REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA

TAHUN 2022 JANUARI

INDIKATOR MUTU NASIONAL Standar/
NO CAPAIAN N D ANALISIS RTL Feb
(WAJIB) Target
1.    ≥85% Capaian terpenuhi, terkait dengan supervisi melaksanakan kegiatan, pemantauan,
Kepatuhan Kebersihan Tangan 94.00 95.00
  190 202 telah dilaksanakan pendampingan ke unit maupun pelaksana kegiatan
2.    Kepatuhan Penggunaan Alat Target belum terpenuhi, kondisi ini karena
100% 87.78 Reedukasi, pendampingan terus menerus oleh IPCN 90.15
  Pelindung Diri (APD) 194 221 faktor petugas
3.    Target tercapai, tidak terjadi IKP yang Tetap melaksanakan identifikasi pasien sesuai SPO,
Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100 100.00
  208 208 terkait dengan identifikasi pasien melakukan monitoring dan evaluasi.
Target Tercapai sehingga bisa menopang
4.    Waktu Tanggap Operasi Seksio melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi
≥80% 100 24 24 penurunan angka kematian Ibu dan Bayi, 100
  Sesarea Emergensi pelaksanaan kegiatan sesuai regulasi
serta menunjang sebagai RS PONEK
5.    target belum tercapai, karena pendaftaran evaluasi terus menerus, sosialisasi pendaftaran
Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 53 81 153 53.00
  online belum maksimal online
Target tercapai, persiapan pre op pasien
6.    mempertahankan pelaksanaan persiapan pre op
Penundaan Operasi Elektif ≤5% 0 0 311 sudah dilaksanakan dengan baik sehingga 0.00
  sesuai regulasi
pasien siap dioperasi sesuai jadwal
target tercapai, pasien mendapat
7.    pemeriksaan dokter pada jam yang mempertahankan pelaksanaan visite dokter sebelum
Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 98.97 1690 1704 99.05
  semestinya sehingga meningkatkan jam 14.00
kepuasan pasien
Mempertahankan pelaporan hasil kritis kurang dari
8.    Pelapran Hasil Kritis Target tercapai, pasien mendapat tindakan
100% 100 32 32 30 menit, tetap melaksanakn monitoring dan 100.00
  Laboratorium medis dari DPJP sesegera mungkin.
evaluasi

9.    Kepatuhan Penggunaan Target Tercapai, seluruh pasien mendapat melakukan pemantauan, monitoring dan evaluasi
≥80% 100 150 150 100.00
  Formularium Nasional obat sesuai formularium nasional pelaksanaan kegiatan sesuai regulasi

Target belum tercapai, risiko terjadinya

10. Kepatuhan terhadap Alur Klinis pelayanan yang tidak efektif dan efisien, Berkoordinasi ke KSM terkait mengenai pemberian
≥80% 78.95 15 19 76.92
  (Clinical Pathway) kebanyakan terjadi karena penggunaan obat sesuai CP
obat yang tidak sesuai CP

Target belum tercapai, karena beberapa

11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Pengajuan pengadaan penanda risiko jatuh dan
100% 92.307692 124 128 penanda risiko jatuh rusak, form re 95.238095
  Risiko Pasien Jatuh mencetak kembali form reasesmen
asesmen tidak ada (habis)
12. Kecepatan Waktu Tanggap target tercapai, komplain di tanggapi sesuai mempertahankan penanganan komplain sesuai
≥80% 80 4 5 100
  Komplain gradingnya greding
13. ≥76,61
Kepuasan Pasien 92.5 Target tercapai Mempertahankan capaian kepuasan pasian 88.25
 

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan

Capaian Target ≥ 85%
Jan 94 85
Feb 95 85
Mar 95 85
April 85
Mei 85
Juni 85
Juli 85
Agust 85
Sept 85
Okt 85
Nov 85
Des 85

Kepatuhan Penggunaan Alat

2 Pelindung Diri (APD)
Capaian Target 100%
Jan 87.78 100
Feb 90.15 100
Mar 90.00 100
April 100
 Mei 100
Juni 100
Juli 100
Agust 100
Sept 100
Okt 100
Nov 100
Des 100

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Capaian PerTarget 100%
Jan 100.00 100
Feb 100.00 100
Mar 100.00 100
April 100
Mei 100
Juni 100
Juli 100
Agust 100
Sept 100
Okt 100
Nov 100
Des 100

Waktu Tanggap Operasi Seksio

4 Sesarea Emergensi
Capaian Target ≥ 80%
Jan 100 80
Feb 100 80
Mar 100 80
April 100 80
Mei 80
 Juni 80
Juli 80
Agust 80
Sept 80
Okt 80
Nov 80
Des 80

