LAMPIRAN 2A

Formulir Monitoring dan Evaluasi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI
SEMARANG (UNNES)
Kantor: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id
Formulir
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
No. Dokumen No Revisi Hal Tanggal Terbit

FORMAT PENILAIAN OBSERVASI DAN ORIENTASI

DI SEKOLAH/TEMPAT LATIHAN (LEMBAR N2)

Nama : …………………………………………

NIM : …………………………………………

Jur/Prodi/Fakultas : …………………………………………

Sekolah latihan : SMA Negeri 2 Semarang

Rentangan nilai
No. Komponen kegiatan yang dinilai
56-60 61-65 65-70 71-80 81-85 86-100

1. Kelengkapan data hasil observasi

kondisi fisik dan lingkungan
sekolah
2. Kemampuan praktikan dalam
memahami hasil observasi fisik dan
lingkungan sekolah
3. Kemampuan praktikan dalam
memperoleh data sekolah
 4. Kemampuan praktikan dalam
memahami administrasi
pembelajaran yang dibuat guru

5. Kemampuan praktikan mengamati

model-model pengajaran guru

6. Kemampuan praktikan mengamati

guru dalam mengelola kelas

7. Kemampuan praktikan memahami

cara-cara penanganan masalah siswa
dalam PBM
8. Kemampuan praktikan melakukan
wawancara dengan petugas BK di
sekolah
9. Kemampuan praktikan menjalin
hubungan kesejawatan dengan
masyarakat sekolah
10. Kemampuan praktikan mematuhi
tata-tertib di sekolah latihan

11. Penampilan (performance)

praktikan sebagai calon guru

Jumlah skor tiap rentangan nilai

Jumlah skor

............................, ........................
Koordinator guru pamong

Dian Wulandari, S.Pd

NIP. 1978 04 04200801 2 018

Catatan:
1. kolom rentangan nilai diisi angka
Jumlah Skor
2. Nilai observasi dan orientasi 1( N 2 ) =
11
 Lampiran 2B Formulir Rekapitulasi Nilai Observasi dan Orientasi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI
SEMARANG (UNNES)
Kantor: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id
FORMULIR
INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
No. Dokumen No Revisi Hal Tanggal Terbit

REKAPITULASI NILAI OBSERVASI DAN ORIENTASI

Sekolah/ lembaga terkait : SMA Negeri 2 Semarang

No Nama Mahasiswa NIM Program Studi Nilai Keterangan

Observasi dan
Orientasi
1 Muhammad Rafi Antoni Pendidikan
2501419141 Seni Drama,
Tari, dan
Musik
(Pendidikan
Seni Tari), S1
2 Nabila Rizqiana Pendidikan
2501419165 Seni Drama,
Tari, dan
Musik
(Pendidikan
Seni Tari), S1
3 Rossafitri Maleha Berliani Pendidikan
3401419044 Sosiologi dan
Antropologi,
S1
4 Delfia Indah Heldania 3401419087 Pendidikan
Sosiologi dan
Antropologi,
S1
5 Ardia Regita Hirayanti 4201419004 Pendidikan
Fisika, S1
6 Rara Aisyah Ramadhany 4201419091 Pendidikan
Fisika, S1
7 Amroeni Rosyada 4301419016 Pendidikan
Kimia, S1
8 Virgin Fortuna 4401419006 Pendidikan
Biologi, S1
9 Sevina Risti Utami 4401419007 Pendidikan
Biologi, S1
10 Gani Dian Firdaus 4401419013 Pendidikan
Biologi, S1
11 Erlina Saputri 4401419054 Pendidikan
Biologi, S1
12 Muhamad Naufal Dzikrulloh 6101419156 Pendidikan
Jasmani,
Kesehatan,
dan Rekreasi,
S1
13 Fredi 6101419173 Pendidikan
Jasmani,
Kesehatan,
dan Rekreasi,
S1
14 Isna Farida Latifa 7101419081 Pendidikan
Jasmani,
Kesehatan,
dan Rekreasi,
S1
15 Tareta Faradhea Azhahra 7101419203 Pendidikan
Jasmani,
Kesehatan,
dan Rekreasi,
S1

............................, ........................
Koordinator guru pamong/ Pamong belajar
Lampiran 3A Formulir Penilaian RPP Oleh Dosen
Dian Wulandari, S.Pd
NIP. 1978 04 04200801 2 018
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN UNIVERSITAS NEGERI
SEMARANG (UNNES)
Kantor: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id
FORMULIR
INSTRUMEN PENILAIAN RPP OLEH DOSEN
No. Dokumen No Revisi Hal Tanggal Terbit

INSTRUMEN PENILAIAN
RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
Nama Mahasiswa : ...............................................

