LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN

ORIENTASI REALITA (WAHAM)

OLEH:

ARDIANSYAH, S.Kep
NPM : 21149011501

Dosen Pemimbing :
Ns. Amalia, S.Kep., M.Kes., M.kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA
TA. 2021/2022

i
ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan tugas laporan pendahuluan yang
berjudul laporan pendahuluan Waham  ini tepat pada waktunya.
Adapun tujuan dari penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas dosen pada stase jiwa. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk
menambah wawasan tentang pengkajian yang bisa dilakukan pada lansia bagi para
pembaca dan juga bagi penulis.
Saya mengucapkan terima kasih kepada ibu Ns. Amalia, S.Kep., M.Kes., M.kep
pada stase jiwa yang telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah
pengetahuan dan wawasan sesuai dengan stase atau bidang yang sedang kami
jalani ini.
Saya menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu saya berharap kritik dan saran yang membangun saya demi
kesempurnaan laporan ini.

Sekayu, Mei 2022

Ardiansyah, S.Kep

ii
 DAFTAR ISI

Cover..............................................................................................................i
Kata Pengantar...............................................................................................ii
Daftar isi.........................................................................................................iii

I. Masalah Keperawatan........................................................................... 1

II. Proses Terjadinya Masalah.................................................................. 1

III. Pohon Masalah.................................................................................... 5

IV. Masalah Keperawatan....................................................................... 8

V. Rencana Tindakan Keperawatan........................................................ 11

Daftar Pustaka................................................................................................iv

iii
 4

I. Masalah Keperawatan

Perubahan isi pikir : waham

II. Proses Terjadinya Masalah

a. Pengertian
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas
yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan
latar belakang budaya klien.
Gangguan isi pikir dapat diidentifikasi dengan adanya waham. Waham
atau delusi adalah ide yang salah dan bertentangan atau berlawanan dengan
semua kenyataan dan tidak ada kaitannya degan latar belakang budaya
(Keliat, 2009).
b. Faktor predisposisi
1) Faktor perkembangan
Hambatan perkembangan akan mengganggu hubungan interpersonal
seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stres dan ansietas yang berakhir
dengan gangguan persepsi, klien menekan perasaanya sehingga
pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.
2) Faktor sosial budaya
Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan
timbulnya waham
3) Faktor psikologis
Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda/bertentangan, dapat
menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap
kenyataan.
4) Faktor biologis
Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel
di otak, atau perubahan pada sel kortikal dan limbik.
c. Faktor Presipitasi
1) Faktor sosial budaya
Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang
berarti atau di asingkan dari kelompok.

1
 2

2) Faktor biokimia
Dopamin, norepineprin, dan zat halusinogen lainnya di duga dapat
menjadi penyebab waham pada seseorang
3) Faktor psikologis
Kecemasan yang memanjang dan terbatasnya kemampuan untuk
mengatasi masalah sehingga klien menggembangkan koping untuk
menghindari kenyataan yang menyenangkan.
d. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala klien dengan waham adalah sebagai berikut:

a. Menolak makan.
a. Tidak ada perhatian pada perawatan diri.
b. Ekspresi wajah sedih, gembira atau ketakutan.
c. Mudah tersinggung.
d. Isi pembicaraan tidak sesuai kenyataan.
e. Tdak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan.
f. Menghindar dari orang lain.
g. Mendominasi pembicaraan.
h. Berbicara kasar.
i. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan.

e. Macam-macam Waham

a. Waham agama
Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan berulang-
ulang tapi tidak sesuai dengan kenyataan
Contoh :
“kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian putih
setiap hari”, atau klien mengatakan bahwa dirinya adalah tuhan yang
dapat mengendalikan mahluknya.
b. Waham kebesaran
Keyakinan secara berlebihan bahwa dirinya memiliki kekuatan khusus
atau kelebihan yang berbeda dengan orang lain, di ucapkan berulang-
ulang tapi tidak sesuai dengan kenyataan.
 3

Contoh :
“saya ini pejabat di departemen kesehatan loh...”
“Saya punya tambang emas !.”
c. Waham curiga
Keykiana bahwa seseorang atau sekelompok orang berusaha merugikan
atau mencederai dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan.
Contoh :
“saya tahu semua saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena
mereka semua iri dengan kesuksesan yang dialami saya.”
d. Waham somatik
Keyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau
terserang penyakit diucapkan berulang-ulang teapi tidak sesuai dengan
kenyataan.
Contoh :
Klien selalu mengatakan bahwa dirinya sakit kanker, namun setelah
dilakukan pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan sel kanker pada
tubuhnya.
e. Waham nihilistik
Keyakina seseorang bahwa diri bahwa sudah meningal dunia, diucapkan
berulang-ulang tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh
“ ini kan alam kubur y, semua yang ada disini adalah roh-roh”.
f. Status Mental