5 Waktu Tunggu Rawat Jalan

Capaian Target ≥ 80%
Jan 53 80
Feb 53 80
Mar 47 80
April 45 80
Mei 57 80
Juni 80
Juli 80
Agust 80
Sept 80
Okt 80
Nov 80
Des 80

6 Penundaan Operasi Elektif

Capaian Target ≤ 5%
Jan 5
Feb 5
Mar 5
April 5
Mei 5
Juni 5
Juli 5
 Agust 5
Sept 5
Okt 5
Nov 5
Des 5

7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Capaian Target ≥ 80%
Jan 98.97 80
Feb 99.05 80
Mar 98.89 80
April 80
Mei 80
Juni 80
Juli 80
Agust 80
Sept 80
Okt 80
Nov 80
Des 80

Pelapran Hasil Kritis

8 Laboratorium
Capaian Target 100%
Jan 100 85
Feb 100 100
Mar 100 100
April 100
Mei 100
Juni 100
Juli 100
Agust 100
 Sept 100
Okt 100
Nov 100
Des 100

Kepatuhan Penggunaan
9 Formularium Nasional

Capaian Target ≥ 80%

Jan 100 80
Feb 100 80
Mar 100 80
April 80
Mei 80
Juni 80
Juli 80
Agust 80
Sept 80
Okt 80
Nov 80
Des 80

Kepatuhan terhadap Alur Klinis

10 (Clinical Pathway)
Capaian Target ≥ 80%
Jan 78.95 80
Feb 76.92 80
Mar 80.00 80
April 80
Mei 80
Juni 80
Juli 80
Agust 80
 Sept 80
Okt 80
Nov 80
Des 80

Kepatuhan Upaya Pencegahan

11 Risiko Pasien Jatuh
Capaian Target 100%
Jan 92.307692 100
Feb 95.238095 100
Mar 96.551724 100
April 100
Mei 100
Juni 100
Juli 100
Agust 100
Sept 100
Okt 100
Nov 100
Des 100

Kecepatan Waktu Tanggap

12 Komplain
Capaian Target ≥ 80%
Jan 80 80
Feb 100 80
Mar 100 80
April 100 80
Mei 100 80
Juni 80
Juli 80
Agust 80
 Sept 80
Okt 80
Nov 80
Des 80

Kepuasan Pasien
13 Capaian Target ≥ 76,61
Jan 92.5 76.61
Feb 88.25 76.61
Mar 92.25 76.61
April 94 76.61
Mei 94 76.61
Juni 76.61
Juli 76.61
Agust 76.61
Sept 76.61
Okt 76.61
Nov 76.61
Des 76.61
 N D Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

199.00 208 95.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

247.00 274 90.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0

212.00 212 100.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0 0 0 0

100 100 0 0 0 0 0 0 0 0

81.00 153 47.00 45.00 57.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0

0.00 247 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0

2187.00 2216 98.89 0 0 0 0 0 0 0 0 0

328.00 328 100.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0

173.00 173 100 0.00 0 0 0 0.00 100 100 100 100

10.00 13 80.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0 0.00 0.00 0.00 0

160 163 96.551724 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 2 2 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0

88.25 92.25 94 94 0 0 0 0 0 0 0

N D Total INM 1. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN TRIWULAN I TAHUN 2022

190 202 97.22
100
199 208 99.37
90 94 95 95
219 231 95
80
70
Capaian
60

PERSEN
Target ≥ 85%
50
40
30
20
10
Jan Feb Mar

IMN 2. KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD) TRI-

WULAN I TAHUN 2022
N D
100

194 221 90
87.78 90.15 90.00
247 274 80
173 192
70
Capaian
60 Target 100%
Persen

50

40
 90
87.78 90.15 90.00
80

70
Capaian
60 Target 100%

Persen
50

40

30

20

10
Jan Feb Mar

IMN 3. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN TRIWULAN I TAHUN 2022

N D 100.00 100.00 100.00
120 100
208 208 110 90
212 212 100
214 214 80
90
70
80
70 60
Capaian

Menit
60 50
Persen
50 40 Target
40 100%
30
30 Column K
20
20
10 10
0 0
Jan Feb Mar April Mei Juni

N D IMN 4. WAKTU TANGGAP OPERASI SEKSIO SESAREA

EMERGENSI TRIWULAN I TAHUN 2022
100 100 100 100
90
80
70
Capaian
60
Target ≥ 80%
Persen

50
40
 100 100 100 100
90
80
70
Capaian
60
Target ≥ 80%

Persen
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

N D INM 5. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN TRIWULAN I

81 153 TAHUN 2022
81 153 100
71 151 90
73 161 80
125 221 70
Capaian
60
Target ≥ 80%

