BAB IV

PENYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN AKTUALISASI

4.1 Deskripsi Pelaksanaan Kegiatan Aktualisasi

Kegiatan implementasi nilai-nilai dasar ASN dilaksanakan di Puskesmas
Mayang Kabupaten Jember yang berlangsung tanggal 07 Juni 2022 hingga 8 Juli
2022 dengan 9 kegiatan yang telah dirancang sebelumnya. Aktualisasi yang disusun
berupa “Optimalisasi Pengkajian Nyeri Pada Pasien Rawat Inap Dengan Pengisian
Form Pengkajian Nyeri Di Puskesmas Mayang Kabupaten Jember”.

Dalam melaksanakan kegiatan aktualisasi hendaknya dapat menerapkan nilai-

nilai “BerAKHLAK” yang merupakan akronim dari “Berorientasi pelayanan,
Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif, dan Kolaboratif” yang telah
dipelajari saat proses pembelajaran distance learning. Selain menerapkan nilai-nilai
BerAKHLAK, kegiatan aktualisasi bertujuan sebagai bukti pengaplikasian nilai-nilai
dasar ASN sebagai bentuk pelayanan publik dan peningkatan mutu pelayanan di
Puskesmas Mayang Kabupaten Jember. Beberapa uraian yang terdiri atas penjelasan
kegiatan secara umum, pemahaman nilai - nilai dasar PNS, deskripsi pelaksanaan
kegiatan aktualisasi, hasil capaian kegiatan aktualisasi dan analisis dampak,
kontribusi kegiatan terhadap visi dan misi organisasi akan diuraikan dari masing -
masing kegiatan diatas. Berikut ini merupakan rincian kegiatan aktualisasi dari awal
hingga akhir :

Laporan Aktualisasi Kegiatan 1:

Kegiatan 1 Melakukan konsultasi dengan mentor dan coach

mengenai rancangan aktualisasi dan pelaksanaan
kegiatan aktualisasi serta evaluasi kegaiatan

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di UPTD Puskesmas Mayang

Pelaksanaan pada tanggal 25 Mei – 8 Juli 2022

Tahapan Kegiatan 1) Menyiapkan bahan konsultasi

2) Memaparkan bahan konsultasi
3) Menerima masukan dari mentor dan coach
4) Mencatat hasil diskusi dan konsultasi dengan
 mentor

Output/Hasil Kegiatan 1) Mentor mempunyai presepsi yang sama dengan

penulis mengenai aktualisasi

2) Mendapat masukan dan saran dari mentor

3) Kegiatan aktualisasi mendapat persetujuan dan

dukungan dari mentor

Daftar Lampiran Bukti kegiatan dicantumkan dalam lampiran berupa

dokumentasi dan lembar konsultasi

Uraian Kegiatan

Uraian kegiatan pertama yang dilakukan dalam pelaksanaan aktualisasi ini adalah

konsultasi dengan mentor terkait isu atau gagasan yang akan diangkat dalam

pelaksanaan aktualisasi. Pelaksanaan konsultasi dengan mentor bertujuan untuk

mendapatkan persetujuan rancangan aktualisasi dari mentor. Setelah mendapatkan

persetujuan dari mentor, penulis diharapkan dapat menyusun rancangan

aktualisasi yang sesuai dengan ide dan gagasan yang telah disampaikan. Selain

itu, kegiatan konsultasi dengan mentor juga bertujuan untuk menyamakan

persepsi antara ide atau gagasan yang disampaikan oleh penulis dengan mentor.

Konsultasi dengan mentor dilaksanakan kembali pada saat memasuki masa

aktualisasi. Penulis mendapatkan saran maupun masukan dalam merancang dan

melaksanakan aktualisasi di lingkungan kerja. Proses pelaksanaan kegiatan

sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran ASN

meliputi sebagai berikut:

a. Kompeten yaitu terus belajar dan mengembangkan kapabilitas

b. Harmonis yaitu peserta latsar CPNS dalam berkonsultasi harus menciptakan
suasana konsultasi dengan kondusif
c. Loyal yaitu berdedikasi dan berkomitmen untuk melakukan konsultasi secara
tepat waktu
d. Kolaboratif yaitu bekerja sama dengan mentor untuk mendapatkan gagasan
rancangan aktualisasi.

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, yaitu dengan cara tatap muka
secara langsung dengan mentor dan diskusi dengan suasana keakraban dan
keluargaan untuk saling sharing pendapat atau gagasan sehingga mengerucut pada
kesepakatan bersama.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Manfaat dari kegiatan terhadap penguatan nilai-nilai organisasi di UPTD

Puskesmas Mayang yaitu:

a. Indah

Memiliki sikap keindahan moral yang dapat dilihat dari

perilaku,kepribadian, dan tata krama. Serta memiliki keindahan intelek

dimana keindahan dalam berfikir cerdik

b. Senyum
 Memberikan sikap ramah dan menyenangkan dalam konsultasi dengan

mentor

c. Salam

Memiliki kemauan yang tinggi dalam bereaksi terhadap saran dan kritik

dari mentor dan coach

d. Memiliki sikap untuk berkomunikasi secara aktif saat berkonsultasi

dengan mentor dan coach

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan konsultasi dengan mentor dan coach mengenai

rencana kegiatan aktualisasi ini tidak menemui hambatan. Pertemuan dengan

mentor secara face to face terkait konsultasi dapat dikoordinasikan dengan baik

sedangkan dengan coach konsultasi melalui media zoom meeting dan whatsapp

juga berjalan dengan baik dan lancar.