NIM : ...............................................

Mata Pelajaran : ...............................................

Pokok Materi : ...............................................

Kelas/Semester : ...............................................

Skor
No Item Penilaian
5 4 3 2 1

1 Tujuan Pembelajaran

Kesesuaian tujuan dengan Lengkap Tidak

indikator pencapaian kompetensi Lengkap
Kata kerja operasional yang Lengkap Tidak
digunakan dapat diamati dan Lengkap
diukur
Tujuan pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
Perumusan tujuan pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
2 Materi Pembelajaran

Kesesuaian materi pembelajaran Sesuai Tidak Sesuai

dengan kompetensi dasar dan
indikator yang akan dicapai
Susunan materi pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
Bahan ajar (pada lampiran) Lengkap Tidak
Lengkap
3 Strategi Pembelajaran

Model, pendekatan, dan metode Lengkap Tidak

Lengkap
Langkah-langkah/Sintak Sesuai Tidak Sesuai
pembelajaran
Tahapan kegiatan pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
Penerapan active learning Tampak Tidak
Tampak
4 Pemilihan Media Pembelajaran Sesuai Tidak
Sesuai
5 Pemilihan Sumber Belajar Lengkap Tidak
Lengkap
6 Evaluasi

Cakupan aspek penilaian Lengkap Tidak

Lengkap
Kesesuaian evaluasi dengan Sesuai Tidak
tujuan/indikator Sesuai
Kelengkapan alat penilaian Lengkap Tidak
Lengkap
7 Merencanakan kegiatan Baik Tidak Baik
pengayaan dan/atau remidial
Jumlah
Nilai RPP = skor x 100 =

85
................, ..........................

Dosbing,

............................................
NIP.

Lampiran 3B Formulir Penilaian RPP

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang
50229
Rektor:(024)8508081 Fax(024)8508082, WAREK1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id
FORMULIR
INSTRUMEN PENILAIAN RPP OLEH
PAMONG
No. Dokumen No Revisi Hal Tanggal Terbit

INSTRUMEN PENILAIAN

RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

Nama Mahasiswa : ...............................................

NIM : ...............................................

Mata Pelajaran : ...............................................

Pokok Materi : ...............................................

Kelas/Semester : ...............................................
No Item Penilaian Skor

5 4 3 2 1

1 Tujuan Pembelajaran
 Kesesuaian tujuan dengan Lengkap Tidak
indikator pencapaian kompetensi Lengkap

Kata kerja operasional yang Lengkap Tidak

digunakan dapat diamati dan Lengkap
diukur
Tujuan pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
Perumusan tujuan pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
2 Materi Pembelajaran

Kesesuaian materi pembelajaran Sesuai Tidak Sesuai

dengan kompetensi dasar dan
indikator yang akan dicapai
Susunan materi pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
Bahan ajar (pada lampiran) Lengkap Tidak
Lengkap
3 Strategi Pembelajaran

Model, pendekatan, dan metode Lengkap Tidak

Lengkap
Langkah-langkah/Sintak Sesuai Tidak Sesuai
pembelajaran
Tahapan kegiatan pembelajaran Lengkap Tidak
Lengkap
Penerapan active learning Tampak Tidak
Tampak
4 Pemilihan Media Pembelajaran Sesuai Tidak
Sesuai
5 Pemilihan Sumber Belajar Lengkap Tidak
Lengkap
6 Evaluasi
 Cakupan aspek penilaian Lengkap Tidak
Lengkap
Kesesuaian evaluasi dengan Sesuai Tidak Sesuai
tujuan/indikator
Kelengkapan alat penilaian Lengkap Tidak
Lengkap
7 Merencanakan kegiatan Baik Tidak Baik
pengayaan dan/atau remidial
Jumlah

Nilai RPP = skor x 100 =

85
................, ..........................

Dosbing,

............................................
NIP.
Lampiran 4A Formulir Penilaian Pembelajaran Terbimbing

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang
50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id
FORMULIR
PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
OLEH DOSEN
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal
 INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TERBIMBING

Nama Mahasiswa : ...............................................

NIM : ...............................................

Mata Pelajaran : ...............................................

Pokok Materi : ...............................................

Kelas/Semester : ...............................................