Persen
50
53 53
40 47
30
20
10
0
Jan Feb Mar

INM 6. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF TRIWULAN I

TAHUN 2022
100
90
80
70
Capaian
60
Target ≤ 5%
Persen

50
40
30
20
10
0
 70
Capaian
60
Target ≤ 5%

Persen
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

INM 7. KEPATUHAN WAKTU VISITE DOKTER TRIWULAN I TAHUN 2022

N D 100
98.97 99.05 98.89
90
80
70
60 Capaian
Target ≥ 80%

Persen
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

INM 8. PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM

N D TRIWULAN I TAHUN 2022
32 32 105
28 28
36 36 100 100 100 100

95 Capaian
Target 100%
Persen

90

85 85

80

75
 95 Capaian
Target 100%

Persen
90

85 85

80

75
Jan Feb Mar

INM 9. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

TRIWULAN I TAHUN 2022
100
N D 100 100 100
90
150 150
80
70
60 Capaian
Target ≥ 80%

Persen
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar April Mei Juni

INM 10. KEPATUHAN TERHADAP ALUR KLINIS (CLINICAL

N D PATHWAY) TRIWULAN I TAHUN 2022
15 19
100
10 13
90
8 10
80
78.95 76.92 80.00
70
Capaian
60
Target ≥ 80%
Persen

50
40
30
20
10
0
 Capaian
60
Target ≥ 80%

Persen
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar April Mei Juni

INM 11. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO

PASIEN JATUH TRIWULAN I TAHUN 2022
N D
100
48 52
60 63 98
56 58
96 Capaian
Target 100%

PERSEN
94

92

90

88
Jan Feb

INM 12. KECEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN

TRIWULAN I TAHUN 2022
N D
100
4 5 100 100
90
2 2
80
3 3 80
2 2 70
Capaian
3 3 60
Target ≥ 80%
Persen

50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
 60
Target ≥ 80%

Persen
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

IN M 13. K E P UA S A N P A S IE N T R IW UL A N I
T A H UN 2022
100
90 92.5 92.25
88.25
80
70
Capaian
60
Target ≥ 76,61
50
40
30
20
10
0
J an F eb Mar
 INDIKATOR MUTU NASIONAL Standar/
NO Jan
(WAJIB) Target
1.      Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85% 0.00
Kepatuhan Penggunaan Alat
2.      100% 0.00
Pelindung Diri (APD)

3.      Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 0.00

Waktu Tanggap Operasi Seksio

4.      ≥80% 0
Sesarea Emergensi

5.      Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 0.00

6.      Penundaan Operasi Elektif ≤5% 0.00

7.      Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 0.00

Pelapran Hasil Kritis
8.      100% 0.00
Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan
9.      ≥80% 0.00
Formularium Nasional
Kepatuhan terhadap Alur Klinis
10.   ≥80% 0.00
(Clinical Pathway)

Kepatuhan Upaya Pencegahan

11.   100% 0
Risiko Pasien Jatuh

Kecepatan Waktu Tanggap

12.   ≥80% 0
Komplain
13.   Kepuasan Pasien ≥76,61 0
REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA
TAHUN 2020
Standar/
NO INDIKATOR AREA KLINIS Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
Target
Respon time pelayanan IGD ≤
1 100% 87.78 90.15 90.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
5mnt
Waktu pelayanan pasien di IGD
2 80% 43.22 46.15 50.67 90.67 91.25 95.45 94.67 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00
maksimal 4 jam
Respon time pelaporan hasil
3 100% 83.00 83.51 97.00 94.64 81.52 95.31 96.26 92.02 0.00 0.00 0.00 0.00
kritis
Respon time tim code blue < 15
4 100 100 100 - - 66.67 100 100 0.00 0.00 0.00 0.00
sekunder menit
Angka kembalinya pasien ICU <
5 ≤ 3% 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
72 jam
Respon time pelaksanaan
6 90% 84.51 96.43 93.62 97.59 91.58 92.06 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
operasi Cito 60 menit
Angka kematian pasien IGD <
7 2‰ 12.35 11.88 6.91 8.75 6.85 9.33 6.21 8.96 0.00 0.00 0.00 0.00
24jam
Angka kematian pasien RI > 48
8 <0,24% 0.99 0.88 0.69 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
jam

Kepatuhan terhadap PPK dan

9 CP SC, Henti Jantung, Syok, 100% 65.77 80.77 73.83 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Stroke, Kejang demam

1 RESPON TIME PELAYANAN IGD < 5 MENIT

Capaian Standar IAK 1. RESPON TIME PELAYANAN IGD < 5 MENIT
Jan 87.78 100 TAHUN 2020
Feb 90.15 100 100
Mar 90.00 100 90
April 0.00 100 87.78 90.15 90.00
80
70
Capaian
60
Standar
PERSEN

50
40
 TAHUN 2020
100
90
87.78 90.15 90.00
80
Mei 0 100 70
Capaian
Juni 0 100 60
Standar

PERSEN
Juli 0 100 50
Agust 0 100 40
Sept 0.00 100 30
Okt 0.00 100 20
Nov 0.00 100 10
Des 0.00 100 0
Jan Feb Mar