Laporan Aktualisasi Kegiatan 2 :

Kegiatan 2 Menyusun kerangka acuan kerja kegiatan

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada

Pelaksanaan tanggal 25 Mei – 4 Juni 2022

Tahapan Kegiatan 1) Menyusun konsep KAK

2) Mendiskusikan KAK dengan mentor
3) Finalisasi KAK

Output/Hasil Kegiatan
1) Dokumen KAK

2) Mendapatkan masukan dan saran dari mentor hasil

berdiskusi

3) Dokumen KAK yang sudah final

Daftar Lampiran Bukti kegiatan dicantumkan dalam lampiran berupa
 Dokumen Kerangka Acuan Kerja

Uraian Kegiatan

Uraian kegiatan kedua dalam pelaksanaan aktualisasi ini adalah menyusun

kerangka acuan kerja kegiatan. Kemudian dokumen KAK di diskusikan dengan

mentor. Melalui diskusi dengan mentor penulis mendapatkan masukan dan saran.

Sehingga didapatkan dokumen KAK yang telah final. Proses pelaksanaan

kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran

ASN meliputi sebagai berikut:

a. Akuntabel yaitu melakukan tugas aktualisasi yang dibuat dengan penuh

tanggung jawab dan tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan.

b. Kompeten yaitu peserta latsar CPNS melaksanakan tugas dengan kualitas

terbaik sesuai dengan tugas dan fungsi profesi

c. Harmonis yaitu peserta latsar CPNS Sopan, santun, hormat, dan komunikatif

menciptakan suasana diskusi dengan kondusif

d. Loyal berdedikasi dalam mengerjakan aktualisasi

e. Kolaboratif yaitu Terbuka, musyawarah, dan menghargai pendapat saat

berdiskusi

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, yaitu dengan cara tatap muka
secara langsung dengan mentor dan diskusi dengan suasana keakraban dan
keluargaan untuk saling sharing pendapat atau gagasan sehingga mengerucut pada
kesepakatan bersama.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan menyusun kerangka acuan kegiatan ini tidak

menemui hambatan. Diskusi dengan mentor secara tatap muka dapat

dikoordinasikan dengan baik dan mentor sangat komunikatif dalam memberi

saran perbaikan.

Laporan Aktualisasi Kegiatan 3 :

Kegiatan 3 Melakukan koordinasi dengan kepala rawat inap

mengenai kegiatan yang akan dilakukan.

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di ruang rawat inap Puskesmas

Pelaksanaan Mayang pada tanggal 25 Mei – 4 Juni 2022

Tahapan Kegiatan 1) Menjelaskan hasil rancangan kegiatan aktualiasi

2) Menerima masukan dari Kepala Rawat Inap
3) Menerima persetujuan pelaksanaan kegiatan
Output/Hasil Kegiatan 1) Mendapatkan masukan dan saran dari kepala rawat
inap mengenai kegiatan yang akan dilakukan
2) Mendapat persetujuan mengenai kegiatan yang
akan dilakukan

Daftar Lampiran Bukti lembar koordinasi kegiatan dan dokumentasi

Uraian Kegiatan

Kegiatan ketiga adalah melakukan koordinasi dengan kepala rawat inap mengenai
kegiatan yang akan dilakukan. Kegiatan ini dilakukan dengan menjelaskan hasil
rancangan kegiatan aktualisasi dan menerima persetujuan pelaksanaan kegiatan
aktualisasi. Proses pelaksanaan kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-
nilai dasar, kedudukan dan peran ASN meliputi sebagai berikut:

a. Kompeten Terus belajar dan mengembangkan kapabilitas

b. Harmonis Sopan, santun, hormat, dan komunikatif menciptakan suasana
kegiatan koordinasi dengan kepala rawat inap yang kondusif
c. Kolaboratif Terbuka, musyawarah, dan menghargai pendapat

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, yaitu dengan cara tatap muka
secara langsung dengan kepala rawat inap dan koordinasi dengan suasana
keakraban dan keluargaan untuk mendapatkan persetujuan pelaksanaan kegiatan.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan melakukan koordinasi dengan kepala rawat inap

mengenai kegiatan yang akan dilakukan ini tidak menemui hambatan. Koordinasi

dengan kepala rawat inap secara tatap muka dapat dikoordinasikan dengan baik

dan kepala rawat inap sangat komunikatif dalam memberi saran perbaikan.

Laporan Aktualisasi Kegiatan 4 :

Kegiatan 4 Membuat SOP pengkajian nyeri pada pasien.

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada

Pelaksanaan tanggal 30 Mei – 11 Juni 2022

Tahapan Kegiatan 1) Menyusun SOP pengkajian nyeri

2) Mengkonsulkan SOP kepada mentor
3) Menerima saran dan masukan
4) Finalisasi SOP
Output/Hasil Kegiatan 1) Dokumen SOP pengkajian nyeri
2) Dokumentasi kegiatan

Daftar Lampiran Bukti lembar SOP dan dokumentasi kegiatan

Uraian Kegiatan

Kegiatan keempat adalah membuat SOP pengkajian nyeri pada pasien.

Kegiatannya yaitu menyusun dan mengkonsultasikan SOP kepada mentor.Setelah
mendapat masukan dan saran dari mentor terkait SOP yang dibuat selanjutnya
dilakukan finalisasi SOP

Proses pelaksanaan kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar,

kedudukan dan peran ASN meliputi sebagai berikut:

a. Berorientasi pelayanan Komitmen mutu untuk menciptakan pelayanan yang

prima bagi masyarakat
b. Akuntabel Jujur,bertanggung jawab, dan teliti dalam membuat SOP
pengkajian nyeri
c. Kompeten Terus belajar dan mengembangkan kapabilitas
d. Loyal berdedikasi dalam mengerjakan aktualisasi
Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, yaitu pembuatan SOP melalui
media digital (laptop) dan berkonsultasi dengan cara tatap muka secara langsung
dengan mentor saat berkonsultasi SOP dengan suasana keakraban dan keluargaan.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan membuat SOP pengkajian nyeri pada pasien ini tidak

menemui hambatan. Pembuatan SOP dan konsultasi dengan mentor mengenai

SOP dapat dilakukan dengan baik dan kondusif

Laporan Aktualisasi Kegiatan 5 :

Kegiatan 5 Membuat form pengkajian nyeri

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada

Pelaksanaan tanggal 30 Mei – 11 Juni 2022

Tahapan Kegiatan 1) Membuat form pengkajian nyeri

2) Mengajukan form pengkajian nyeri kepada mentor
 3) Saran dan masukan dari mentor serta persetujuan
mengenai form pengkajian nyeri

