ASESMEN DIAGNOSTIK NON KOGNITIF

KELAS 5 SD NEGERI 1 SONOAGENG

KECAMATAN PRAMBON KABUPATEN NGANJUK

PERHATIAN :
1. Siswa diharapkan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini dengan jujur
agar guru dan sekolah dapat membantu siswa merumuska metode belajar yang tepat
untuk meraih kompetensi yang optimal.
2. Pertanyaan-pertanyaan ini tidak akan dinilai dengan BENAR atau SALAH, akan tetapi
untuk meninjau tingkat kesejahteraan psikologi dan social emosi siswa serta aktifitas
selama belajar di rumah.
3. Untuk pertanyaan dengan obtion, silakan dilingkari jawaban yang dipilih.
4. Tuliskan jawaban di tiap-tiap soal semampunya saja.

SOAL :

1. Tuliskan namamu pada kolom berikut!

2. Dimana kamu tinggal?
 Bersama orang tua
 Bersama saudara (nenek, bibi atau lainnya)
JIka menjawab obtion b, maka jawablah pertanyaan 3
3. Mengapa kamu tinggal bersama saudara?
4. Silahkan menulis form isian berikut:
a. Nama ayah : _______________________
Usia : _______________________
Pekerjaan : _______________________
Pendidikan terakhir : _______
Rata-rata penghasilan per bulan : ________
b. Nama ayah : _______________________
Usia : _______________________
Pekerjaan : _______________________
Pendidikan terakhir : _______
Rata-rata penghasilan per bulan : ________

5. Apakah kamu didampingi oleh orang tua ketika belajar di rumah?

6. Dengan siapa kamu belajar di rumah ?
 Ibu
 Ayah
 Saudara lainnya (misal dengan kakak, nenek, lainnya)
7. Apakah kamu mengikuti les / tambahan pelajaran?
8. Jika iya, privat ataukah di LBB?
9. Sarana pembelajaran digital apa yang dimiliki di rumah?
 HP
 Laptop/komputer

10. Apakah sudah ada jaringan internet di daerahmu ?

11. Jika ada, jaringan apa yang kamu gunakan ketika menggunakan platform
pendidikan dalam pembelajaran ketika di rumah?
 Indihome/ biznet/ dari penyedia lain
 Menggunakan data seluler (Indosat Ooredo/telkomsel/ penyedia lain
yang sejenis
12. Saat masa Belajar Dari Rumah (BDR), kegiatan rutin yang saya lakukan sehari-hari
antara lain :
(Petunjuk : Lingkari kegiatan rutin yang paling sering dilakukan setiap hari, boleh
memilih lebih dari 1)
 Menonton TV
 Mengerjakan tugas
 Bermain
 Membantu orang lain bekerja
 Mengulang pembelajaran kemarin
 Menyiapkan pembelajaran besok