2 Waktu pelayanan pasien di IGD IAK 2. WAKTU PELAYANAN PASIEN DI IGD TAHUN 2020
Capaian Standar
100
Jan 43.22 80
90
Feb 46.15 80
80
Mar 50.67 80
April 90.67 80 70
Mei 91.25 80 60 Capaian

Persen
50 50.67 Standar
Juni 95.45 80 46.15
43.22
Juli 94.67 80 40
Agust 100 80 30
Sept 80 20
Okt 80 10
Nov 80 0
Des 80 Jan Feb Mar

3 Respon time pelaporan hasil kritis IAK 3. RESPON TIME PELAPORAN HASIL KRITIS
TAHUN 2020
Capaian Standar N D
100
Jan 83 100 210 253
90 97
Feb 83.51 100 233 279
80
Mar 97 100 194 200 83 83.51
70
April 94.64 100 Capaian
60
Mei 81.52 100 Standar
Persen

50
40
30
20
 80 83.51
83
70
Capaian
60
Standar

Persen
50
Juni 95.31 100
40
Juli 96.26 100
30
Agust 92.02 100
20
Sept 100
10
Okt 100
0
Nov 100 Jan Feb Mar
Des 100

4 Respon time code blue sekunder IAK 4. RESPON TIME CODE BLUE SEKUNDER TAHUN
Capaian Standar 2020
Jan 100 100 100
Feb 100 100 90 100 100 100
Mar 100 100 80
April - 100
70 Capaian
Mei - 100
60 Standar

Persen
Juni 66.67 100
50
Juli 100 100
Agust 100 100 40
Sept 100 30
Okt 100 20
Nov 100 10
Jan Feb Mar
Des 100

5 Angka kembalinya pasien ICU < 72 jam IAK 5. ANGKA KEMBALINYA PASIEN ICU < 72 JAM
Capaian Standar ≤3% TAHUN 2020
Jan 0 3 5
Feb 0 3 4.5
Mar 0 3 4
April 3 3.5
Capaian
Mei 3 3
Standar ≤3%
Persen

Juni 3 2.5
2
1.5
1
0.5 0 0 0
 4
3.5
Capaian
3
Standar ≤3%

Persen
2.5
Juli 3 2
Agust 3 1.5
Sept 3 1
Okt 3 0.5 0 0 0
Nov 3 0
Jan Feb Mar
Des 3

6 Respon time pelaksanaan operasi cito 60 menit IAK 6. RESPON TIME PELAKSANAAN OPERASI CITO
Capaian Standar 60 MENIT TAHUN 2020
Jan 84.51 90 98
Feb 96.43 90 96
Mar 93.62 90 96.43
94
April 97.59 90 92 93.62
Mei 91.58 90 Capaian
90
Juni 92.06 90 Standar

Persen
88
Juli 90 86
Agust 90 84
Sept 90 84.51
82
Okt 90 80
Nov 90 78
Des 90 Jan Feb Mar

7 anGKA KEMATIAN PASIEN IGD < 24 JAM

IAK 7. ANGKA KEMATIAN PASIEN IGD < 24 JAM
Capaian Standar <2‰ TAHUN 2020
Jan 12.35 2
20
Feb 11.88 2
18
Mar 6.91 2
16
April 8.75 2
14 12.35
Mei 6.85 2 11.88 Capaian
12
Juni 9.33 2 Standar <2‰
PERMIL

10
Juli 6.21 2
8 6.91
6
4
2
 14 12.35 11.88 Capaian
12
Standar <2‰

PERMIL
10
8 6.91
Agust 8.96 2
6
Sept 2
4
Okt 2
2
Nov 2
0
Des 2 Jan Feb Mar

8 anGKA KEMATIAN PASIEN RI > 48 JAM IAK 8. ANGKA KEMATIAN PASIEN RI > 48 JAM
Capaian Standar<0,24% TAHUN 2020
Jan 0.99 0.24 5.0
Feb 0.88 0.24 4.5
Mar 0.69 0.24 4.0
April 0.24 3.5
Capaian
Mei 0.24 3.0
Standar<0,24%

PERSEN
Juni 0.24 2.5
Juli 0.24 2.0
Agust 0.24 1.5
0.99 0.88
Sept 0.24 1.0 0.69
Okt 0.24 0.5 0.24 0.24 0.24

Nov 0.24 0.0

Jan Feb Mar
Des 0.24

9 Kepatuhan terhadap ppk dan cp IAK 9. KEPATUHAN TERHADAP PPK DAN CP TAHUN
Capaian Standar 2020
Jan 65.77 100 100
Feb 80.77 100 90
Mar 73.83 100 80 80.77
73.83
April 0.00 100 70
65.77 Capaian
Mei 0.00 100 60
Standar
Persen

