EVALUASI CAPAIAN

MUTU DAN IKP

TRIWULAN III TAHUN 2022
CAPAIAN INDIKATOR MUTU NASIONAL
RSU MUHAMMADIYAH BANDUNG TULUNGAGUNG
TRIWULAN III TAHUN 2022
Hasil Capaian

100%
Kepatuhan Kebersihan Tangan
Rencana Tindak Lanjut :
95%
1. Sosialisasi dan monitoring
90% pelaksanaan cuci tangan dan
85%
untuk tetap mempertahankan
capaian.
80%

75%
2. Penyediaan banner dan poster
cuci tangan dan five moment
70%
Juli Agustus September
untuk meningkatkan kepatuhan
cuci tangan.
Hasil Capaian

100%
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
Rencana Tindak Lanjut :
99%

98% 1. Sosialisasi secara berkala mengenai

97% SPO penggunaan APD agar tetap
dapat mempertahankan capaian.
96%

95%

94%
2. Pemantauan berkala kepada unit
93%

92%
terkait penggunaan APD.
91%
3. Koordinasi dengan bagian diklat
90%
Juli Agustus September
untuk pelaksanaan orientasi
karyawan baru.
Hasil Capaian

100%
Kepatuhan Identifikasi Pasien
Rencana Tindak Lanjut :
1. Melakukan sosialisasi berkala tentang
90%
identifikasi pasien dengan unit terkait
untuk tetap mempertahankan capaian.
80%

2. Memotivasi untuk mempertahankan

70% capaian.
3. Kepala unit melakukan evaluasi dalam
60%
April Mei Juni mempertahankan kepatuhan petugas
secara berkelanjutan.
Hasil Capaian

Waktu Tanggap Sectio Caesarea Emergency Rencana Tindak Lanjut :

100%
a. Monitoring dan evaluasi dengan komite
medis secara berulang untuk
90%
mempertahankan capaian.
b. Memotivasi kepada seluruh petugas
80%
Kesehatan untuk memprioritaskan pasien
70%
yang memerlukan SC emergency.

60%
April Mei Juni
Hasil Capaian

80%
Waktu Tunggu Rawat Jalan
Rencana Tindak Lanjut :
a. Petugas pendaftaran agar
79%

78%
mengkonfirmasi pasien pada saat
77%

76%
mendaftar untuk tidak datang terlalu
75%
awal, sehingga pasien tidak menunggu
74% terlalu lama.
73%
b. Petugas rawat jalan selalu berkoordinasi
dengan dokter spesialis yang sedang
72%

71%
praktek agar dokter datang tepat waktu,
70%
Juli Agustus September
atau mengkonfirmasi lebih awal jika akan
datang terlambat.
Hasil Capaian

Penundaan Operasi Elektif Rencana Tindak Lanjut :

10%

9%
a. Mensosialisasikan kepada dokter
spesialis dan anestesi pentingnya
8%
mengurangi penundaan operasi
7%
elektif untuk mengurangi
6% complain.
5% b. Meningkatkan indikator dengan
4%
selalu menerapkan SPO yang
Juli Agustus September
berlaku.
Hasil Capaian

100%
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Rencana Tindak Lanjut :
1. Memberikan apresiasi kepada
90%
petugas laboratorium dan memotivasi
untuk terus meningkatkan kinerja.
80%

2. Ketepatan pelaporan nilai kritis

70% kepada perawat dan dokter harus
semakin ditingkatkan demi
60%
April Mei Juni
keselamatan pasien selama
mendapatkan perawatan di Rumah
Sakit.
Hasil Capaian

80%
Kepatuhan Visite Dokter
Rencana Tindak Lanjut :
79%
a. Diharapkan untuk kedepannya visite
78%
dokter spesialis dilaksanakan
77%
sebelum pukul 14.00 WIB.
76%

75%
b. Melakukan koordinasi dengan
74%
perawat dalam sosialisasi mengenai
73% SPO jam visite dokter kepada DPJP.
72%
c. Monitoring dan evaluasi dengan
71%
komite medis
70%
April Mei Juni
Hasil Capaian

100%
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Rencana Tindak Lanjut :
1. Memberikan apresiasi kepada
90%
petugas laboratorium dan memotivasi
untuk terus meningkatkan kinerja.
2. Ketepatan pelaporan nilai kritis
80%

kepada perawat dan dokter harus

semakin ditingkatkan demi
70%
keselamatan pasien selama
mendapatkan perawatan di rumah
60% sakit.
April Mei Juni
Hasil Capaian

