-1-

FORMULIR 3
FORMAT PROFIL CALON LEMBAGA PERANTARA
________________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMULIR PROFIL CALON LEMBAGA PERANTARA

A. DATA ADMINISTRASI
A.1. Umum

1 Nama :
2 Jenis Lembaga : [ ] organisasi/lembaga swadaya masyarakat
: [ ] lembaga jasa keuangan non-bank
Pilih salah satu.
: [ ] koperasi
: [ ] perguruan tinggi
: [ ] badan hukum lainnya
3 Cakupan Wilayah : [ ] tingkat nasional
Kerja : [ ] tingkat daerah (provinsi/kabupaten), sebutkan daerah mana saja ...

Bisa pilih lebih dari

satu
4 Alamat Kantor Pusat :

(alamat lengkap, nomor

telpon, fax, email)
 -2-

5 Alamat Kantor Cabang :

–jika ada

(alamat lengkap, nomor

telpon, fax, email)
6 Website Lembaga :
7 Nama Narahubung :
Nomor Telpon :
Narahubung
Email Narahubung :

A.2. Landasan Hukum Pendirian Lembaga/Institusi/Perusahaan

1 Akta Pendirian
Nomor Akta :
Tanggal Akta :
Nama Notaris :
2 Akta Perubahan :
Terakhir
Nomor Akta :
Tanggal Akta :
Nama Notaris :
 -3-

SK KemenkumHAM : Nomor
atau instansi yang Tanggal
berwenang Ditetapkan
Catatan:
Seluruh dokumen legalitas harus dilampirkan.

A.3. Daftar Rekanan/Mitra yang Masih Berlangsung –jika ada

Tanggal Masa Berlaku

No Nama Rekanan/Mitra Alamat Rekanan/ Mitra Bidang Kerjasama
Kerjasama
1
2
3
4
5

A.4.a. Dewan Pengawas atau Dewan Pembinan (Untuk Yayasan/ Perkumpulan)/Komisaris (Untuk PT)

No Nama Nomor KTP WNI/WNA Alamat Email

1
2
3
4
 -4-

A.4.b. Ketua Yayasan (Untuk Yayasan/Perkumpulan), Direksi (Untuk PT)/Rektor atau Dekan (Untuk Universitas

No Nama Nomor KTP Jabatan Alamat Email

1
2
3
4
5

B. DATA KEUANGAN
B.1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) atau Susunan Anggota Pengurus (Untuk Yayasan/Perkumpulan)

No Nama Nomor KTP WNI/WNA Prosentase – jika ada

1
2
3
4
5
 -5-

B.2. Informasi Rekening Bank

Nama Rekening :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
Kantor Cabang Bank :
Jenis Rekening :
SWIFT CODE :
Catatan:
Segala perubahan atas data dan informasi rekening bank harus dinyatakan dalam surat pernyataan di atas materai yang ditandatangani
oleh Pimpinan Lembaga/Institusi/Perusahaan

B.3. Neraca Keuangan Lembaga/Perusahaan

AKTIVA/ASET PASIVA/TANGGUNGJAWAB
I Aktiva Lancar IV Utang Jangka Pendek
(kurang dari tiga bulan)
Kas Utang Dagang
Bank Utang Pajak
Piutang Utang lainnya
Persediaan Barang Jumlah (d)
Pekerjaan dalam V Utang Jangka Panjang
Proses (lebih dari enam bulan)
 -6-

Jumlah (a) Jumlah (e)

II Aktiva Tetap VI Kekayaan Bersih
Peralatan dan Mesin (a+b+c) – (d+e)
Inventaris Jumlah
Gedung
Jumlah (b)
III Aktiva Lain
Jumlah (c)

B.4. Klasifikasi Finansial

[ ] Usaha Kecil –mengelola distribusi dana program < Rp. 5 Miliar

[ ] Usaha Menengah –mengelola distribusi dana program Rp. 5 – 20 Miliar
[ ] Usaha Besar –mengelola distribusi dana program > Rp. 20 Miliar

No SOP Pengelolaan Keuangan Dibuat/Disertifikasi Oleh Tersedia/Tidak Tersedia

1 Mekanisme penyaluran dan pengelolaan [ ] Tersedia
keuangan [ ] Tidak Tersedia
2 Mekanisme audit internal dan eksternal [ ] Tersedia
[ ] Tidak Tersedia
3 Mekanisme pengadaan barang dan jasa [ ] Tersedia
[ ] Tidak Tersedia
 -7-

4 Mekanisme pengelolaan aset [ ] Tersedia

[ ] Tidak Tersedia
Tambahan Informasi atau Keterangan Terkait Pengelolaan Keuangan:

1 Memiliki pengalaman pengelolaan keuangan [ ] Ya

dari lembaga pemberi dana atau hibah (donor) [ ] Belum Pernah
atau dana sah lainnya
2 Memiliki pengalaman dalam menyusun [ ] Ya
laporan keuangan secara periodik sesuai [ ] Belum Pernah
mekanisme yang berlaku