Skor
No Item Penilaian
5 4 3 2 1

1 MEMBUKA PELAJARAN

Menyiapkan peserta didik secara fisik Baik Tidak

dan mental Baik
Memotivasi siswa Baik Tidak
Baik
Menyampaikan apersepsi Baik Tidak
Baik
Menyampaikan tujuan pembelajaran Baik Tidak
Baik
Menyampaikan cakupan materi Baik Tidak
Baik
2 KEGIATAN INTI

a. Penguasaan Materi

Menyajikan materi Sesuai Tidak

Sesuai
Menerapkan konsep materi Baik Tidak
pembelajaran pada kehidupan Baik
b. Model/Pendekatan/Strategi
 Menerapkan active learning Baik Tidak
Baik
Menumbuhkan kebiasaan positif Baik Tidak
Baik
Menggunakan media/alat/bahan dan IT Baik Tidak
Baik
Pengelolaan Kelas Baik Tidak
Baik
Penggunaan Bahasa Baik Tidak
Baik
Penilaian proses belajar Baik Tidak
Baik
Penilaian hasil belajar Baik Tidak
Baik
Kepekaan Sosial Baik Tidak
Baik
Kepribadian Baik Tidak
Baik
3 MENUTUP PEMBELAJARAN

Merangkum materi pembelajaran Baik Tidak

Baik
Melakukan refleksi dan tindak lanjut Baik Tidak
Baik
Jumlah

Nilai Pelaksanaan = skor x 100 =

85

................, .........................
.

Dosbing,
.............................................

NIP
Lampiran 4B Formulir Penilaian Pembelajaran Terbimbing

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
INSTRUMEN PENILAIAN RPP OLEH PAMONG
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal

INSTRUMEN PENILAIAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TERBIMBING

Nama Mahasiswa : ...............................................

NIM : ...............................................

Mata Pelajaran : ...............................................

Pokok Materi : ...............................................

Kelas/Semester : ...............................................

Skor
No Item Penilaian
5 4 3 2 1

1 MEMBUKA PELAJARAN

Menyiapkan peserta didik secara Baik Tidak Baik

fisik dan mental
 Memotivasi siswa Baik Tidak Baik

Menyampaikan apersepsi Baik Tidak Baik

Menyampaikan tujuan Baik Tidak Baik

pembelajaran
Menyampaikan cakupan materi Baik Tidak Baik

2 KEGIATAN INTI

a. Penguasaan Materi

Menyajikan materi Sesuai Tidak Sesuai

Menerapkan konsep materi Baik Tidak Baik

pembelajaran pada kehidupan
b. Model/Pendekatan/Strategi

Menerapkan active learning Baik Tidak Baik

Menumbuhkan kebiasaan positif Baik Tidak Baik

Menggunakan media/alat/bahan Baik Tidak Baik

dan IT
Pengelolaan Kelas Baik Tidak Baik

Penggunaan Bahasa Baik Tidak Baik

Penilaian proses belajar Baik Tidak Baik

Penilaian hasil belajar Baik Tidak Baik

Kepekaan Sosial Baik Tidak Baik

 Kepribadian Baik Tidak Baik

3 MENUTUP PEMBELAJARAN

Merangkum materi pembelajaran Baik Tidak Baik

Melakukan refleksi dan tindak Baik Tidak Baik

lanjut
Jumlah

Nilai Pelaksanaan = skor x 100 =

85

................, ..........................
Guru Pamong

.............................................
NIP.
Lampiran 5 Formulir Bimbingan
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
KARTU BIMBINGAN PRAKTIK MAGANG
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal

KARTU BIMBINGAN PRAKTIK MENGAJAR

MAHASISWA UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Tempat praktik : SMA Negeri 2 Semarang

Identitas Mahasiswa

Nama:
NIM:
Prodi:
Identitas Guru Pamong Identitas Dosen Pembimbing
Nama: Nama:
NIP: NIP:
Bidang Studi: Prodi:
Tanda Tangan
No. Tgl. Materi pokok Kelas
Dosen pembimbing Guru pamong

3
 4

Mengetahui, ................., .............................

Kepala Sekolah, Koordinator Dosen Pembimbing,

Drs. Wiharto, M.Si. Dr. Amir Mahmud, S.Pd., M.Si.

NIP. 1963 1003 198803 1 009 NIP. 1972 1215 199802 1 001
 Lampiran 6 Formulir Kehadiran Mahasiswa UNNES Lantip Angkatan 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
PRESENSI MAHASISWA
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal

DAFTAR HADIR MAHASISWA

DI SEKOLAH/LEMBAGA TERKAIT

Program/tahun : LANTIP 2 / 2022

Sekolah latihan/lembaga terkait : SMA Negeri 2 Semarang

No Nama Mahasiswa NIM Prodi Tanda tangan (tanggal) Ket.

