PROGRAM

PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU
HUBUNGAN KERJA
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT
(IMP-RS)
DASAR MEMILIH PRIORITAS
PENGUKURAN DAN PERBAIKAN

1. Proses berisiko tinggi (High Risk)

2. Jumlah banyak (High Volume)

3. Masalah di RS

4. Kemudahan dalam pengukuran

5. Hubungan dengan ketidakpuasan pasien

6. Hubungan dengan Ketentuan Pemerintah

7. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit

8. Memberikan pengalaman pasien lebih baik

(patient experience)
Cakupan Indikator Mutu Prioritas RS

1. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

2. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS
3. INDIKATOR SESUAI TUJUAN STRATEGIS RS
4. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM
5. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RISIKO
6. INDIKATOR TERKAIT PROGRAM PENDIDIKAN
KEDOKTERAN DAN PENELITIAN KLINIS
 I. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR STANDAR
Tidak adanya kesalahan pemberian gelang identitas di Ruang
1 100 %
Dahlia
Kepatuhan informed consent semua tindakan pada pasien di
2 100 %
Ruang Seruni
Kepatuhan petugas melaksanakan double check obat high
3 100 %
alert di Ruang Dahlia

4 Kepatuhan pelaksanaan time out pasien Efusi Pleura 100 %

5 Kepatuhan cuci tangan petugas Ruang Seruni 100 %

6 Insiden jatuh pasien Hemodialisa 0%

1. Tidak Adanya Kesalahan Pemberian Gelang Identitas
di Ruang Dahlia

Tidak Adanya Kesalahan Pemberian

Gelang Identitas di Ruang Dahlia Analisis Data : Kepatuhan
102%
identifikasi pasien di Ruang Dahlia
100%
sudah mencapai target 100%.
98%
Tindak Lanjut : Agar instalasi rawat
96%
inap dapat mempertahankan
94%
kepatuhan identifikasi pasien, setiap
92%
memberikan tindakan harus
90%
mengecek kembali gelang identitas
88%
pasien dengan bertanya nama dan
86%
tanggal lahir.
84%
82%
Juli Agustus September
2. Kepatuhan Informed Consent Semua Tindakan pada Pasien
di Ruang Seruni

Kepatuhan Informed Consent

Semua Tindakan pada Pasien di Analisis Data : Penerapan
Ruang Seruni komunikasi efektif dalam
120% memberikan pelayanan keehatan
salah satunya dalam memberikan
100% informed consent sudah mencapai
80% target pada Bulan Juli hingga
September.
60%
Tindak Lanjut : Agar lebih
40%
ditingkatkan, pegawai baru yang
20% belum mengikuti IHT Komunikasi
Efektif agar diusulkan untuk
0%
Juli Agustus September mengikuti pelatihan.
3. Kepatuhan Petugas Melaksanakan Double Check Obat
High Alert di Ruang Dahlia

Kepatuhan Petugas Melaksanakan

Double Check Obat High Alert di Analisis Data : Kepatuhan petugas
Ruang Dahlia
dalam melaksanakan double check
120% obat High Alert di Ruang Dahlia
sudah mencapai target 100%.
100%

80% Tindak Lanjut : Agar lebih

ditingkatkan dan terus melakukan
60% perbaikan agar dapat
40%
mempertahankan hasil yang sesuai
dengan target
20%

0%
April Mei Juni
4. Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Pasien Efusi Pleura

Kepatuhan Pelaksanaan Time Out Pasien

Efusi Pleura Analisis Data : Kepatuhan
120% pelaksanaan time out pasien efusi
pleura sudah mencapai target 100%.
100%

80% Tindak Lanjut : Agar lebih

ditingkatkan dan terus melakukan
60% perbaikan agar dapat
mempertahankan hasil yang sesuai
40%
dengan target
20%

0%
April Mei Juni
5. Kepatuhan Cuci Tangan Petugas Ruang Seruni

Kepatuhan Cuci Tangan Petugas

Ruang Seruni
94%
Analisis Data : Kepatuhan cuci
92%
tangan petugas ruang Seruni
90% sudah mencapai standar 85%.
88%
Tindak Lanjut : Tetap
86% melakukan monitoring dan
84% evaluasi secara terus-menerus

