RSUD Dr.

SOEBANDI JEMBER
Life Support Training Center

Checklist ekg dasar

Nama : Tanggal :

No Urutan Tindakan Dilakukan

1 Mengetahui sistem konduksi jantung ( ) Ya ( ) Tidak

2 Pemasangan elektroda dengan benar ( ) Ya ( ) Tidak

3 Mengetahui kalibrasi standard rekaman ekg ( ) Ya ( ) Tidak

4 Mengenali bentuk gelombang P pada ekg ( ) Ya ( ) Tidak

5 Mengenali bentuk gelombang QRS pada ekg ( ) Ya ( ) Tidak

6 Mengenali bentuk gelombang T pada ekg ( ) Ya ( ) Tidak

Mampu menghitung frekuensi jantung pada gambaran
7 ( ) Ya ( ) Tidak
ekg
8 Mengetahui definisi aritmia ( ) Ya ( ) Tidak

9 Mengenali gambaran VT pada rekaman ekg ( ) Ya ( ) Tidak

10 Mengenali gambaran VF pada rekaman ekg ( ) Ya ( ) Tidak

Penguji Keterangan : Lulus / Mengulang

…………………
 RSUD Dr. SOEBANDI JEMBER
Life Support Training Center

Checklist CPR DEWASA

Nama : Tanggal :

No Urutan Tindakan Dilakukan

Pastikan tidak ada respon
1  Panggil, tepuk/goyang bahu, atau beri ( ) Ya ( ) Tidak
rangsangan nyeri untuk memastikan
Meminta bantuan
2  Colling Ambulance 118 atau Berteriak tanpa ( ) Ya ( ) Tidak
meninggalkan pasien
Buka jalan napas
3  Tengadahkan kepala, angkat dagu, dorong ( ) Ya ( ) Tidak
mandibula ( head tilt, chin lift, jaw thrust )
4 Check Breathing : ( look, listen, feel ) ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Napas (-) Berikan Bantuan Napas 2 Kali
 Pelan dan penuh, perhatikan pengembangan
5 ( ) Ya ( ) Tidak
dada
 Usahakan dada terangkat
6 Cek nadi carotis 5-10 detik ( ) Ya ( ) Tidak
Bila nadi carotis tidak teraba, lakukan kompresi dada
dengan cara
 Menentukan titik tumpu pijat jantung
 Posisi tangan dan tubuh harus tegak lurus
7 ( ) Ya ( ) Tidak
dengan dada pasien
 Tekan dada 4-5 cm tegak lurus ke bawah
 Hitung dengan suara keras ( 12341, 12342,
12343, 12344, 12345, 12346 )
8 Berikan 30 kompresi dada di ikuti dengan 2 tiupan ( ) Ya ( ) Tidak
Evaluasi setiap akhir siklus ke-5, periksa nadi carotis :
9  Nadi (-) : lakukan CPR lagi ( ) Ya ( ) Tidak
 Nadi (+) : Periksa napas, Bila (-) berikan napas

Penguji Keterangan : Lulus / Mengulang

………………..
 RSUD Dr. SOEBANDI JEMBER
Life Support Training Center

Checklist Airway Management

Nama : Tanggal :
No Urutan Tindakan Dilakukan
Cara Memeriksa Ada / Tidaknya Sumbatan :
Yang dinilai :
Jalan nafas :
Yang dinilai Px. dengan cara : lihat – dengar – raba
o Lihat, ada gerak nafas
o Dengar, ada suara nafas
jernih
o Raba, ada hawa ekshalasi
1 ( ) Ya ( ) Tidak
Kesimpulan :
o Jalan nafas bebas tanpa
sumbatan
o Jalan nafas tersumbat
ringan / sedang / berat
o Jalan nafas tersumbat
total

Penanganan Airway Tanpa Alat

HEAD TILT
• Pasien terlentang
• Letakkan telapak tangan pada dahi, tekan dan pertahankan
2 ( ) Ya ( ) Tidak
• Pertahankan posisi muka pasien menghadap ke depan,
netral
• Cek apakah jalan nafas sudah bebas