B.5. Pajak

1 NPWP :
2 Alamat NPWP :
3 Surat Keterangan Terdaftar (SKT) :
4 Wajib Pungut (Wapu)/ Non Wapu : [ ] Wapu
[ ] Non Wapu

Tanggal Registrasi:
5 Surat Keterangan Bebas Pajak (SKB)/ : [ ] SKB
Non SKB [ ] Non SKB
 -8-

Tanggal Registrasi:
6 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena : [ ] PKP
Pajak (PKP)/Non PKP [ ] Non PKP

Tanggal Registrasi PKP:

Jika Non PKP, maka wajib melampirkan salinan pernyataan Non PKP.
7 Nomor dan Tanggal Bukti Pelunasan : Nomor:
Pajak Tahun Terakhir
Tanggal:
8 Nomor dan Tanggal Laporan Bulanan : Nomor:
PPH/PPN Tiga Bulan Terakhir
Tanggal:
9 Surat Keterangan Domisili : Nomor:

Tanggal Kadaluarsa:
Tambahan Informasi Lain Terkait Pajak:
 -9-

B.6. Lembaga di Bawah Pengelolaan Calon Lembaga Perantara (Sub-Grant)

Apakah lembaga/institusi/perusahaan Anda memiliki hubungan kerjasama dengan lembaga lain, terutama di daerah tempat
pendistribusian dana program? Jika YA, sebutkan!

No Nama Lembaga/Perusahaan Bidang

1
2
3
4
5

B.7. Kompetensi
Pilih lima kompetensi utama lembaga/institusi/perusahaan Anda dengan memasukkan bidang/sub-bidang pekerjaan.

No Bidang Kompetensi Keterangan

1
2
3
4
5
 -10-

B.8. Mekanisme Pengadaan Sub-Grant

Dokumen yang menunjukkan mekanisme (SOP) pengadaan calon Lembaga Perantara yang akan bekerjasama (Sub-Grant) dalam
penyaluran dana.

No SOP Keterangan
1
2
3
4
5

C. DATA TEKNIS
C.1. Data Narahubung

No Nama Jabatan No. Telp Email Lokasi

1
2

C.2. Data Personalia

Tanggal,
Jabatan dalam
No Nama Bulan, Tahun Pendidikan Pengalaman Kerja Keahlian Sertifikat/ Ijazah
“Proyek”
Lahir
1
 -11-

2
3
4
5

C.3. Data Peralatan atau Perlengkapan Lembaga/Institusi/Perusahaan

Kapasitas Saat Tahun Kondisi Lokasi

No Nama Alat Jumlah Merk dan Tipe Bukti Kepemilikan
Ini Pembuatan (Baik/Rusak) Sekarang
1
2
3
4
5
Catatan:
Jika diperlukan, dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat kepemilikan harus dapat ditunjukkan.

C.4. Data Pengalaman Lembaga/Institusi/Perusahaan

Penyaluran atau pendistribusian dana program ke penerima manfaat (disebutkan apabila sebagai pelaksana dana program).

No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pemberi Tugas/Pengguna

Kontrak Tanggal Selesai Menurut:
Jasa
Nama Alamat Nomor dan Nilai Kontrak BAST
 -12-

Tanggal
1
2
3
4
5

D. SISTEM MANAJEMEN KEUANGAN YANG SEDANG DIGUNAKAN

No Nama Sistem Manajemen Keuangan Badan Sertifikasi Tanggal, Bulan, dan Tahun Berlaku
1
2
3
4
5

E. KETENTUAN UMUM
1. Formulir Profil Calon Lembaga Perantara ini bertujuan untuk pra-kualifikasi dan pemutakhiran data lembaga/institusi/perusahaan
dengan cara yang terkontrol dan memastikan bahwa lembaga atau perusahaan yang terpilih memenuhi syarat dan mampu untuk
memasok produk dan/atau jasa guna memenuhi kebutuhan BPDLH.
 -13-

2. Masing-masing pihak sepakat tidak akan memberikan pemberian dalam bentuk apapun, termasuk namun tidak terbatas pada
honorarium, uang jasa, hadiah atau bingkisan kepada pihak lainnya, termasuk namun tidak terbatas pada setiap karyawan atau
manajemen dan direksi pihak lainnya.

Demikian data dan informasi ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan
bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam oleh BPDLH dalam jangka waktu 5 (lima) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Segala perubahan atas data dan informasi tersebut di atas harus langsung diberitahukan ke Bagian Pengadaan Barang dan Jasa
(Procurement) BPDLH untuk menghindari terjadinya masalah dalam pembayaran.

[Kota, Tanggal, Bulan, Tahun]

Pemohon

TTD
di atas Materai

[Pimpinan Lembaga]

Diperiksa Oleh
Diterima pada
-14-