82%
80%
April Mei Juni
6. Insiden Jatuh Pasien Hemodialisa

Insiden Jatuh Pasien Hemodialisa

100%
90%
80%
70%
60% Analisis Data : Tidak ada
50% kejadian jatuh pada
40% Pasien Hemodialisa
30%
20%
10%
0%
April Mei Juni
II. INDIKATOR PELAYANAN KLINIS PRIORITAS

Analisis Data : Pada Bulan Juli, Agustus,

Kelengkapan asesmen awal medis September pengisian asesmen awal medis
dalam 24 jam setelah pasien masuk masih jauh dibawah target. Hal ini
dikarenakan DPJP kurang mengingat lagi
rawat inap
untuk mengisi kajian awal medis akibat dari
120% pandemi yang berlangsung. Setelah itu,
diberikan sosialisasi dan penyegaran ulang
100% tentang pengisian asesmen awal medis
dalam waktu 24 jam, dan didapatkan hasil
80% yang signifikan, walaupun masih belum
mencapai target. Hal ini dikarenakan
60%
pengisian yang belum dilaksanakan pada
40% saat hari libur atau cuti bersama.

20% Tindak Lanjut : Diperlukan regulasi

tambahan untuk menanggulangi pengisian
0% asesmen awal medis 24 jam di rawat inap
Juli Agustus September Oktober
terutama pada hari libur.
III. INDIKATOR SESUAI TUJUAN STRATEGIS RS

Keterlambatan Pemenuhan Kebu- Analisis Data : Berdasarkan data Bulan Juli

tuhan Darah sampai September masih terjadi
keterlamatan pemenuhan kebutuhan darah
antara 15 – 25 %. Hal ini dikarenakan faktor
30%
sosial geografis, dimana UTD brjarak kurang
lebih 40 Km dari sarana kesehatan.
25% Keterlambatan ini pun terjadi karena angka
permintaan darah yang tinggi akibat dari
20% ditunjuknya RSUD Waled menjadi rujukan
Thalasemia.
15%
Tindak Lanjut : Perlu dibuat suatu unit
10% transfusi darah yang baru yang berada di
wilayah sekitar RSUD Waled, agar
5% keterlambatan permintaan darah bisa
tercukupi. Hal ini juga sejalan dengan
0% rencana strategis RSUD Waled sebagai
Juli Agustus September rujukan pelayanan Thalasemia.
IV. INDIKATOR TERKAIT PERBAIKAN SISTEM

Waktu Tunggu Pelayanan Obat

Racikan ≤ 60 Menit
Analisis Data : Dari data tersebut,
didapatkan angka keterlambatan pelayanan
120%
obat racikan sekitar 25%. Hal ini dikarenakan
peningkatan jumlah kunjungan pasien rawat
100%
jalan setelah masa pembatasan pada saat
pandemi COVID-19 sedang meningkat.
80% Kemudian sedang terjadinya juga perubahan
elektronik rekam medis di RSUD Waled.
60%
Tindak Lanjut : Perlu dibangun sistem pada
40% Elektronik Rekam Medik untuk memasukkan
pelayanan farmasi agar lebih efisien dan
20% tepat waktu.

0%
Juli Agustus September
V. INDIKATOR TERKAIT MANAJEMEN RISIKO

FMEA Alur Pelayanan Obat Rawat Jalan Analisis Data : Setelah melakukan pengisian KPO
Elektronik rawat inap pada Tahun 2020 dan
Bulan Target Capaian diarasakan hasil yang sangat signifikan menekan
angka keterlambatan pelayanan farmasi untuk
Juli Minimal 1 100% rawat inap, maka perlu disusun FMEA untuk
pelayanan obat di rawat jalan. Berdasarkan dari
Agustus kali dalam - indikator mutu farmasi di rawat jalan didapatkan
setahun angka bekisar 25%. Angka tersebut masih cukup
September - tinggi untuk standar pelayanan farmasi obat rawat
jalan.