Juni 0.00 100 50

Juli 0.00 100 40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
 70
65.77 Capaian
60
Standar

Persen
50
40
Agust 0.00 100 30
Sept 0.00 100 20
Okt 0.00 100 10
Nov 0.00 100 0
Jan Feb Mar
Des 0.00 100
REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA
TAHUN 2020
INDIKATOR AREA Standar/
NO Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
MANAJEMEN Target
Dokter IGD bersertifikat ACLS
1 100% 70 60 60 60 70 70 60 70 0 0 0 0
dan ATLS
Dokter IGD bersertifikat ATLS 100% 40 40 40 40 40 40 40 40
Perawat IGD min D3 Kep dan
2 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 0 0 0 0
bersertifikat BTCLS
Perawat IGD bersertifikat BTCLS 100% 57.14 45 68 40 40 40 48 60 0 0 0 0

Respon time penggantian obat

3 dan segel emergency kit (max 80% 44.44 72 61.90 100 33.33 100 0 0 0 0 0 0
waktu penggantian 1 jam)
Respon time pelayanan darah <
4 100% 59.46 56.12 73.33 0 78 78 78 78 0 0 0 0
2 jam
Waktu tunggu rawat inap
5 90% 45.23 0 76 90.67 90 96.75 100 100 0 0 0 0
maksimal 30 menit
Terverifikasinya pasien high risk
6 rawat inap oleh dokter jaga 2 jam 100% 98.18 100 87.80 90.63 85 81.69 95.83 85.37 0 0 0 0
setelah operan jaga

1 IAM 1. DOKTER IGD BERSETIFIKAT ACLS DAN ATLS

Dokter IGD bersertifikat
.   100% TAHUN 2020
ACLS dan ATLS
  
100

ACLS Standar ATLS 90

Jan 70 100 40 80
70
Feb 60 100 40 70
Mar 60 100 40 60 60 ACLS
60 Standar
PERSEN

50 ATLS

40 40 40 40
30
 90
80
70
70
60 60 ACLS
60 Standar
April 60 100 40

PERSEN
50 ATLS
Mei 70 100 40
Juni 70 100 40 40 40 40 40
Juli 60 100 40 30
Agust 70 100 40
20
Sept 100
10
Okt 100
Nov 100 0
Jan Feb Mar
Des 100

2
Perawat IGD min D3 Kep IAM 2. PERAWAT IGD MINIMAL D3 KEPERAWATAN DAN
.   100%
dan bersertifikat BTCLS BERSERTIFIKAT BTCLS TAHUN 2020
  

100 100 100 100

Minimal D3 KStandar BTCLS
90
Jan 100 100 57.14
80
Feb 100 100 45
68
Mar 100 100 68 70
57.14 Minimal D3 Kep
April 100 100 40 60 Standar
Mei 100 100 40

PERSEN
50 45 BTCLS
Juni 100 100 40
40
Juli 100 100 48
Agust 100 100 60 30
Sept 100 20
Okt 100 10
Nov 100
0
Des 100 Jan Feb Mar
 Respon time penggantian
obat&segel emergency kit IAM 3. RESPON TIME PENGGANTIAN OBAT&SEGEL EMERGENCY KIT
3.      80%
(max waktu penggantian 1 TAHUN 2020
jam) 100 100 100
Capaian Standar
90
Jan 44.44 80
80
Feb 72 80
70 72
Mar 61.90 80 Capaian
60 61.90
April 100 80 Standar

PERSEN
Mei 33.33 80 50
44.44
Juni 100 80 40
Juli 0 80 33.33
30
Agust 0 80 20
Sept 80 10
Okt 80
0 0 0
Nov 80 Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Des 80

IAM 4. RESPON TIME PELAYANAN DARAH < 2 JAM TAHUN 2020

4 100
Respon time pelayanan
.   100%
darah < 2 jam 90
  

80
Capaian Standar 78 78 78 78
Jan 59.46 100 70 73.33
Feb 56.12 100 60
Mar 73.33 100 Capaian
59.46
PERSEN

50 56.12 Standar
April 100
Mei 78 100 40
Juni 78 100
Juli 78 100 30
Agust 78 100 20
Sept 100
Okt 100 10

0
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
 30

20

10

Nov 100 0
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Des 100

5
Waktu tunggu rawat inap IAM 5. WAKTU TUNGGU RAWAT INAP MAKSIMAL
.   90%
maksimal 30 menit 90% 30 MENIT TAHUN 2020
  

120
Capaian Standar
100 100
Jan 45.23 90 96.75
100 90.67 90
Feb 90 90
Mar 76 90 80 76
April 90.67 90 Capaian
Standar
Mei 90 90

PERSEN
60
Juni 96.75 90 45.23
Juli 100 90 40
Agust 100 90
Sept 90
20
Okt 90
Nov 90
0
Des 90 Jan Feb Mar April Mei Juni Juli AgustSept Okt Nov Des