Berdandan dengan baik dan berpakaian rapi tetapi mungkin kelihatan

ekstrensip dan aneh. Tidak jarang bersikap curiga atau bermusuhan terhadap
orang lain. Klien biasanya cerdik ketika dilakukan pemeriksan sehinga dapat
memanipulasi data. Selain itu perasaan hatinya konsisten dengan isi waham.

g. Sensori Kognisi

Tidak memilki kelainan dalam orientasi kecuali klien waham spesifik

terhadap orang, tempat dan waktu. Daya ingat atau kognisi lainya biasanya
 4

akurat. Pengendalian implus pada klien waham perlu diperhatikan bila terlihat
adanya rencana untuk bunuh diri, membunuh, atau melakukan kekerasan kepada
orang lain.
Gangguan proses pikir: waham biasanya diawali dengan adanya riwayat
penyakit berupa kerusakan pada bagian korteks dan limbik otak. Bisa
dikarenakan oleh karena jatuh atau didapatk ketika lahir. Hal ini mendukung
terjadinya perubahan emosional seseorang yang tidak stabil.

h. Rentang Respon

III. Pohon masalah

Resiko tinggi mencederai diri, orang

lain dan lingkungan

Perubahan isi
pikir: waham

Gangguan konsep diri: harga diri

 5

IV. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

No. Masalah Keperawatan Data yang perlu dikaji

1.
Resiko tinggi mencederai diri, DS:
orang lain dan lingkungan
Klien memberi kata-kata
ancaman, mengatakan benci dan
kesal pada seseorang, klien suka
membentak dan menyerang
orang yang mengusiknya jika
sedang kesal, atau marah,
melukai / merusak barang-
barang dan tidak mampu
mengendalikan diri

DO:
Mata merah, wajah agak merah,
nada suara tinggi dank eras,
bicara menguasai, ekspresi
marah, pandangan tajam,
merusak dan melempar barang-
barang.
2. Kerusakan komunikasi : verbal
DS:
Klien mengungkapkan sesuatu
yang tidak realistik

DO:
Flight of ideas, kehilangan
asosiasi, pengulangan kata-kata
yang didengar dan kontak mata
kurang
3. Perubahan isi pikir : waham
DS:
 6

Klien mengungkapkan sesuatu

yang diyakininya ( tentang
agama, kebesaran, kecurigaan,
keadaan dirinya) berulang kali
secara berlebihan tetapi tidak
sesuai kenyataan.

DO:
Klien tampak tidak mempunyai
orang lain, curiga, bermusuhan,
merusak (diri, orang lain,
lingkungan), takut, kadang
panik, sangat waspada, tidak
tepat menilai lingkungan/
realitas, ekspresi wajah klien
tegang, mudah tersinggung.

4. Gangguan konsep diri: harga diri

DS:
rendah
Klien mengatakan saya tidak
mampu, tidak bisa, tidak tahu
apa-apa, bodoh, mengkritik diri
sendiri, mengungkapkan
perasaan malu terhadap diri
sendiri

DO:
Klien terlihat lebih suka sendiri,
bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, ingin
mencedaerai diri/ ingin
mengakhiri hidup
 7

V. Rencana Tindakan Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasioal

1. Resiko mencederai TUM: 1. Klien mampu 1. Bina hubungan. saling percaya: 1. Membina hubungan yang baik
diri/orang Klien tidak terjadi mengontrol perilaku
kerusakan komunikasi salam terapeutik, perkenalkan sebagai langkah awal yang
lain/lingkungan b/d sehari-hari terkait
waham... verbal waham dan diri, jelaskan tujuan interaksi, harus dimiliki. Untuk
kekambuhannya
TUK: ciptakan lingkungan yang tenang, ndapatkan kepercayaan klien
1. Klien dapat 2. Klien dapat
memanfaatkan obat buat kontrak yang jelas topik, terhadap perawat sebagai
membina hubungan
saling percaya secara teratur dan waktu, tempat). modal utama dalam melakukan
dengan perawat sesuai program,
alasan, frekuensi, dan tindakan keperawatan
2. Klien dapat
mengidentifikasi efek obat 2. Jangan membantah dan 2. Hal ini untuk mencegah
kemampuan yang 3. Klien dspat berperan
aktif merawat klien di mendukung waham klien: keparahan waham dengan
dimiliki
3. Klien dapat RS, persiapan pulang katakan perawat menerima tetap menjaga komunikasi
mengidentifikasikan dan di rumah
4. Klien dapat keyakinan klien "saya menerima yang baik
kebutuhan yang
tidak terpenuhi memanfaatkan keyakinan anda" disertai ekspresi
4. Klien dapat sumber-sumber
komunitas/masyarakat menerima, katakan perawat tidak
berhubungan dengan
realitas mendukung disertai ekspresi ragu
5. Klien dapat
dan empati, tidak membicarakan
menggunakan obat
dengan benar isi waham klien.
6. Klien dapat
3. Observasi apakah wahamnya 3. Untuk mencegah terjadinya
dukungan dari
keluarga mengganggu aktivitas harian dan
 8