Output/Hasil Kegiatan 1) Dokumen form pengkajian nyeri

2) Dokumentasi kegiatan

Daftar Lampiran Bukti lembar form pengkajian nyeri dan dokumentasi

kegiatan

Uraian Kegiatan

Kegiatan kelima adalah membuat form pengkajian nyeri. Kegiatannya yaitu

menyusun dan mengkonsultasikan form pengkajian nyeri kepada mentor. Setelah
mendapat masukan dan saran dari mentor terkait form pengkajian nyeri yang
dibuat selanjutnya dilakukan finalisasi form pengkajian nyeri. Proses pelaksanaan
kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran
ASN meliputi sebagai berikut:

a. Berorientasi pelayanan komitmen mutu untuk menciptakan pelayanan yang

prima bagi masyarakat
b. Akuntabel jujur,bertanggung jawab, dan teliti dalam membuat form
pengkajian nyeri
c. Kompeten terus belajar dan mengembangkan kompetensi
d. Loyal berdedikasi dalam mengerjakan aktualisasi
e. Adaptif melakukan inovasi dalam pengkajian nyeri
f. Kolaboratif bekerja sama dengan pihak lain dalam pembuatan form
pengkajian nyeri

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, yaitu pembuatan form

pengkajian nyeri melalui media digital (laptop) dan konsultasi dengan cara tatap
muka secara langsung dengan mentor dengan suasana keakraban dan keluargaan.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan membuat form pengkajian nyeri pada pasien ini tidak

menemui hambatan. Pembuatan form dan konsultasi dengan mentor mengenai

form pengkajian nyeri dapat dilakukan dengan baik dan kondusif

Laporan Aktualisasi Kegiatan 6 :

Kegiatan 6 Melakukan sosialisasi dengan petugas terkait SOP dan

pengisian form pengkajian nyeri

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada

Pelaksanaan tanggal 6 Juni – 11 Juni 2022

Tahapan Kegiatan 1) Melakukan koordinasi terkait pengisian form

pengkajian nyeri
2) Melakukan koordinasi terkait SOP form
pengkajian nyeri
Output/Hasil Kegiatan 1) Petugas rawat inap paham dan mengerti SOP dan
cara pengisian form pengkajian nyeri
2) Dokumentasi kegiatan

Daftar Lampiran Bukti dokumentasi kegiatan

Uraian Kegiatan
Kegiatan keenam adalah melakukan sosialisasi dengan petugas terkait SOP dan
pengisian form pengkajian nyeri. Kegiatannya yaitu menyiapkan media untuk
sosialisasi, membuat daftar hadir untuk petugas yang ikut serta dalam sosialisasi.
Proses pelaksanaan kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar,
kedudukan dan peran ASN meliputi sebagai berikut:

a. Berorientasi pelayanan Komitmen mutu untuk menciptakan pelayanan yang

prima bagi masyarakat
b. Kompeten terus belajar dan mengembangkan kompetensi
c. Harmonis sopan, santun, hormat, dan komunikatif menciptakan suasana
kegiatan dengan kondusif
d. Kolaboratif bekerja sama dengan pihak lain dalam kegiatan sosialisasi SOP
dan pengisian form pengkajian nyeri

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, yaitu sosialisasi secara tatap
muka dengan petugas rawat inap dalam kegiatan sosialisasi ini dilakukan dengan
kondusif.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan
Dalam pelaksanaan kegiatan melakukan sosialisasi dengan petugas terkait SOP

dan pengisian form pengkajian nyeri ini tidak menemui hambatan. Pembuatan

form dan konsultasi dengan mentor mengenai form pengkajian nyeri dapat

dilakukan dengan baik dan kondusif

Laporan Aktualisasi Kegiatan 7 :

Kegiatan 7 Melakukan pengkajian nyeri pada pasien baru masuk

dengan keluhan nyeri serta pendokumentasiannya
Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada
Pelaksanaan tanggal 13 Juni – 08 Juli 2022

Tahapan Kegiatan 1) Melakukan pengkajian pada pasien dengan

keluhan nyeri
2) Mengisi form pengkajian nyeri sesuai hasil
pengkajian setelah dilakukan pengkajian nyeri
Output/Hasil Kegiatan 1) Form pengkajian nyeri yang sudah terisi
2) Dokumentasi kegiatan

Daftar Lampiran Bukti lembar form pengkajian nyeri yang sudah terisi
dan dokumentasi kegiatan

Uraian Kegiatan

Kegiatan ketujuh adalah melakukan pengkajian nyeri pada pasien baru masuk
dengan keluhan nyeri serta pendokumentasiannya. Kegiatannya yaitu menyiapkan
media untuk melakukan pengkajian nyeri berupa form pengkajian nyeri. Mengkaji
pasien dengan melakukan anamnesa kepada pasien terkait keluhan nyeri yang
dirasakan. Mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri
kepada pasien. Proses pelaksanaan kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-
nilai dasar, kedudukan dan peran ASN meliputi sebagai berikut:

1) Berorientasi pelayanan komitmen mutu untuk menciptakan pelayanan yang

prima bagi masyarakat
2) Akuntabel jujur,bertanggung jawab, dan teliti dalam melaksanakan kegiatan
aktualisasi
3) Kompeten terus belajar dan mengembangkan kompetensi
4) Loyal berdedikasi dalam mengerjakan aktualisasi
5) Adaptif melakukan inovasi dalam melakukan pengkajian nyeri

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, anamnesa secara tatap muka
antara petugas rawat inap dengan pasien, pengkajian dilakukan secara tepat dan
efisien serta dengan tidak mengganggu ketenangan dan istirahat pasien.

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan melakukan pengkajian nyeri pada pasien dengan

keluhan nyeri ini tidak menemui hambatan. Pengkajian kepada pasien dapat

dilakukan dengan baik dan efektif.

