BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN.
Pada hari ini .................... tanggal ... ..... bulan .................... tahun ................
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan
dan Tata cara pemberian
Izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A.
Apoteker Pengelola Apotik yang lama :
Nama
: .............................................................................
Nomor SIPA
: .............................................................................
Alamat
: ............................................................................
Nama Apotik
: .............................................................................
Alamat Apotik : .............................................................................
B.
Apoteker Pengelola Apotik yang Baru/Pengganti :
Nama
: .............................................................................
Nomor SIPA
: .............................................................................
A l a m a t : ............................................................................
C.
Dengan di saksikan oleh :
1.
Nama
: .............................................................................
Jabatan
: ............................................................................
2.
Nama
: .............................................................................
Jabatan
: ............................................................................
Telah melakukan penyerahan :
1.
Resep – resep Dari tanggal .............................. sampai dengan
tanggal ................................. berjumlah ....................... lembar .
2.
Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri dari .............
Buah.
3.
Obat keras tertentu / Bahan Berbahaya dan obat lainnya
sebagaimana daftar terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan
obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya
terdiri
....................... buah .
4.
Lain – lain yang dianggap perlu .
Demikianlah Berita Acara Serah terima ini kami buat sesungguhnya
dengan penuh tanggungjawab. Berirta Acara ini dibuat dalam rangkap 4
(empat) dan dikirimkan kepada :
1. Direktur Jenderal ynfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi ........................................
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota .........................................
4. Satu sebagai Arsip.
Yang Menerima,
Yang
Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotik Baru
Apoteker Pengelola Apotik
Lama
.........................................
............................................
SIPA.
SIPA.
Saksi:
1............................................. :
2.............................................

URAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Agus Didik Sudiandika, S.Farm., Apt.
Alamat
:
No. KTP
:
Nama Fasilitas
: Apotek Dharma Medika
Alamat
: Jl. Raya Darmasaba No. 58, Desa Darmasaba, Kec. Abiansemal, Badung
Jabatan
: Apoteker Pengelola Apotek
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Surat Izin Apotek Dharma
Medika
dengan Nomor:.......................................... tertanggal ..................................................
sudah
diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Badung untuk keperluan pengurusan Surat
Izin
Praktek Apoteker yang baru atas nama yang ersebut di atas.
Bersama ini saya lampirkan fotokopi Surat Izin Apotek yang telah diserahkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Apabila di
kemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar adanya, saya bersedia
menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.
Mangupura, Mei 2016
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
Agus Didik Sudiandika, S.Farm., Apt.