perawatan diri keparahan

4. Diskusikan bersama klien
kemampuan yang dimiliki pada 4. Untuk mengalihkan waham
waktu lalu dan saat ini yang klien dengann menggali
realistis. kemampuan kien
5. Tanyakan apa yang biasa
dilakukan kemudian anjurkan
5. Untuk mengalihkan waham
untuk melakukannya saat ini
klien dengann menggali
(kaitkan dengan aktivitas sehari -
kemampuan kien
hari dan perawatan diri).
6. Jika klien selalu bicara tentang
6. Menunjukkan kepedulian
wahamnya, dengarkan sampai
terhadap klien
kebutuhan waham tidak ada.
Perlihatkan kepada klien bahwa
klien sangat penting.
7. Observasi kebutuhan klien sehari-
hari. 7. Mengetahui kebutuhan klien
8. Diskusikan kebutuhan kilien
yang tidak terpenuhi baik 8. Mencari solusi terhadap
selama di rumah maupun di pemenuhan kebutuhan klien
 9

rumah sakit (rasa sakit, cemas,

marah).
9. Tingkatkan aktivitas yang dapat
9. Upaya pemenuhn kebutuhan
memenuhi kebutuhan klien
klien
dan memerlukan waktu dan
tenaga (buat jadwal jika
mungkin).
10. Menjaga agar klien tidak
10. Atur situasi agar klien tidak
memilikiwaktu untuk
mempunyai waktu untuk
wahamnya
menggunakan wahamnya.
11. Berbicara dengan klien dalam
11. Menjauhkan klien dari waham
konteks realitas (diri, orang lain,
tempat dan waktu).
12. Menjaga agar klien tidak
12. Sertakan klien dalam terapi
memilikiwaktu untuk
aktivitas kelompok : orientasi
wahamnya
realitas.
13. Meningkatkan rasa percaya
13. Berikan pujian pada tiap kegiatan
diri klien
positif yang dilakukan klien
14. Menggali pengetahuan klien
14. Diskusikan dengan kiten tentang
tentang obat
nama obat, dosis, frekuensi,

efek dan efek samping
minum obat.
15. Bantu klien menggunakan obat
dengan priinsip 5 benar (nama
pasien, obat, dosis, cara dan
waktu).
16. Anjurkan klien membicarakan
efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
17. Beri reinforcement bila klien
minum obat yang benar.
18. Diskusikan dengan keluarga
melalui pertemuan keluarga
tentang: gejala waham, cara
merawat klien, lingkungan
keluarga dan follow up obat.
19. Beri reinforcement atas
keterlibatan keluarga
10
15. Meningkatkan daya ingat
terhadap obat yang dikonsumsi
klien
16. Menggali efek yang terjadi
pada klien
17. Meningkatkan rasa percaya
diri klien
18. Menjalin hubungan yang baik
antar klien dan keluarga untuk
kerja sama dalam proses
penyembuhan klien
19. Meningkatkan kepedulian
keluarga terhadap klien
 DAFTAR PUSTAKA

Azizah, & Lilik, M. (2011). Keperawatan Jiwa(Aplikasi Praktik Klinik). Yogyakarta:

Graha Ilmu.
Fitria, N. (2012). Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan dan
StrateginPelaksanaan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Kusmawati, F., & Hartono , Y. (2011). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba
Medika.
Kusnawati, F. (2012). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: Salemba Medika.
Laily, N. (2017). Penerapan Terapi Orientasi Realita (TOR) pada Pasien Skizofrenia
dengan Masalah Keperawatanwaham Agama di Ruang Flamboyan RSJ Menur
Surabaya. Jurnal Keperawatan Volume 7 No.14, 10-18.
Musa, S. (2015). Pengaruh Terapi Aktivitas Kelompok Orientasi Realita terhadap
Kemamouan Mengidentifikasi Stimulus pada Pasien Halusinasi di RSJ Prof.
DR.V.L Ratumbuysang Sulawesi Utara. Jurnal Keperawatan Volume 3 No. 2
Mei 2015, 1-9.

iv