Laporan Aktualisasi Kegiatan 8 :

Kegiatan 8 Monitor evaluasi kegiatan

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada
Pelaksanaan tanggal 13 Juni – 08 Juli 2022

Tahapan Kegiatan 1) Mengisi lembar observasi kesesuaian pengisian

form pengkajian nyeri
2) Menyusun laporan evaluasi kegiatan

Output/Hasil Kegiatan 1) Pasien telah dilakukan pengkajian nyeri sesuai

SOP
2) Dokumentasi kegiatan

Daftar Lampiran Bukti lembar observasi kesesuaian pengisian form

pengkajian nyeri dan dokumentasi kegiatan

Uraian Kegiatan

Kegiatan kedelapan adalah melakukan monitoring evaluasi kegiatan. Perawat

melakukan pengkajian nyeri pada pasien dengan keluhan nyeri serta mengisi
lembar form pengkajian nyeri. Kemudian dilkakukan observasi kesesuaian dalam
pengisian form pengkajian nyeri sesuai SOP. Proses pelaksanaan kegiatan sebagai
pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar, kedudukan dan peran ASN meliputi
sebagai berikut:
1) Berorientasi pelayanan komitmen mutu untuk menciptakan pelayanan yang
prima bagi masyarakat
2) Akuntabel jujur,bertanggung jawab, dan teliti melakukan kegiatan aktualisasi
3) Kompeten terus belajar dan mengembangkan kapabilitas
4) Loyal berdedikasi dalam mengerjakan aktualisasi

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, melakukan observasi form

pengkajian nyeri yang sudah terisi dalam lembar observasi

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan monitor evaluasi kegiatan ini tidak menemui

hambatan. Pengkajian kepada pasien dapat dilakukan dengan baik dan efektif.

Laporan Aktualisasi Kegiatan 9 :

Kegiatan 9 Menyusun laporan hasil aktualisasi

Tempat dan Tanggal Kegiatan dilaksanakan di Puskesmas Mayang pada

Pelaksanaan tanggal 13 Juni – 08 Juli 2022

Tahapan Kegiatan 1) Mengumpulkan data selama proses kegiatan

2) Membuat laporan aktualisasi.
3) Melaporkan hasil aktualisasi kepada mentor

Output/Hasil Kegiatan 1) Laporan hasil aktualisasi yang telah di setujui

mentor
2) Dokumentasi kegiatan

Daftar Lampiran Lembar persetujuan laporan hasil aktualisasi yang

telah di tandatangani mentor

Uraian Kegiatan
Kegiatan kesembilan adalah menyusun laporan hasil aktualisasi. Kegiatannya
berupa membuat formulir koordinasi kegiatan serta lembar dokumentasi. Proses
pelaksanaan kegiatan sebagai pelaksanaan aktualisasi nilai-nilai dasar, kedudukan
dan peran ASN meliputi sebagai berikut:
1) Berorientasi pelayanan komitmen mutu untuk menciptakan pelayanan yang
prima bagi masyarakat
2) Akuntabel jujur,bertanggung jawab, dan teliti melakukan kegiatan aktualisasi
3) Kompeten terus belajar dan mengembangkan kapabilitas
4) Loyal berdedikasi dalam mengerjakan aktualisasi

Teknik Aktualisasi

Pada kegiatan ini menggunakan teknik aktualisasi, menyusun laporan hasil

aktualiasasi menggunakan media elektronik berupa laptop

Kontribusi Output Kegiatan Terhadap Visi dan Misi Organisasi

Terlaksananya kegiatan ini merupakan tahapan dalam mewujudkan Visi UPTD.

Puskesmas Mayang yaitu “Sudah waktunya membenahi kesehatan di Kecamatan
Mayang (Wes Wayahe mbenahi kesehatan di Kecamatan Mayang) dengan
berprinsip pada sinergi, kolaborasi dan akselerasi dalam membangun Mayang”
serta Terlaksananya permewujudan dari Misi UPTD. Puskesmas Mayang yaitu
Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan, Mendorong kemandirian
hidup sehat bagi perorangan, keluarga, dan masyarakat, Memelihara dan
meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan serta
Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat
beserta lingkungan dan dengan menerapkan ilmu dan teknologi kesehatan

Manfaat Output Kegiatan Terhadap Penguatan Nilai-Nilai Organisasi

Hambatan

Dalam pelaksanaan kegiatan menyusun laporan hasil aktualisasi ini tidak

menemui hambatan. penyusunan laporan hasil aktualisasi dapat dilakukan dengan

 baik dan lancar

4.2 Hasil Capaian Kegiatan Aktualisasi

Kegiatan yang telah dilaksanakan sebagai hasil capaian kegiatan aktualisasi
dapat diuraikan pada tabel berikut :

Tabel 4.1 Hasil Realisasi Kegiatan

No Kegiatan Capaian Kegiatan

1. Melakukan konsultasi dengan
mentor dan coach mengenai
rancangan aktualisasi dan
pelaksanaan kegiatan aktualisasi
serta evaluasi kegaiatan
Terealisasi
Didapatkan kritik dan saran yang
membangun terkait dengan kegitan
aktualisasi hingga pembuatan laporan
aktualisasi

2. Menyusun kerangka acuan kerja Terealisasi

kegiatan aktualisasi. Tersusun kerangka acuan kerja
kegiatan aktualisasi
3. Melakukan koordinasi dengan Terealisasi
kepala rawat inap mengenai Didapatkan kritik dan saran yang
kegiatan yang akan dilakukan membangun terkait dengan kegitan
aktualisasi

4. Membuat SOP pengkajian nyeri Terealisasi

pada pasien. Tersusun SOP pengkajian nyeri pada
pasien
5. Membuat form pengkajian nyeri Terealisasi
Terbuatnya form pengkajian nyeri.
6. Melakukan dengan Terealisasi
sosialisasi
petugas terkait SOP dan pengisian Setiap tenaga perawat mampu dan
form pengkajian nyeri bersedia mengisi form pengkajian nyeri
sesuai SOP
7. Melakukan pengkajian nyeri pada Terealisasi
pasien baru masuk dengan keluhan Pasien dengan keluhan nyeri sudah
nyeri serta pendokumentasiannya dikaji dan pendokumentasiannya telah
 dilakukan di form pengkajian nyeri
8. Monitor evaluasi kegiatan Terealisasi
Mengobservasi form pengkajian nyeri
yang sudah terisi di lembar observasi
serta mengajukan bukti pelaksanaan
monitor evaluasi kepada mentor.
9. Menyusun laporan hasil aktualisasi Terealisasi
Tersusunnya dokumen laporan
aktualisasi.

