISI
PENYEBARAN
MDRO
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 34
 STRATEGI MENGENDALIKAN MDRO

PENYEBARAN
PENCEGAHAN
1. Surveillance

?
2. IPC / PPI
1. PGA / ASP 3. Antiseptik
2. Pendidikan / pelatihan 4. Kebersihan lingkungan
3. Diagnosis infeksi bakteri 5. Skrining lingkungan
4. Peresepan antibiotic empiris 6. Isolasi Faktor yang paling
5. Hindari misuse / overuse 7. Decolonisasi (utk MRSA) berpengaruh
profilaksis 8. Hand hygiene
6. Pemeriksaan mikrobiologi 9. Personal protective equipment (PPE) Dalam pengendalian
7. Peresepan antibiotic definitive 10. Handling cairan tubuh pasien MDRO
8. de-eskalasi 11. Intervensi / instrumentasi

Tacconelli1, et.al. ESCMID guidelines for the management of the infection control measures to reduce transmission of multidrug-resistant Gram-negative bacteria in hospitalized patients
Clin Microbiol Infect 2014;
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 35
 STRATEGI MENGENDALIKAN MDRO

Comparison of multidrug-resistant gram-negative bacteria (MDR-GNB) acquisition in network meta-analysis. Summary estimate represents rate ratio of MDR- GNB acquisition. Interventions were ordered by
ranking for prevention of MDR-GNB acquisition. Results are the rate ratios and 95% confidence intervals (in parentheses) from the network meta-analysis between the column-defining intervention and row-
defining intervention. Column intervention is compared with row intervention (ie, row intervention is reference). Numbers in bold represent statistically significant results. Abbreviations: ASP, antimicrobial
stewardship program; DCL, decolonization; ENV, envi- ronmental cleaning; SCT, source control; STD, standard care.

Teerawattanapong et al, S54 • CID 2017:64 (Suppl 2)

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 36
KESIMPULAN: • Diagnostik infeksi
• Pengendalian MDRO bakteri
• Severitas
sangat dipengaruhi STD • MDRO / Non-MDRO
oleh 4 Faktor CARE • AB Empirik
• Lab. Mikrobiologi
• AB definitif

• Pra-Otorisasi KENDALI • Antiseptik

• Feed Back PGA MDRO
KEBERSIHAN
LINGKUNGAN •
•
Decolonisasi
Cleaning
• Prospective
review • Surveilanse
• Otomatic stop Isolat kolonisasi
Order
• AWARE
SOURCE • Medical device
• Corpus alienum
CONTROL • Squester
• Abses
• Necrosis
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 37
 PENATAGUNAAN ANTIMIKROBA
Kegiatan strategis dan sistematis, yang terpadu dan terorganisasi di rumah sakit,
untuk tujuan mengoptimalkan penggunaan antimikroba secara bijak, baik
kuantitas maupun kualitasnya, diharapkan dapat menurunkan tekanan selektif
terhadap mikroba, sehingga dapat mengendalikan resistensi antimikroba.

TUJUAN
1. Meningkatkan kesembuhan pasien
2. Mencegah dan mengendalikan AMR
3. Meningkatkan kualitas penggunaan antimikroba
4. Menurunkan angka kejadian HAIs
5. Menurunkan ALOS dan Cost
*Dellit TH, Owens RC, McGowan JE Jr et al. (2007). Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an
institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 44(2):159–177.
*Panduan penatagunaan antibiotik. Kemenkes 2020
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 38
 COST

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 39

 DAMPAK PENGGUNAAN ANTIBIOTIK RESERVE (MEROPENEM)
SEBELUM DAN SESUDAH PELUNCURAN PGA di RSDS 2019

Penggunaan meropenem 1 gram Maret-Desember 2019

(vial)
Bakteri R karbapenem (%) E.coli
2500 100,00

90,00
Peluncuran PGA
2000 80,00
1950
70,00 Peluncuran PGA
1500
1593
1422 60,00
1386
1191 50,00
1055 937
1000
938 40,00

30,00
500 461 15,63
17,1914,0617,19
20,00 12,50 10,94
363 10,00 3,13
0 6,25
0,00 1,56 0,00 0,00 1,56
NI

R
T

R
S
L

R
LI
ME
RI
RE

TU

BE

BE
BE
BE

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
JU
JU
AP

US

TO
MA

M
M
EM

SE
VE
AG

OK
PT

DE
NO
SE

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 40

 PGA di Rumah sakit
REGULASI STRUKTUR KPRA
1. PMK No. 8/2015 pedoman pelaksanaan PPRA
2. PMK No. 27/2017 Pedoman pengendalian dan DIREKTUR
pencegahan infeksi
3. PMK No 28 / 2021 Pedoman penggunaan KETUA KPRA
antibiotic SEKRETARIS

. KOORD. KOORD.
KOORD.
SURVEILAND DAN
PELATIHAN PENELITIAN
PGA
SK DIREKTUR:
• KEBIJKAN PPRA
• KPRA STAF DAN STRUKTUR
PGA

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 41

 6 MOMENT
NAKES HARUS MENINGKATKAN KEWASPADAAN

1. Perawatan pasien pada malam

dan pagi hari
2. Membersihkan BAK dan BAB
pasien tirah baring
3. Perawatan medical devices,
untuk pengobatan
4. Perawatan luka
5. Membantu mobilisasi pasien /
pindah ruangan
6. Pembersihan ruangan, sarana
terutama diruang intensif
42
PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022
 TAKE HOME MESSAGE
1. Prevalensi MDRO semakin meningkat
2. Morbiditas, mortalitas dan Cost meningkat
3. Silent Pandemi merupakan ancaman global
4. Strategi mengendalikan MDRO:
• Menecgah selective pressure / mencegah mutasi
• Mencegah penyebaran
5. 4 Implementasi utama
• Standard Care
• PGA
• Source Control
• Kebersihan lingkungan pelayanan Kesehatan
6. 6 moment yang diperlu ditingkatkan kewaspadaan

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 43

ORANG BIJAK SELALU BERBUAT BENAR DAN BAIK

PELATIHAN & BIMTEK PRAUD 2022 44