SALINAN

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

NOMOR 12 TAHUN 2009 TANGGAL 4 MARET 2009

INSTRUMEN AKREDITASI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH (SMP/MTs)

1. Periksalah kelengkapan Perangkat Akreditasi SMP/MTs yang terdiri atas:

a. Instrumen Akreditasi SMP/MTs.

b. Petunjuk Teknis (Juknis) Pengisian Instrumen Akreditasi SMP/MTs.

c. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi

SMP/MTs, dan

d. Teknik Penskoran dan Pemeringkatan Hasil Akreditasi SMP/MTs.

Keempat dokumen ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan.

Oleh karena itu, sebelum memilih jawaban pada butir-butir pernyataan ins-
trumen Saudara harus mempelajari/memahami Juknis Pengisian Instrumen
Akreditasi dan mengisi Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pen-
dukung Akreditasi.

2. Isilah instrumen akreditasi SMP/MTs dengan cara memberi tanda ceklis (9)
pada kotak opsi jawaban yang sesuai yaitu “A”, “B”, “C”, “D”, atau “E” pa-
da butir instrumen yang meliputi 8 (delapan) komponen sesuai dengan
Standar Nasional Pendidikan:

a. Komponen standar isi nomor 1 — 18.

b. Komponen standar proses nomor 19 — 29.

c. Komponen standar kompetensi lulusan nomor 30 — 49.

d. Komponen standar pendidik dan tenaga kependidikan nomor 50 — 75.

e. Komponen standar sarana dan prasarana nomor 76 — 103.

f. Komponen standar pengelolaan nomor 104 — 123.

g. Komponen standar pembiayaan nomor 124 — 148.

h. Komponen standar penilaian nomor 149 — 169.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © BAN-S/M | i

201
3. Jawablah semua butir secara obyektif dan jujur sesuai dengan keadaan
sebenarnya yang ada di sekolah/madrasah Saudara.

4. Siapkanlah seluruh bukti fisik yang dipersyaratkan dalam Juknis Pengisian

Instrumen Akreditasi SMP/MTs dan Instrumen Pengumpulan Data dan
Informasi Pendukung Akreditasi SMP/MTs yang akan digunakan oleh Tim
Asesor pada saat melakukan klarifikasi, verifikasi, dan validasi.

5. Sebelum mengisi Instrumen Akreditasi SMP/MTs ini, isilah terlebih dahulu

(a) pernyataan kepala sekolah/madrasah; dan (b) data identitas sekolah/
madrasah.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © BAN-S/M | ii

201
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. KADERI, M.Pd

Nama sekolah/madrasah : MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI LASEM

Alamat sekolah/madrasah: JL. SUNAN BONANG KM.01 LASEM

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 30 Maret, 2015

Di Rembang
Kepala sekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

( H.KADERI,M.Pd )

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © BAN-S/M | iii

201
1. Nama Sekolah/Madrasah : MTs Negeri Lasem

2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah

(NSS/M) : 121133170005

3. Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Lasem Km.01 Lasem

Kecamatan : Lasem

Kab/Kota (coret salah satu) : Rembang

Provinsi : Jawa Tengah

Kode Pos : 59271

Telepon dan Faksimil : (0295) 531172

E-mail : mtsnlasem.kemenag@yahoo.co.id

5. Status Sekolah/Madrasah : 1 Negeri Swasta

6. Nama Yayasan :

7. No Akte Pendirian Terakhir :

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : 1978

9. Status Akreditasi/Tahun : Akreditasi A /2009

10. Visi Sekolah/Madrasah :

“Terwujudnya peserta didik yang religius, terampil, dan berprestasi”

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © BAN-S/M | iv

201
1. Misi Sekolah/Madrasah:

1. Menumbuhkembangkan budaya riligius pada seluruh warga madrasah;

2. Menyelenggarakan pendidikan bernuansa islam dengan menciptakan
lingkungan yang agamis di madrasah;
3. Menyelenggarakan pembinaan dan pelatihan life skill untuk menggali
dan menumbuhkembangkan minat, bakat peserta didik yang berpotensi
tinggi agar dapat berkembang secara optimal;
4. Menumbuhkembangkan budaya gemar membaca pada seluruh warga
madrasah;
5. Menyelenggarakan pendidikan dengan pembelajaran yang efektif dan
berkualitas dalam pencapaian prestasi akademik.

Perangkat Akreditasi SMP/MTs - Hak Cipta © 201 BAN-S/M | v