Tindak Lanjut : Perlu dibuat sistem KPO

Elektronik untuk pelayanan farmasi di rawat jalan
VI. INDIKATOR TERKAIT PROGRAM PENDIDIKAN
KEDOKTERAN DAN PENELITIAN KLINIS

1. Angka Kelulusan Mahasiswa P3D First Taker pada UKMPPD

Angka Kelulusan Mahasiswa P3D Analisis Data : Dari hasil di

First Taker pada UKMPPD atas didapatkan angka
kelulusan mahasiswa P3D
100% First Taker pada UKMPPD
yang sudah mencapai target
80% pada Tahun 2022.
60% Tindak Lanjut : Perlu
dipertahankan hasil capaian
40%
yang sudah baik.
20%

0%
2020 2021 2022
2. Jumlah Penelitian Kesehatan di RSUD Waled

18
16
16
14 Analisis Data : Dari data yang
didapatkan dilakukan 16
12 penelitian pada Tahun 2022
10 yang dilakukan di RSUD
Waled. Hal ini sudah melebihi
8
dari target yaitu sebanyak 5
6 5 penelitian dalam setahun.
4
Tindak Lanjut : Jumlah
2
penelitian perlu diperbanyak
0 dan diusahakan merata di
Tahun 2022
seluruh unit di RSUD Waled.
Target Capaian
Kapan Dilakukan Validasi Data?
PDSA Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 Jam setelah Pasien
Masuk Rawat Inap
PLAN

Mengetahui kelengkapan asesment

awal medis 1 x 24 jam pada hari
kerja. DPJP diminta untuk mengisi
secara lengkap asessment awal
medis 1 x 24 jam pada hari kerja

ACT DO

Case Manager mengingatkan DPJP Kami memeriksa form

melakukan visit dan mengisi asesment awal medis pasien
asesment awal medis 1x24 jam 1x24 jam pada rekam medis.
dengan lengkap,

STUDY
1 dari 4 dokter sudah mengisi form asesment
awal medis 1x24 jam dengan lengkap, namun
yang lainnya masih diisi oleh dokter jaga. Hasil
ini menunjukkan bahwa belum tercapainya
kelengkapan asessment awal medis 1x24 jam
oleh DPJP sesuai dengan mutu ruangan
INDIKATOR MUTU
PRIORITAS UNIT (IMP-UNIT)
 Indikator Mutu Prioritas Unit
No Indikator Unit
1 Keberhasilan IMD pada bayi baru lahir sehat Rawat Inap (Delima)
2 Kepatuhan PPA dalam memberikan edukasi kepada pasien Rawat Inap (Bougenville)
Kelengkapan asesmen awal perawatan dalam waktu 24 jam setelah pasien
3 Rawat Inap (Soka)
masuk rawat inap
4 Angka kejadian IDO di Ruang Mawar Rawat Inap (Mawar)
Kelengkapan asesmen awal medis rawat inap 1x24 jam di Ruang Nusa
5 Rawat Inap (Nusa Indah)
Indah
Ketepatan waktu restrain pasien kurang dari 12 jam di Ruang Perawatan
6 Rawat Inap (Seroja)
Jiwa
Kelengkapan pengkajian keperawatan dalam waktu kurang dari 24 jam di
7 Rawat Inap (Teratai)
Ruang Teratai
Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam setelah pasien masuk
8 Rawat Inap (Anyelir)
ruangan
9 Kesesuaian penerapan SPO pemberian terapi oksigenasi pada BBLR Rawat Inap (NICU)
Kelengkapan assesmen awal medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
10 Rawat Inap (Perinatologi)
masuk rawat inap
No Indikator Unit

11 Kepatuhan pengisian assesmen nyeri secara kontinyu Rawat Inap (Seruni)

Kelengkapan asesmen awal medis pasien rawat inap kurang dari 24

12 Rawat Inap (Kemuning)
jam
Ketidakpatuhan asesmen nyeri secara kontinyu pada status pasien
13 Rawat Inap (Anggrek)
di Ruang Anggrek