Terverifikasinya pasien high

6
risk rawat inap oleh dokter
.   100%
jaga 2 jam setelah operan
   IAM 6. TERVERIFIKASINYA PASIEN HIGH RISK RAWAT INAP OLEH
jaga DOKTER JAGA 2 JAM SETELAH OPERAN JAGA
Capaian Standar 100
Jan 98.18 100 98.18 100
90 95.83
Feb 100 100 90.63
87.80
80 85 85.37
81.69
70
60 Capaian
Standar
EN

50
 DOKTER JAGA 2 JAM SETELAH OPERAN JAGA
100
98.18 100
90 95.83
90.63
87.80
Mar 87.80 100 80 85 85.37
81.69
April 90.63 100 70
Mei 85 100 60 Capaian
Juni 81.69 100 Standar

PERSEN
50
Juli 95.83 100
Agust 85.37 100 40
Sept 100 30
Okt 100
20
Nov 100
Des 100 10
0
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA
TAHUN 2020
INDIKATOR SASARAN
Standar/
NO KESELAMATAN Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Target
PASIEN

Kepatuhan identifikasi
1 100% 94.00 95.00 95 0.00 0 0
pasien

Angka kelengkapan
2 pengisian TIH pasien 100% 65.35 89.27 91.71 0 0 0
IGD ke rawat inap
Pelaksanaan double
3 check obat high alert 100% 100 100 100 100 100 100
ruang ICU

Marking site pada

4 100% 97.2222 100 100 100 100 100
pasien operasi Cito

5 Kepatuhan cuci tangan 100% 100.00 100.00 100.00 0 0 0

Kelengkapan asesmen
6 awal risiko jatuh pada 100% 97.2727 95.4545 100 100 100 100
pasien rawat inap

Kepatuhan identifikasi
1 100%
pasien Capaian Standar ISKP 1. KEPATUH
Jan 94.00 100 TA
Feb 95.00 100 101
Mar 95 100 100
April 0.00 100 99
Mei 0.00 100 98
Juni 0.00 100 97
PERSEN

Juli 0.00 100 96

Agust 0.00 100 95
Sept 0.00 100 94
Okt 0.00 100 93 94.00
Nov 0.00 100 92
Des 0.00 100 91
Jan

Angka kelengkapan
2 pengisian TIH pasien 100% ISKP 2. ANGKA KELENGKA
IGD ke rawat inap Capaian Standar KE RAWAT
Jan 65.35 100 100
Feb 89.27 100 90
Mar 91.71 100 80
April 100 70
Mei 65.35
100 60
PERSEN

Juni 100 50
Juli 100 40
Agust 100 30
20
10
0
Jan
 60

PERSEN
50
40
30
Sept 100 20
Okt 100 10
Nov 100 0
Jan
Des 100

Pelaksanaan double
3 check obat high alert 100% ISKP 3. PELAKSANAAN D
ruang ICU Capaian Standar RUANG
Jan 100 100 100
Feb 100 100 90 100
Mar 100 100 80
April 100 100 70
Mei 100 100 60
Juni 100

PERSEN
100 50
Juli 100 100 40
Agust 100 100 30
Sept 100 100 20
Okt 100 10
Nov 100 0
Des 100 Jan

Marking site pada

4 100%
pasien operasi Cito Capaian Standar
ISKP 4. MARKING SITE PA
Jan 97.22 100
Feb 100 100
100
Mar 100 100 100 100 100 100 1
April 100 100
95 97.22
Mei 100 100
Juni 100 100
90
Juli 100 100
PERSEN

Agust 100 100 85

Sept 100 100
Okt 100 80
Nov 100
Des 100 75
Jan Feb Mar April Mei Ju

5 Kepatuhan cuci tangan 100%

Capaian Standar ISKP 5. KEPATUHAN
Jan 100 100 100 100
Feb 100 100 90
Mar 100 100
80
April 0 100
70
Mei 0 100
60
Juni 0 100
PERSEN

50
Juli 0 100
Agust 0 100 40
Sept 0.00 100 30
20
10
0
Jan
 PERSEN
50
40
30
Okt 0.00 100 20
Nov 0.00 100 10
Des 0.00 100 0
Jan

Kelengkapan asesmen
6 awal risiko jatuh pada 100% ISKP 6. KELENGKAPAN
pasien rawat inap PADA PASIEN RA
Capaian Standar
101
Jan 97.27 100
Feb 95.45 100 100
Mar 100 100 99
April 100 100 98
Mei 100 100

PERSEN
97
Juni 100 100
Juli 100 100 96
Agust 100 100 95
Sept 100 100 94
Okt 100
93
Nov 100 Jan Feb Mar April Mei Ju
Des 100
 Jul Agu Sep Okt Nov Des