CHIN LIFT
• Pasien terlentang
• Gunakan jari telunjuk dan tengah menahan tulang dagu
pasien, tahan dan sedikit angkat ke depan
3 ( ) Ya ( ) Tidak
• Pertahankan posisi muka pasien menghadap ke depan
netral
• Cek apakan jalan nafas sudah bebas

4 JAW THRUST ( ) Ya ( ) Tidak

• Pasien terlentang
Dorong ramus ventikalis mandibula ke depan sehingga
barisan gigi bawah di depan barisan
gigi atas, dengan demikian otot-otot penyangga lidah
 terangkat
• Cek apakah jalan nafas telah bebas

FINGER SWEEP
• Miringkan kepala pasien (untuk pasien bukan
trauma) atau lakukan ”log roll” kemudian dengan jaw
thrust dan tekan dagu ke bawah (bila otot rahang lemas)
sehingga mulut terbuka.
5 ( ) Ya ( ) Tidak
• Gunakan 2 jari telunjuk dan jari tengah bungkus dengan
kassa/kain/sarungtangan untuk
mengorek/mengait/menyapu semua benda asing dalam
mulut dan keluarkan.

Penangananan Airway Menggunakan Alat

Penghisap/Suctioning
• Membersihkan jalan nafas
• Dengan suction portable / manual
6 ( ) Ya ( ) Tidak
• menghisap dengan alat penghisap ditujukan
untuk benda – benda cair, antara lain muntahan, lendir,
darah

Oro-pharyngeal tube
Jangan dipasang jika reflex muntah masih (+)
(Derajat A dan V dari AVPU atau GCS > 10
Memasang Oro-pharyngeal tube
7  Pasien terlentang ( ) Ya ( ) Tidak
 Pilih ukuran pipa yang tepat (ukuran antara sudut mulut
hingga glotis telinga pada sisi yang sama) beri pelicin atau
cukup dibasahi

Pasien dewasa
 Buka mulut
 Masukkan ujung pipa oro faring kedalam rongga mulut
dengan lengkung menghadap langit-langit
 Segera putar arah lengkungan pipa sehingga lengkungan
pipa sekarang searah dan menyusur langit-langit
 Dorong pelan-pelan dan hati-hati hingga berada dalam
rongga mulut, menopang lidah dan bagian keras pipa di
bagian pangkal (life block) berada diantara kedua barisan
8 ( ) Ya ( ) Tidak
gigi atas dan bawah
 Cek kondisi kondisi jalan nafas – sudah bebas ?

Pasien anak / bayi

 Memasukkan pipa oro faring dengan bantuan sendok lidah
sehingga secara jelas dapat dilihat laryng.
 Posisi pipa sudah diatur dengan arah lengkungan pipa
searah dan menyusur langit-langit
 Memasang Pipa Nasofaringeal Tube
 Pasien terlentang
 Pilih ukuran yang tepat (sebesar jari kelingking pasien
panjang dapat diukur antara lubang hidung hingga trachus
telinga), beri pelicin
9  Masukkan tegak lurus melalui salah satu lubang hidun ( ) Ya ( ) Tidak
dengan arah irisan ujung pipa menghadap ke septum hidung
 Tidak merangsang muntah
 Hati-hati pasien dengan fraktura basis cranii
 U/ dewasa 7 mm atau jari kelingking kanan

Sumbatan pada jalan nafas bagian atas oleh karena

tersedak (choking)

Dewasa
Tanda-tanda :
• Kesulitan nafas dan bicara sering berkaitan dengan
makan
• Korban menunjukkan sikap tercekik memegangi ( ) Ya ( ) Tidak
leher
dan berusaha bicara.
• Muka dan leher sembab
• Panik, distress
• Kulit terlihat abu-abu - biru.

10 Anak
Tanda-tanda : ( ) Ya ( ) Tidak
• Kesulitan nafas dan bicara, sering berkaitan
Den dengan makan.
• Korban menunjukkan sikap tercekik
memegangi leher dan berusaha bicara.
• Muka, leher sembab.
• Kulit terlihat abu-abu - biru.

Tindakan :
( ) Ya ( ) Tidak
Back blow/ back slaps ?
( ) Ya ( ) Tidak
Abdominal thrus ?
Chest Thrust ? ( ) Ya ( ) Tidak

Penguji Keterangan : Lulus / Mengulang