KOP SURAT PERUSAHAAN

Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Kab. Bangli
Pada UPT Puskesmas Tembuku II

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Berdasarkan surat permohonan informasi harga dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas
Kesehatan Kabupaten Bangli, dengan ini kami (NAMA PERSUHAAN ANDA)
menginformasikan harga Produk kami sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

1 NASI KOTAK 424 Kotak …………….. Rp……….. Rp………………
2 SNACK KOTAK 424 Kotak …………….. Rp……….. Rp………………
TOTAL Rp………………

NB: Harga disertai pajak

…................, Maret 2022
Nama Perusahaan

Nama Pemilik/Pemimpin/Direktur
(Keterangan Selaku : Pemilik/Pemimpin/Direktur)
NB :
1. Di Surati 3 Penyedia/Rekanan
2. Hasilnya Untuk Pembuatan HPS
 Kepada.
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
pada UPT Puskesmas Tembuku II

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Berdasarkan surat permohonan informasi harga dari Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli, dengan ini kami Wr. MIDORI
menginformasikan harga barang-barang sebagai berikut :

VOLUME
NO NAMA BARANG SPECK HARGA JUMLAH (RP)
SATUAN

Nasi, Daging,
Telur, Sayur-
Sayuran, Buah-
1 NASI KOTAK 424 Kotak
Buahan, Tusuk 25,000 10,600,000
Gigi, Tissue, Air
Mineral Bahan
dengan TKDN:
100%

Jajan campur,
2 SNACK KOTAK 424 Kotak
Kacang, Permen, 7,000 2,968,000
Minuman Mineral,
TKDN : 100%

JUMLAH 13,568,000
Terbilang : Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah

Bangli, 21 Maret 2022

Warung Midori

Dewa Ngakan Gede Hendrawan

Pemilik
UD. SAI MAI
Br. Kubu, Kel. Kubu. Kec. Bangli, Kab. Bangli

Kepada.
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
pada UPT Puskesmas Tembuku II

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Berdasarkan surat permohonan informasi harga dari Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli, dengan ini kami UD. SAI MAI
menginformasikan harga barang-barang sebagai berikut :

VOLUME
NO NAMA BARANG SPECK HARGA JUMLAH (RP)
SATUAN

Nasi, Daging,
Telur, Sayur-
Sayuran, Buah-
1 NASI KOTAK 424 Kotak
Buahan, Tusuk 26,000 11,024,000
Gigi, Tissue, Air
Mineral Bahan
dengan TKDN:
100%

Jajan campur,
2 SNACK KOTAK 424 Kotak
Kacang, Permen, 8,000 3,392,000
Minuman Mineral,
TKDN : 100%

JUMLAH 14,416,000
Terbilang : Empat Belas Juta Empat Ratus Enam Belas Ribu Rupiah

Bangli, 21 Maret 2022

U. SAI MAI

I Komang Andi Jaya Kusuma

Pemilik
 Kepada.
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
pada UPT Puskesmas Tembuku II

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

SUB KEGIATAN OPERASIONAL PELAYANAN PUSKESMAS

Berdasarkan surat permohonan informasi harga dari Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK) Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli, dengan ini kami Warung Makan Gareng
menginformasikan harga barang-barang sebagai berikut :

VOLUME
NO NAMA BARANG SPECK HARGA JUMLAH (RP)
SATUAN

Nasi, Daging,
Telur, Sayur-
Sayuran, Buah-
1 NASI KOTAK 424 Kotak
Buahan, Tusuk 24,900 10,557,600
Gigi, Tissue, Air
Mineral Bahan
dengan TKDN:
100%

Jajan campur,
2 SNACK KOTAK 424 Kotak
Kacang, Permen, 7,000 2,968,000
Minuman Mineral,
TKDN : 100%

JUMLAH 13,525,600
Terbilang : Tiga Belas Juta Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Enam Ratus Rupiah

Bangli, 21 Maret 2022

Warung Makan Gareng

I Wayan Eka Putra Jaya

Pemilik
 JADWAL BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
DI UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
DINAS KESEHATAN KAB. BANGLI TH. 2022

juli
NO URAIAN KEGIATAN Tanggal Nomor
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 kajian Pengadaan Langsung 19 Maret 2022 027/1 /PPK/PUSKTBK2/2022