4.3 Analisis dampak

Tabel 4.2 Analisis Dampak

Nilai-Nilai Dasar Dampak Bila Tidak Di

No Kegiatan
BerAKHLAK Aktualisasikan
1. Melakukan Kompeten: Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai
konsultasi dengan Terus belajar dan BerAKHLAK dampak buruk jika
mentor dan coach mengembangkan nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
kapabilitas
mengenai rancangan adalah sebagai berikut:
aktualisasi dan Harmonis:
 Kompetensi
pelaksanaan kegiatan Dalam berkonsultasi
aktualisasi serta harus menciptakan Kurangnya niat untuk mengasah
suasana konsultasi kemampuan untuk memberikan yang
evaluasi kegaiatan dengan kondusif
aktualisasi terbaik bagi pelayanan
Loyal :
 Harmonis
Berdedikasi dan
berkomitmen untuk Bisa menimbulkan kesenjangan
melakukan konsultasi sosial dimana terjadi pemahaman
secara tepat waktu yang berbeda sehingga sering
Kolaboratif: terjadi perdebatan
Yaitu bekerja sama
dengan mentor untuk  Loyal
mendapatkan gagasan Tidak adanya dedikasi bagi
kemajuan puskesmas serta tidak
 ikut andil dalam memperbaiki
mutu pelayanan

 Kolaboratif
Tidak terjalinnya kerjasama yang
baik dan tidak ada kata mufakat
dalam melakukan kegiatan
2. Menyusun Akuntabel: Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai
kerangka acuan Jujur,bertanggung BerAKHLAK dampak buruk jika
kerja kegiatan jawab, dan teliti dalam nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
aktualisasi. teliti dalam adalah sebagai berikut:
penyusunan kerangka
 Akuntabilitas
acuan kerja kegiatan
Setiap kegiatan yang dilakukan
aktualisasi
tidak menjadi terstruktur dan
Kompeten:
berjalan baik.
Melaksanakan tugas

dengan kualitas terbaik  Kompetensi

sesuai dengan tugas Kurangnya niat untuk mengasah

kemampuan untuk memberikan yang
dan fungsi profesi
terbaik bagi pelayanan
Harmonis:

Sopan, santun, hormat,

 Harmonis
dan komunikatif Bisa menimbulkan kesenjangan
menciptakan suasana sosial dimana terjadi pemahaman
yang berbeda sehingga sering
diskusi dengan
terjadi perdebatan
kondusif

Loyal :  Loyal
berdedikasi dalam Tidak adanya dedikasi bagi
mengerjakan kemajuan puskesmas serta tidak
aktualisasi ikut andil dalam memperbaiki
 mutu pelayanan
Kolaboratif :
Kolaborasi yang baik,  Kolaboratif
terbuka, musyawarah Tidak terjalinnya kerjasama yang
dan menghargai baik dan tidak ada kata mufakat
pendapat antara mentor dalam melakukan kegiatan
dan peserta LATSAR
CPNS
3. Melakukan Kompeten: Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai
koordinasi dengan BerAKHLAK dampak buruk jika
Terus belajar dan
kepala rawat inap nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
mengembangkan
mengenai kegiatan adalah sebagai berikut:
kapabilitas
yang akan  Kompetensi
dilakukan
Kurangnya niat untuk mengasah
Harmonis:
kemampuan untuk memberikan yang
Sopan, santun, hormat,
terbaik bagi pelayanan
dan komunikatif
menciptakan suasana
konsultasi dengan  Harmonis
kondusif Bisa menimbulkan kesenjangan
sosial dimana terjadi pemahaman
Kolaboratif: yang berbeda sehingga sering
Terjalinnya hubungan terjadi perdebatan
yang baik dengan
teman sejawat  Kolaboratif
Tidak terjalinnya hubungan yang
baik dengan teman sejawat

4. Membuat SOP Berorientasi Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai

pengkajian nyeri pelayanan: BerAKHLAK dampak buruk jika
pada pasien. Komitmen mutu untuk nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
menciptakan pelayanan
adalah sebagai berikut :
yang prima bagi
masyarakat
Akuntabel:
 Jujur,bertanggung  Berorientasi Pelayanan
jawab, dan teliti dalam
membuat SOP Tidak memberikan pelayanan yang
pengkajian nyeri prima bagi masyarakat yang
Kompeten: membuat masyarakat tidak percaya

Terus belajar dan sehingga berimbas terhadap

mengembangkan pelayanan yang lainnya
kapabilitas
Loyal:  Akuntabel
Berdedikasi dalam Kurang memimiliki rasa tanggung
mengerjakan jawab akan tugas dan kewajibann
aktualisasi
terhadap tugas

 Kompetensi
Kurangnya niat untuk mengasah
kemampuan untuk memberikan
yang terbaik bagi pelayanan

 Loyal
Tidak adanya dedikasi bagi
kemajuan puskesmas serta tidak
ikut andil dalam memperbaiki
mutu pelayanan
5. Membuat form Berorientasi Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai
pengkajian nyeri pelayanan: BerAKHLAK dampak buruk jika
komitmen mutu untuk nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
menciptakan pelayanan
adalah sebagai berikut:
yang prima bagi
masyarakat  Berorientasi Pelayanan
Akuntabel:
Tidak memberikan pelayanan yang
jujur,bertanggung prima bagi masyarakat yang
jawab, dan teliti dalam
membuat form membuat masyarakat tidak percaya
pengkajian nyeri sehingga berimbas terhadap
 Kompeten: pelayanan yang lainnya
terus belajar dan  Akuntabilitas
mengembangkan
Setiap kegiatan yang dilakukan
kompetensi
tidak menjadi terstruktur dan
Loyal:
berjalan baik.
berdedikasi dalam
mengerjakan
aktualisasi  Kompetensi