0.00 0.00 0.00

0 0 0

0 0 0
0 0 0

100 100 100

0 0 0

100 100 100

0 0 0

0 0 0
0 0 0

100 100 100

0 0 0

ISKP 1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TAHUN 2020
101
100
99
98
Capaian
97
Standar
96
95
94 95.00 95
93 94.00
92
91
Jan Feb Mar

ISKP 2. ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN TIH PASIEN IGD

KE RAWAT INAP TAHUN 2020
100
90 89.27 91.71
80
70
65.35 Capaian
60
Standar
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
 Capaian
60
Standar
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

ISKP 3. PELAKSANAAN DOUBLE CHECK OBAT HIGH ALERT

RUANG ICU TAHUN 2020
100
90 100 100 100
80
70
Capaian
60
Standar
50
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

ISKP 4. MARKING SITE PADA PASIEN OPERASI CITO TAHUN

2020
100
100 100 100 100 100 100 100 100
95 97.22

Capaian
90
Standar

85

80

75
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli AgustSept Okt Nov Des

ISKP 5. KEPATUHAN CUCI TANGAN TAHUN 2020

100 100 100 100
90
80
70
60 Capaian
50 Standar
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar
50 Standar
40
30
20
10
0
Jan Feb Mar

ISKP 6. KELENGKAPAN ASESMEN AWAL RISIKO JATUH

PADA PASIEN RAWAT INAP TAHUN 2020
101
100
99
98 Capaian
Standar
97
96
95
94
93
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli AgustSept Okt Nov Des
REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA
TAHUN 2020

INDIKATOR PRIORITAS
NO UNIT Standar/ Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
UNIT

1 Instalasi Gawat Waktu pelayanan pasien

Darurat (IGD) IGD maksimal 4 jam 80% 43.22 46.15 50.67 90.67 91.25 95.45 94.67 100.00 0.00 0.00 0.00 0.00

2 Instalasi Rawat Waktu tunggu rawat jalan

Jalan ≤ 60 menit 81' 95' 102' 117' 80' 86' 71' 84'
3 ICU Pasien masuk ICU sesuai
dengan indikasi masuk 100% 98,25 95 91,84
ICU

4 IBS Angka keterlambatan

dimulainya operasi > 30 ≤ 20 % 24.16 24.57 31.53 31.56 31.16 24.45 36.13
menit

5 Anestesi Angka kejadian reaksi

anestesi ≤6% 0 0 0.37 0,65 0 0 0 0.52
6 Perinatologi Perbandingan jumlah
pasien dan perawat yang 100% 76.34 80.46 94.62 82.22 91.39 83.33 81.72 100
sesuai

7 Kamar Bersalin Jumlah SDM sesuai

pedoman rumah sakit 100% 100 100 100 100 100 100 100 100
PONEK

8 Nuri Kepatuhan jam visite

dokter spesialis 100% 86.53 90.26 94.68 90 91.49

9 Camar A Penilaian Early Warning

System (EWS) 100% 80.49 73.17 100 - - - - -
10 Camar B Sarana dan prasarana
yang kurang 0% -5bh -5bh -5bh
 INDIKATOR PRIORITAS
NO UNIT Standar/ Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
UNIT

11 Cendrawasih A Kepatuhan penempatan

pasien sesuai dengan 67.7 65.5 65.6 83.33 97.4 98.17 100
100%
penyakitnya (kohorting)

12 Cendrawasih B Kepatuhan jam visite

dokter spesialis 100% 96.74 98.57 98.29 100 100 100 100 100
13 Kepodang A Penempatan pasien
sesuai dengan jenis
penyakitnya/cara 100% 53.41 50.93 62.68 92.68 100 100 100 100
penularannya

14 Kepodang B Kepatuhan pasien dalam

mentaati edukasi puasa
pre operasi 100% 100 100 100 100 100 100 100 100

15 Kenari A Penempatan pasien

infeksius airborne sesuai
dengan kriteria TB dan 100% 98.52 71.4 98.85 98.24 84.6 100 100 81.82
Non TB

16 Kenari B Respon time pemeriksaan

head CT scan 100% 82.93 90.32 86.5 87.1

17 Farmasi Ketersediaan obat di

pelayanan 100% 99,61
18 Radiologi Expertisi oleh dokter
spesialis 100% 95.2 85.04 98.53
19 Laboratorium Angka kesalahan sampel
0% 1.68 2.64 1.59
20 Fisioterapi Angka kejadian drop out
≤ 50% 48.17 53.09 52.83 12 13
 INDIKATOR PRIORITAS
NO UNIT Standar/ Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
UNIT