2 Informasi Harga HPS 19 Maret 2022 027/2 /PPK/PUSKTBK2/2022
3 Penyerahan Paket Pengadaan Barang/Jasa 21 Maret 2022 027/3/PPK/PUSKTBK2/2022
4 Permohonan informasi harga 22 Maret 2022 1./PPBJ/PUSKTBK2/2021
5 Berita Acara Informasi Harga 23 Maret 2022 1.A/PPBJ/DINKES/2021
6 Undangan Pengadaan Langsung 24 Maret 2022 1.B/PPBJ/DINKES/2021
7 Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga 25 Maret 2022 1.C/PPBJ/DINKES/2021
8 Penetapan Pengadaan Langsung 26 Maret 2022 1.D/PPBJ/DINKES/2021
9 KWITANSI 28 Maret 2022 027/4/PPK/PUSKTBK2/2022

Mengetahui Bangli, 19 Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan barang/Jasa
UPT Puskesmas Tembuku II UPT Puskesmas Tembuku II

dr. Tamibudirejeki Ni Komang Karnilawati, A. Md. KL

NIP. 19880518 201503 2 001 NIP,19860926 200902 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli Kode Pos 80613
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

DPA
PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
TAHUN 2022

NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA JUMLAH

1 NASI KOTAK 424 Kotak 25,000 10,600,000
2 SNACK KOTAK 424 Kotak 7,000 2,968,000
TOTAL 13,568,000

Bangli, 18 Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

dr. M Tamibudirejeki
NIP. 19880518 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli Kode Pos 80613
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

BQ/DAFTAR KEBUTUHAN
PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
TAHUN 2022

NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA JUMLAH

1 NASI KOTAK 424 Kotak
2 SNACK KOTAK 424 Kotak

Bangli, 21 Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

dr. M Tamibudirejeki
NIP. 19880518 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli Kode Pos 80613
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
TAHUN 2022

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SPESIFIKASI HARGA JUMLAH

Nasi, Daging, Telur, Sayur-Sayuran,

Buah-Buahan, Tusuk Gigi, Tissue,
1 NASI KOTAK 424 Kotak Air Mineral Bahan dengan TKDN: 25,000 10,600,000
100%

Jajan campur, Kacang, Permen,

2 SNACK KOTAK 424 Kotak 7,000 2,968,000
Minuman Mineral. TKDN 100%

JUMLAH 13,568,000
Terbilang : Tiga Belas Juta Lima Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah

Bangli, 21 Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Tembuku II

dr. M Tamibudirejeki
NIP. 19880518 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli Kode Pos 80613
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

REKAPAN INFOHARGA
PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
TAHUN 2022

WR. GARENG WR MIDORI WR. SAI MAI

NO NAMA BARANG VOL SATUAN
HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH HARGA JUMLAH
1 NASI KOTAK 424 Kotak 24,900 10,557,600 25,000 10,600,000 26,000 11,024,000

2 SNACK KOTAK 424 Kotak 7,000 2,968,000 7,000 2,968,000 8,000 3,392,000

TOTAL 13,525,600 13,568,000 14,416,000

Bangli, 21 Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
UPT Puskesmas Tembuku II

dr. M Tamibudirejeki
NIP. 19880518 201503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli Kode Pos 80613
Telpon. (0366) 91043 Fax (0366) 93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

SPESIFIKASI
PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT
UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
TAHUN 2022

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SPESIFIKASI

Nasi, Daging, Telur, Sayur-Sayuran,

1 NASI KOTAK 424 Kotak
Buah-Buahan, Tusuk Gigi, Tissue,
Air Mineral Bahan dengan TKDN:
100%

2 SNACK KOTAK 424 Kotak

Jajan campur, Kacang, Permen,
Minuman Mineral. TKDN 100%

Bangli, 21 Maret 2022

Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli

dr. M Tamibudirejeki
NIP. 19880518 201503 2 001
en
angli

001