Adaptif: Kurangnya niat untuk mengasah

melakukan inovasi kemampuan untuk memberikan
dalam pengkajian nyeri yang terbaik bagi pelayanan
Kolaboratif:
bekerja sama dengan  Loyal
pihak lain dalam Tidak adanya dedikasi bagi
pembuatan form kemajuan puskesmas serta tidak
pengkajian nyeri ikut andil dalam memperbaiki
mutu pelayanan

 Adaptif
Tidak mau maju dalam
memberikan pelayanan dan malas
melakukan inovasi untuk tujuan
yang lebih baik

 Kolaboratif
Tidak terjalinnya hubungan yang
baik dengan teman sejawat

6. Melakukan sosialisasi Berorientasi Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai

dengan petugas pelayanan: BerAKHLAK dampak buruk jika
terkait SOP dan nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
Komitmen mutu untuk
pengisian form
menciptakan pelayanan
 pengkajian nyeri yang prima bagi adalah sebagai berikut:
masyarakat
 Berorientasi Pelayanan
Kompeten:
Tidak memberikan pelayanan yang
Terus belajar dan prima bagi masyarakat yang
mengembangkan membuat masyarakat tidak percaya
kompetensi sehingga berimbas terhadap
pelayanan yang lainnya
Harmonis:
 Kompetensi
sopan, santun, hormat,
dan komunikatif Kurangnya niat untuk mengasah
menciptakan suasana kemampuan untuk memberikan
kegiatan dengan yang terbaik bagi pelayanan
kondusif

Kolaboratif:
bekerja sama dengan
pihak lain dalam
kegiatan sosialisasi
SOP dan pengisian
form pengkajian nyeri
 Harmonis
Bisa menimbulkan kesenjangan
sosial dimana terjadi pemahaman
yang berbeda sehingga sering
terjadi perdebatan
 Kolaboratif
Tidak terjalinnya hubungan yang
baik dengan teman sejawat

7. Melakukan Berorientasi Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai

pengkajian nyeri pada pelayanan: BerAKHLAK dampak buruk jika
pasien baru masuk nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
komitmen mutu untuk
dengan keluhan nyeri adalah sebagai berikut:
menciptakan pelayanan
serta
yang prima bagi  Berorientasi Pelayanan
pendokumentasiannya
masyarakat
Tidak memberikan pelayanan yang
Akuntabel: prima bagi masyarakat yang
membuat masyarakat tidak percaya
jujur,bertanggung
sehingga berimbas terhadap
jawab, dan teliti dalam
 melaksanakan kegiatan pelayanan yang lainnya
aktualisasi

Kompeten:
 Akuntabilitas
terus belajar dan Setiap kegiatan yang dilakukan
mengembangkan tidak menjadi terstruktur dan
kompetensi berjalan baik.

Loyal:
 Kompetensi
berdedikasi dalam
Kurangnya niat untuk mengasah
mengerjakan
kemampuan untuk memberikan
aktualisasi
yang terbaik bagi pelayanan
Adaptif:

melakukan inovasi
dalam melakukan  Loyal
pengkajian nyeri Tidak adanya dedikasi bagi
kemajuan puskesmas serta tidak
ikut andil dalam memperbaiki
mutu pelayanan

 Adaptif
Tidak mau maju dalam
memberikan pelayanan dan malas
melakukan inovasi untuk tujuan
yang lebih baik

8. Monitor evaluasi Berorientasi Kegiatan ini melibatkan nilai-nilai

kegiatan pelayanan: BerAKHLAK dampak buruk jika
Jomitmen mutu untuk nilai-nilai tersebut tidak diterapkan
menciptakan pelayanan
adalah sebagai berikut:
yang prima bagi
masyarakat  Berorientasi Pelayanan
Akuntabel: Tidak memberikan pelayanan yang
 Jujur,bertanggung prima bagi masyarakat yang
jawab, dan teliti membuat masyarakat tidak percaya
melakukan kegiatan
sehingga berimbas terhadap
aktualisasi
pelayanan yang lainnya
Kompeten:
Terus belajar dan
 Akuntabilitas
mengembangkan
kapabilitas Setiap kegiatan yang dilakukan
tidak menjadi terstruktur dan
berjalan baik.

 Kompetensi

Kurangnya niat untuk mengasah

kemampuan untuk memberikan
yang terbaik bagi pelayanan

9. Menyusun laporan Berorientasi  Berorientasi Pelayanan

hasil aktualisasi pelayanan:
Tidak memberikan pelayanan yang
komitmen mutu untuk
prima bagi masyarakat yang
menciptakan pelayanan
yang prima bagi membuat masyarakat tidak percaya
masyarakat sehingga berimbas terhadap
Akuntabel: pelayanan yang lainnya
jujur,bertanggung
jawab, dan teliti
melakukan kegiatan
aktualisasi  Akuntabilitas
Setiap kegiatan yang dilakukan
Kompeten:
tidak menjadi terstruktur dan
terus belajar dan
berjalan baik.
mengembangkan
kapabilitas
Loyal:  Kompetensi
Kurangnya niat untuk mengasah
berdedikasi dalam
mengerjakan kemampuan untuk memberikan
aktualisasi yang terbaik bagi pelayanan
 Loyal
Tidak adanya dedikasi bagi
kemajuan puskesmas serta tidak
ikut andil dalam memperbaiki
mutu pelayanan
Tabel 4.3 Matriks Jadwal Kegiatan Habituasi