1 Muhammad Rafi Pendidikan Seni

Antoni 2501419141 Drama, Tari, dan
Musik
(Pendidikan Seni
Tari), S1
2 Nabila Rizqiana Pendidikan Seni
2501419165 Drama, Tari, dan
Musik
(Pendidikan Seni
Tari), S1
3 Rossafitri Maleha Pendidikan
Berliani 3401419044 Sosiologi dan
Antropologi, S1
4 Delfia Indah 3401419087 Pendidikan
 Heldania Sosiologi dan
Antropologi, S1
5 Ardia Regita 4201419004 Pendidikan
Hirayanti Fisika, S1
6 Rara Aisyah 4201419091 Pendidikan
Ramadhany Fisika, S1
7 Amroeni Rosyada 4301419016 Pendidikan
Kimia, S1
8 Virgin Fortuna 4401419006 Pendidikan
Biologi, S1
9 Sevina Risti Utami 4401419007 Pendidikan
Biologi, S1
10 Gani Dian Firdaus 4401419013 Pendidikan
Biologi, S1
11 Erlina Saputri 4401419054 Pendidikan
Biologi, S1
12 Muhamad Naufal 6101419156 Pendidikan
Dzikrulloh Jasmani,
Kesehatan, dan
Rekreasi, S1
13 Fredi 6101419173 Pendidikan
Jasmani,
Kesehatan, dan
Rekreasi, S1
14 Isna Farida Latifa 7101419081 Pendidikan
Jasmani,
Kesehatan, dan
Rekreasi, S1
15 Tareta Faradhea 7101419203 Pendidikan
Azhahra Jasmani,
Kesehatan, dan
Rekreasi, S1
 ................., .............................
Kepala Sekolah, Koordinator Dosen Pembimbing,

Drs. Wiharto, M.Si. Dr. Amir Mahmud, S.Pd., M.Si.

NIP. 1963 1003 198803 1 009 NIP. 1972 1215 199802 1 001
Formulir Kehadiran Koordinator Dosbing
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
DAFTAR HADIR KOORDINATOR DOSBING
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal

DAFTAR HADIR
KOORDINATOR DOSBING

Sekolah/lembaga : SMA Negeri 2 Semarang

Nama/NIP koordinator Dosbing : ………………………………
Jurusan/Fakultas : ………………………………
 No. Tanggal Uraian Materi Mahasiswa yang Tanda
dikoordinir Tangan

1 Pembukaan

2 Monitoring

3 Penutup

…………….,………….................
Kepala Sekolah/Lembaga terkait,

Drs. Wiharto, M.Si.

NIP. 1963 1003 198803 1 009
Formulir Kehadiran Dosen Pembimbing
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
DAFTAR HADIR DOSEN PEMBIMBING
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal

DAFTAR HADIR
DOSEN PEMBIMBING (DOSBING)
Sekolah/lembaga : SMA Negeri 2 Semarang
Nama/NIP Dosbing : ……………………………………….
Jurusan/Fakultas : ……………………………………….
 Tanggal Uraian materi Mahasiswa yang
No. Dibimbing

1.

2.

…………….,…………......……
Kepala Sekolah/Lembaga terkait,

Drs. Wiharto, M.Si.

NIP. 1963 1003 198803 1 009

Formulir Jurnal Mahasiswa

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG (UNNES)
KANTOR: Gedung H lt 4 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
Rektor : (024)8508081 Fax (024)8508082, WAREK 1 : (024)8508001
Website : www.unnes.ac.id – Email : unnes@unnes.ac.id

FORMULIR
KEGIATAN MAHASISWA
Tanggal Terbit
No. Dokumen No Revisi Hal

JURNAL KEGIATAN MAHASISWA DI

SEKOLAH/LEMBAGA TERKAIT
Nama : ……………………………….

NIM/Prodi : ……………………………….

Fakultas : ……………………………….
Sekolah/Lembaga Mitra : SMA Negeri 2 Semarang

A. Kegiatan Magang/Pembelajaran Terbimbing/Mandiri

No Tanggal Kelas Materi Paraf Guru Pamong

1.

2.

3.
 4.

5.

6.

B. Kegiatan di Luar Pembelajaran

No Tanggal Uraian Kegiatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

………………,…………. …..

Kepala Sekolah, Guru Pamong,

Drs. Wiharto, M.Si. ……………………………

NIP. 1963 1003 198803 1 009 NIP.