14 Kelengkapan pengisian asesmen awal Medis di IGD IGD

Prosentase pasien baru yang mengalami kegagalan akses vaskuler

15 Hemodialisa
pada tindakan Hemodialisa

Keterlambatan waktu tindakan Entero Gastro Duodenale lebih dari

16 Endoskopi
20 menit

17 Ketepatan waktu pelaksanaan kemoterapi terjadwal Poli HOT

Ketepatan waktu tunggu pelayanan obat non racikan ≤ 30 menit di

18 Farmasi
Depo Farmasi Rawat Jalan

19 Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan Rekam Medis

Ketidaklengkapan Penulisan Diagnosa Blangko Permintaan Laboratorium Patologi

20
Pemeriksaan Laboratorium Klinik
No Indikator Unit
21 Kelengkapan Formulir Permintaan Darah Bank Darah
Laboratorium Patologi
22 Ketepatan jumlah volume formalin dengan jaringan
Anatomi

23 Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaran jenazah Kamar Jenazah

24 Infeksi Daerah Operasi PPI

Kepatuhan perawat dalam mengisi asesmen awal keperawatan
25 Rawat Jalan (Poliklinik)
rawat jalan

26 Terjadwalnya pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala K3RS

Kesalahan pemberian makan pasien diit rendah garam di Ruang

27 Gizi
Rawat Inap Penyakit Dalam
Kepatuhan DPJP dalam mengisi form edukasi pasien dan keluarga
28 PKRS
dalam rekam medis

29 Ketepatan waktu proses desinfeksi instrument selama 15 menit CSSD

30 Ketepatan Penanganan Linen Kotor Infeksius di Ruang Perawatan Laundry

31 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi IBS

32 Waktu tunggu Jawaban konsul DPJP di IGD kurang dari 30 menit Pelayanan Medis
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP)
ALUR PELAPORAN INSIDEN
 Jumlah Insiden Berdasarkan Jenis Kejadiannya
9

0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep

Analisis : Hasil evaluasi pengumpulan data insiden keselamatan pasien (IKP)

Bulan Januari sampai dengan September 2022 terdapat 20 insiden dengan kriteria
jenis IKP terbanyak adalah KNC sebanyak 15 insiden, KTC 4 insiden dan KTD 1
insiden. IKP terbanyak terjadi pada Bulan Februari sebanyak 9 insiden.
 Jumlah Insiden Berdasarkan Jenis Gradingnya
9

0
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep

Analisis : Hasil evaluasi pengumpulan data insiden keselamatan pasien (IKP)

Bulan Januari sampai dengan September 2022 terdapat 20 insiden dengan kriteria
jenis Grading terbanyak adalah Hijau sebanyak 18 insiden, dan Grading Biru
sebanyak 2 insiden.
MANAJEMEN RISIKO
Pelayanan farmasi merupakan wilayah berisiko tinggi dalam menunjang
mutu sebuah pelayanan kesehatan. Rumah Sakit Umum Daerah Waled
merupakan Rumah Sakit yang merespons gerakan sistematis dalam
pelayanan yang berfokus pada keselamatan pasien dan salah satunya
adalah menekan kejadian medication error yang masih sering terjadi.
Melihat hal tersebut dibutuhkan desain baru yang dapat meminimalkan
risiko kejadian medication error dengan menerapkan metode Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA) sebagai metode yang sistematis dan
proaktif dalam memperbaiki mutu pelayanan kefarmasian di Rumah
Sakit.
Ada 8 tahapan yang dilakukan agar tidak terjadi kesalahan diantaranya
:
1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membuat diagram proses atau alur proses dengan flow chart yang
rinci
3. Untuk setiap kemungkinan kegagalan (failure mode), identifikasi
efek yang kemungkinan terjadi ke pasien (the effect)
4. Menetapkan kemungkinan tingkat keparahan dari efek tersebut ke
pasien (risk priority number/RPN)
5. Melakukan RCA dari failure mode
6. Rancang ulang proses
7. Analisis dan uji cobakan proses yang baru
8. Implementasi dan monitoring proses baru
Rencana Elektronik Rekam
Medik Rawat Jalan yang sedang
Dibangun
ANALISIS Efisiensi
sumber daya :
PRIORITAS DAN 1) Efisiensi
Perbaikan
EFISIENSI sistem di unit
sumber daya
manusia
rawat jalan
dengan 2) Efisiensi
menggunakan sumber daya
Integrasi unsur waktu
elektronik
pelayanan
rekam medik 3) Efisiensi
sumber daya
keuangan
Sekian &