No Mei Juni Juli

Kegiatan
4 1 2 3 4 1

1 Melakukan konsultasi dengan mentor dan

√ √ √ √ √ √
coach mengenai rancangan aktualisasi dan
pelaksanaan kegiatan aktualisasi serta
√ √ √ √ √ √
evaluasi kegiatan aktualisasi
2 Menyusun kerangka acuan kerja kegiatan
√ √
aktualisasi
√ √
3 Melakukan koordinasi dengan kepala
√ √
rawat inap mengenai kegiatan yang akan
dilakukan √ √
4 Membuat SOP pengkajian nyeri pada
√ √
pasien
√ √
5 Membuat form pengkajian nyeri di ruang
√ √
rawat inap Puskesmas Mayang
√ √
6 Melakukan sosialisasi dengan petugas
√
terkait SOP dan pengisian form
pengkajian nyeri √
7 Melakukan pengkajian nyeri pada
√ √ √ √
pasien baru masuk dengan keluhan
nyeri serta pendokumentasiannya
√ √ √ √
8 Monitoring Evaluasi Kegiatan √ √ √ √

√ √ √ √
9 Menyusun laporan hasil aktualisasi
√ √ √ √

√ √ √ √
 Keterangan :
Kuning (Rancangan Kegiatan)
Biru (Terealisasi)

BAB V
PENUTUP

I. Kesimpulan

Laporan aktualisasi nilai-nilai dasar ASN ini merupakan langkah yang harus di
tempuh selama masa habituasi di instansi tempat berkerja. Dalam laporan ini diterapkan
nilai dasar bagi ASN dalam melakukan tugasnya sebagai pelayan publik yang
profesional. Nilai-nilai dasar tersebut antara lain BerAKHLAK yaitu Berorientasi
Pelayanan, Akuntabel, Kompeten, Harmonis, Loyal, Adaptif dan Kolaboratif.
Tujuan umum yaitu mampu mengaktualisasikan nilai-nilai dasar PNS serta
kedudukan dan peran PNS dalam kerangka NKRI pada setiap pelaksanaan tugas
jabatannya sebagai pelayan masyarakat dan mampu menerapkan nilai-nilai
BERAKHLAK dalam melaksanakan tugas untuk melayani masyarakat.
Sedangkan tujuan khusus aktualisasi ini meningkatkan mutu layanan klinis di
UPTD Puskesmas Mayang dengan terlaksananya pengkajian nyeri dan
pendokumentasiannya kepada pasien sehingga perawat dapat menentukan diagnosa dan
intervensi dengan tepat dan benar serta didapatkan asuhan keperawatan yang
berkualitas dan teratasinya masalah keperawatan pasien.
Dengan demikian penulis berharap dengan adanya pelaksanaan aktualisasi ”
Optimalisasi Pengkajian Nyeri pada Pasien Rawat Inap Dengan Pengisian Form
Pengkajian Nyeri di Puskesmas Mayang Kabupaten Jember” dapat diterima,
dipahami dan di terapkan oleh tenaga perawat di ruang rawat inap Puskesmas Mayang

II. Saran

Berdasarkan hasil kegiatan aktualisasi yang membuktikan

bahwa ” Optimalisasi Pengkajian Nyeri pada Pasien Rawat Inap Dengan
Pengisian Form Pengkajian Nyeri di Puskesmas Mayang Kabupaten Jember”
dapat dikatakan sesuai dan sejalan dengan visi dan misi Puskesmas
Mayang, maka dapat diajukan saran-saran yang menjadi bahan
pertimbangan bagi beberapa pihak.

Sebaiknya kegiatan pengisian form pengkajian nyeri ini dapat dilakukan secara
berkelanjutan oleh perawat untuk meningkatkan pengkajian terhadap pasien
khususnya pengkajian nyeri. Serta sebagai salah satu pendukung peningkatan mutu
layanan klinis di UPTD. Puskesmas Mayang, kegiatan ini dapat di dukung dan di
laksanakan oleh semua tenaga perawat di ruang rawat inap Puskesmas Mayang
secara berkelanjutan kedepannya.
 LAMPIRAN
PENDUKUNG PELAKSANAAN AKTUALISASI

Disusun Oleh :
Miftahul Jannah, A.Md.Kep
NIP. 19990913 202203 2 002
NDH : XXIII - 35

LATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

GOLONGAN II ANGKATAN XXIII
 BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI JAWA TIMUR
2022

LAMPIRAN 1
Lembar Konsultasi Aktualisasi
N Tanggal Pembahasan Hasil TTD
o
26/05/2022 Penyerahan analisis isu ACC
1. dan judul aktualisasi

06/06/2022 Rancangan kegiatan Revisi

aktualisasi rancangan
2.
kegiatan
aktualisasi
10/06/2022 BAB 1-3 Rancangan Revisi BAB 3
Aktualisasi, SOP, form kegiatan
pengkajian nyeri dan aktualisasi,
KAK SOP dan
3.
form
pengkajian
nyeri
ACC KAK
13/06/2022 Perbaikan revisi BAB 3, ACC

4. SOP, dan form

pengkajian nyeri
14/06/2022 Mengajukan hasil revisi Lembar
seminar proposal pengesahan
5.
Rancangan
Aktualisasi
Melakukan konsultasi dengan mentor
Kegiatan Dokumentasi
 Menyampaikan
analisis isu dan  Menyampaikan analisis isu dan judul aktualisasi
judul aktualisasi
 Menyampaikan BAB
1 sampai dengan
BAB 3, SOP, KAK, dan
form pengkajian
nyeri kepada mentor
 Konsultasi terkait
revisi BAB 3, SOP,
dan form pengkajian
nyeri
 Acc hasil revisi
seminar rancangan  Menyampaikan BAB 1 sampai 3, SOP, KAK, dan form
aktualisasi pengkajian nyeri kepada mentor kepada mentor
 Mengajukan
Lembar evaluasi
kegiatan.
 Mengajukan revisi
lembar evaluasi
 Konsultasi terkait revisi BAB 3

 ACC Hasil revisi proposal seminar aktualisasi

Melakukan konsultasi dengan coach
Kegiatan Dokumentasi
 Menyampaikan BAB
1 sampai dengan  Menyampaikan BAB 1 sampai 3
BAB 3 kepada coach
melalui zoom
 Konsultasi terkait
revisi BAB 3 melalui
zoom