100%
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Rencana Tindak Lanjut :
a. Sosialisasi kepada DPJP tetap
90% menggunakan resep yang sesuai dengan
FORNAS untuk pasien umum maupun
80% JKN agar menambah kepuasan pasien.
b. Sosialisasi dan motivasi kepada petugas
70% mengenai pentingnya penggunaan
FORNAS.
c. Monitoring dan evaluasi penggunaan obat.
60%
Juli Agustus September
Hasil Capaian

90%
Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Rencana Tindak Lanjut :
a. Komite Mutu berkoordinasi dengan
85%
Komite Medis melakukan evaluasi
Clinical Pathway.
b. Komite Medis agar mensosialisasikan
80%

PPK apa saja yang akan dievaluasi

kepatuhannya kepada seluruh DPJP.
75%
c. Komite Mutu membuat rancangan
perbaikan indikator mutu.
70%
Juli Agustus September
Hasil Capaian

100
Upaya Pencegahan Risiko Jatuh
Rencana Tindak Lanjut :
a. Berupaya meningkatkan capaian dengan
95
selalu memprioritaskan keselamatan
pasien.
90
b. Kepala unit dapat memantau dan
85
mempertahankan kinerja petugas dalam
melaksanakan kepatuhan pencegahan
80
pasien jatuh.
c. Koordinasi dengan unit terkait
75
Juli Agustus September penyediaan label risiko jatuh.
Hasil Capaian

100%
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Rencana Tindak Lanjut :
a. Perlu dipertahankan capaian kecepatan respon
terhadap komplain.

90%
b. Bagian tim komplain selalu bekerjasama
dengan unit lain yang terkait dalam menanggapi
dan menangani komplain tepat waktu.
c. Meningkatkan pelayanan dan sarana prasarana
80% di Rumah Sakit Umum Muhammadiyah
Bandung untuk meminimalkan komplain.
d. Dilakukan evaluasi kerja di seluruh unit.

70%
Juli Agustus September
Hasil Capaian

100%
Ketepatan Identifikasi Pasien
Rencana Tindak Lanjut :
1. Memberikan apresiasi kepada
90%
seluruh petugas untuk tetap
meningkatkan kualitas dalam
melayani pasien.
80%

2. Sosialisasi secara berkala oleh

setiap kepala ruangan di unit
70%
terkait SPO pelayanan agar
melayani pasien sesuai dengan
60%
Juli Agustus September standar yang sudah berlaku.
CAPAIAN INDIKATOR MUTU
PRIORITAS RUMAH SAKIT
TRIWULAN III TAHUN 2022
NO KRITERIA NAMA INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
1 Indikator sasaran A. Ketepatan identifikasi pasien 100% 100%
keselamatan pasien B. Peningkatan komunikasi efektif:
Kepatuhan tanda tangan pada CABAK 100% 100%
oleh pemberi instruksi
C. Peningkatan obat yang perlu diwaspadai : 0% 0%
Ketidakpatuhan petugas dalam
pemberian label pada obat yang perlu
diwaspadai (High Alert)
D. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur,
tepat pasein operasi :
1. Kejadian operasi salah sisi 0% 0%
2. Kejadian tertinggalnya benda 0% 0%
asing/lain pada tubuh pasien setelah operasi
E. Pengurangan risiko infeksi terkait ≥85% 90,67%
pelayanan Kesehatan : kepatuhan kebersihan
tangan
F. Penguranga risiko jatuh : kepatuhan upaya ≥80% 97,7%
pencegahan risiko pasien jatuh
2 Indikator pelayanan klinis Kepatuhan penerapan clinical pathway ≥80% 100%
prioritas pasien katarak
NO KRITERIA NAMA INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
3 Indikator sesuai tujuan Kelengkapan assessmen awal medis pada 100% 100%
strategis rumah sakit pasien katarak 1x24 jam
4 Indikator terkait Kepatuhan jam dating dokter spesialis mata di ≥80% 77,40%
perbaikan sistem poli klinik
5 Indikator terkait Penandaan sisi pada pasien operasi katarak 100% 100%
manajemen risiko
CAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT
TRIWULAN III TAHUN 2022
NO UNIT NAMA INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
1 IGD Emergency respon time ≤5 menit 100% 99,4%
Transfer pasien rujuk ≥80% 53,30%
2 PONEK Transfer pasien inpartu kala I fase laten ≥100% 92,29%
3 HCU Rata-rata pasien yang Kembali ke perawatan intensif <3% 0%
dengan kasus sama <72 jam
Angka kematian <48 jam di ruang HCU <50% 84,87%