21 Gizi Kelengkapan data

antropometri pasien 100% 60.5 94.79
masuk RI

22 Rekam Medik Waktu antrian

pendaftaran pasien rawat ≤ 10 menit 1jam35' 1jam27'
jalan

23 IPAL Skrining harian limbah

padat rumah sakit 0% 0.54 0.69 0.32 0.11

24 IPKP Tercapainya SPM

kepuasan masyarakat 80%
25 Diklat dan Kegiatan bimbingan
PSDM mahasiswa terlaksana 100% 80.56
sesuai rasio

26 ITK Pengemudi on call 24 jam

0%
27 IRT Kepatuhan petugas
keersihan dalam
membersihkan ruangan 100%

28 IPSRS Ketepatan waktu

pemeliharaan alat 100% 100 97.92 93.48 94.74 90.91
29 Laundry Kepatuhan petugas
laundry dalam
menggunakan APD (Alat 100% 29.63 43.1 70.97 64.18 72 84 75.93
Pelindung Diri)

30 CSSD Kepatuhan penggunaan

APD (Alat Pelindung Diri)
bagi petugas pelaksana 100% 74 54 82
unit CSSD
 INDIKATOR PRIORITAS
NO UNIT Standar/ Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
UNIT

31 IPJ Tersedianya fasilitas

lemari penyimpanan Belum Belum Belum
Tersedia tersedia tersedia tersedia
jenazah

Capaian Standar
Januari 100
Februari 100
Kelengkapan data KELENGKAPAN DATA A
antropometri pasien
masuk RI
PASIEN MASUK RI
Maret 100 100
April 100
90
Mei 100
80
Juni 100
70
Juli 100
60
Agustus 100
50
September 100

Persen
40
Oktober 100
30
November 100
Desember 100 20
10
0
ri ri et ril ei ni li
Ju stu
nua rua ar Ap M Ju u
Ja Feb M
Ag
S
KELENGKAPAN DATA ANTROPOMETRI
PASIEN MASUK RI TAHUN 2020

Capaian
Standar

i i t l ei ni li s r r r r
ar ar re pri M Ju Ju stu be obe be be
nu bru Ma A u m t m m
Fe Ag epte Ok ove ese
S N D
 APD yang seharusnya digunakan

Sarung Sepatu Tutup

masker Apron
tangan RT Boots kepala

Jan 66.67 100 55.56 38.89 81.48

Feb 100 100 94.83 43.10 100
Mar 100 100 95.16 72.58 91.94
Apr 100 100 94.03 65.67 95.52
Mei 100 100 88 78 98
Jun 100 100 84 88 98
Juli 100 100 87.04 79.63 100
Agust
Sept
Okt
Nov
Dec
 JML
PELAYANAN RUANGAN
PATUH/TDK SAMPEL
LAMA RAWAT
PENUNJANG OBAT CP
Jan 107 94 83 73 111
Feb 127 111 117 105 130
Mar 138 127 126 110 149
Apr 106 106 103 102 108
Mei 133 127 122 119 135
Jun 125 116 109 101 130
Juli 124 122 105 101 129
Agust
Sept
Okt
Nov
Dec
REKAPITULASI PENGUMPULAN DATA
TAHUN 2021
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
INDIKATOR MUTU Standar/
NO
NASIONAL (WAJIB) Target
N D N D N D N D N D N D
1.    Kepatuhan identifikasi
100%
  pasien

2.    Emergency Respon

100%
  Time < 5 Menit

3.    Waktu tunggu rawat

60 menit
  jalan

4.    Penundaan operasi

< 5%
  elektif

5.    Kepatuhan jam visite

80%
  dokter spesialis

6.    Waktu lapor hasil tes

100%
  kritis laboratorium

Kepatuhan
7.   
pnggunaan 80%
 
Formularium Nas
8.    Kepatuhan Cuci
85%
  tangan

Kepatuhan upaya
9.    pencegahan risiko
100%
  cedera akibat pasien
jatuh

10. Kepatuhan terhadap

80%
  Clinical Pathway

11. Kepuasan pasien dan

80%
  keluarga

12. Kecepatan respon

75%
  terhadap komplain

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des
INDIKATOR AREA Standar/
NO
KLINIS Target
N D N D N D N D N D N D
 Respon time
1 pelayanan IGD ≤ 100%
5mnt

Waktu pelayanan
2 pasien di IGD 80%
maksimal 4 jam

Respon time
3 100%
pelaporan hasil kritis

Respon time tim code < 15

4
blue sekunder menit

Angka kembalinya
5 ≤ 3%
pasien ICU < 72 jam

Respon time
6 pelaksanaan operasi 90%
Cito 60 menit

Angka kematian
7 2‰
pasien IGD < 24jam
 Angka kematian
8 <0,24%
pasien RI > 48 jam

9 Kepatuhan dan CP 100%

 Kepatuha
n
identifikas
i pasien
Bulan Capaian Standar

Jan 100

Feb

Mar

Apr

Mei

Jun

Juli

Agust

Sept

Okt

Nov

Des