 Konsultasi terkait revisi BAB 3

 ACC Hasil revisi proposal seminar aktualisasi

LAMPIRAN 2
Menyusun kerangka acuan kerja aktualisasi
Tanggal Kegiatan Dokumentasi
09/06/2022  Menyusun kerangka acuan
kerja kegiatan aktualisasi

13/06/2022  Mengajukan kerangka

acuan kerja kegiatan
aktualisasi kepada
mentor
LAMPIRAN 3
Mekakukan koordinasi dengan kepala rawat inap mengenai kegiatan yang akan dilakukan
Tanggal Kegiatan Dokumentasi
14/06/2022 Melakukan koordinasi
dengan kepala rawat inap
mengenai kegiatan yang
akan dilakukan
LAMPIRAN 4
Membuat SOP pengkajian nyeri
Tanggal Kegiatan Dokumentasi
08/06/2022 Membuat SOP pengisian
form pengkajian nyeri
 10/06/2022 Mengajukan SOP kepada
mentor

LAMPIRAN 5
Membuat form pengkajian nyeri
Tanggal Kegiatan Dokumentasi
08/06/2022 Membuat form form
pengkajian nyeri

10/06/2022 Mengajukan form pengkajian

nyeri kepada mentor
LAMPIRAN 6
Melakukan sosialisasi dengan petugas rawat inap terkait SOP dan pengisian form pengkajian
nyeri
Tanggal Kegiatan Dokumentasi
13-06-2022 Melakukan koordinasi
dengan rekan unit rawat inap
terkait pelabelan etiket obat
LAMPIRAN 7
Melakukan pengkajian nyeri dan pengisian form pengkajian nyeri

Tanggal Kegiatan Dokumentasi

20-06-2022 Melakukan pengkajian nyeri
dan pengisian form
pengkajian nyeri
LAMPIRAN 8
Monitoring evaluasi kegiatan
Tanggal Kegiatan Dokumentasi
27-31 Mei Monitor evaluasi kesesuaian
2022
label etiket obat Bulan Mei

1 Juni 2022 Mengajukan bukti

pelaksanaan evaluasi
kesesuaian label etiket obat
bulan Mei kepada mentor

1 Juni-14 Juni Monitor evaluasi kesesuaian

2022
label etiket obat Bulan Juni
14 Juni 2022 Mengajukan bukti
pelaksanaan evaluasi
kesesuaian label etiket obat
bulan Juni kepada mentor
 FORM MONITORING EVALUASI PENGISIAN FORM PENGKAJIAN NYERI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Mayang

RUANG : Rawat Inap
BULAN : Juni

MONITORING EVALUASI KEGIATAN

PENGISIAN FORM PENGKAJIAN NYERI
Bulan : Juni 2022
Telah
NAMA sesuai SOP
NO TANGGAL UNIT CEKLISH IDENTIFIKASI
PETUGAS
Ya Tidak
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
1 15-06-2022 RAWAT INAP √ pasien  √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
2  17-06-2022 RAWAT INAP √ pasien  √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
 √ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
3 17-06-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
RAWAT √ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
4
21-06-2022 INAP
√
Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
√ pasien
 √ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
5
23-06-2022 INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
6
25-06-2022 INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
7 26-06-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
8
INAP
√ pasien √
28-06-2022
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri

RAWAT
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
9 28-06-2022
INAP Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur √
√ pasien
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
 √ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
10  01-07-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
11  01-07-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
12 02-07-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri

√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP

RAWAT
13 03-07-2022  √
INAP Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
√ pasien
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
14 03-07-2022 RAWAT √ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri  √
INAP
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
√ Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
pasien
 √ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
15 05-07-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
16 05-07-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
√ Petugas memeriksa kelengkapan data pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengkaji nyeri sesuai SOP
RAWAT Petugas mengkaji skala nyeri pasien sesuai dengan metode pengkajian skala nyeri berdasarkan umur
17 05-07-2022
INAP
√ pasien √
√ Petugas mengisi riwayat penyakit pasien di form pengkajian nyeri
√ Petugas mengisi form pengkajian nyeri setelah dilakukan pengkajian nyeri pada pasien
 FORM EVALUASI KESESUAIAN PENGISIAN FORM
PENGKAJIAN NYERI TAHUN 2022

Nama Puskesmas : Puskesmas Mayang

RUANG : Rawat Inap
BULAN : Juni

Pengisian form pengkajian nyeri

Total pasien dengan Total form Total form
Total pasien keluhan nyeri yang pengkajian pengkajian nyeri
NO. dengan sudah dilakukan nyeri yang yang telah terisi dan
TANGGAL
keluhan pengkajian dan telah terisi belum sesuai
nyeri pengisian form dan sesuai
pengkajian nyeri
1 15-6-2022 1 1 1 0
2 17-6-2022 2 2 2 0
3 21-6-2022 1 1 1 0
4 23-6-2022 1 1 1 0
5 25-6-2022 1 1 1 0
6 26-6-2022 1 1 1 0
7 28-6-2022 2 2 2 0
8 01-7-2022 2 2 2 0
9 02-7-2022 1 1 1 0
10 03-7-2022 2 2 2 0
11 05-7-2022 3 3 3 0
Jumlah : 17 17 17 0
 BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PENGISIAN

FORM PENGKAJIAN NYERI PUSKESMAS MAYANG

Bukti Evaluasi pengisian form pengkajian nyeri Puskesmas Mayang Bulan Juni :

Peningkatan
Jumlah Jumlah
Pengisian Form
Pengisian Form Pengisian Form
Pengkajian Nyeri Hasil Evaluasi
Pengkajian Pengkajian
bulan Mei - Bulan
Nyeri bulan Mei Nyeri bulan Juni
Juni
17x100% =
0 17 17-0 = 17
100%

Keterangan : Jika, 100 % Hal ini menunjukkan form pengkajian nyeri di

Puskesmas Mayang terisi dan sudah sesuai