4 Kamar Bersalin Angka kematian ibu karena persalinan 0% 0%

Kepatuhan ibu melakukan IMD 100% 89%
5 Perinatologi Kepatuhan pemberian ASI Eksklusif bayi baru lahir 80% 57,19%
selama rawat inap
6 Kamar Operasi Kepatuhan pengisian SSC (Surgical Safety Checklist) di 100% 100%
kamar operasi
7 Rawat Inap Kelengkapan edukasi pasien rawat inap Mas Mansur 90% 81,25%
Kelengkapan edukasi pasien rawatn inap Assyifa dan 90% 64,70%
Ar Fahrudin

8 Rawat Jalan Waktu tunggu rawat jalan Poliklinik Spesialis ≥80% 84,20%
9 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat non racikan pasien ≥80% 80,05%
Rawat Jalan di Farmasi
NO UNIT NAMA INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
9 Radiologi Waktu tunggu pelayanan radiologi 100% 92%
10 Gizi Ketepatan pemberian diet 100% 99,7%
11 Laboratorium Kepatuhan pengisian keterangan klinis pada formular 100% 92%
permintaan pemeriksaan (FPP)
12 ITTP Kepatuhan pasien lama membawa kartu pasien Ketika ≥80% 61%
berobat
13 Rekam Medis Missfile berkas medis rawat jalan 100% 99,5%
14 CSSD Kepatuhan penggunaan APD 100% 80,28%
15 Binroh Pemulasaran jenazah ≤2 jam 100% 100%
16 SDI Kepuasan staff rumah sakit ≥76,61%% 75%
17 Keamanan Kepatuhan patrol di area rumah sakit 100% 96,3%
18 Kasir Kepatuhan pembayaran pasien umum rawat inap 100% 99,16%
19 Sarpras Kepatuhan perbaikan alat elektronik di rumah sakit 100% 100%
20 Logistik Respon time penyediaan barang logistic sesuai 100% 77,26%
permintaan unit <1 jam
21 Diklat Pelaksanaan workshop atau pelatihan sesuai jadwal 100% 100%
22 Kendaraan Respon time pelayanan ambulan 100% 92,13%
NO UNIT NAMA INDIKATOR STANDAR CAPAIAN
23 IT Respon time maintenance hardware dan software 100% 85,93%
24 Kesekretariatan Ketepatan pendistribusian surat masuk ke sekretariat 100% 100%
25 Kesehatan Pengelolaan limbah padat, infeksius sesuai dengan 100% 100%
lingkungan aturan
26 PPI Angka plebitis/ILO (Infeksi Luka Operasi) <1% 0%
Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2% 0%
Angka infeksi saluran kencing (ISK) <4,7% 0%
CAPAIAN IKP
TRIWULAN II TAHUN 2022
 REKAPITULASI IKP TRIWULAN III
BERDASAR UNIT KERJA

2.5

2
KTC
KNC
KTD
J SENTINEL
U 1.5
JUMLAH
M
L
A
H
I 1
K
P

0.5

0
IGD RI I RI 2 RI 3 HCU GIZI IRJ LABORAT FARMASI VK JUMLAH
 Rekomendasi

1. Senantiasa meningkatkan kecermatan dan kompetensi dari petugas

2. Bekerja sesuai dengan SPO yang sudah ditetapkan
3. Dilakukan identifikasi sesuai dengan SPO
4. Dilakukan pengawasan kepatuhan identifikasi pasien
5. Meningkatkan kegiatan supervisi terkait IKP di unit kerja yang di lakukan oleh Tim
KPRS dan Managemen Resiko.
6. Meningkatkan monitoring dan evaluasi pelayanan unit kerja melalui jalur struktural.
7. Memantau pelaksanaan dan tindak lanjut dari rekomendasi hasil investigasi
sederhana masing – masing IKP.
8. Melakukan sosialisasi secara berkala mengenai pelaporan IKP.
9. Petugas diharapkan mengerti/mengetahui tentang tata cara dan alur pelaporan IKP.