PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS NGADIROJO
JL. Raya Wonogiri – Jatisrono KM 9 Telp. (0273) 321101
KP 57681

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO

Nomor : ……......... 2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
Ngadirojo, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas Ngadirojo;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO TENTANG FORMULARIUM OBAT

DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat & efek samping) yang
ada di UPT Puskesmas Ngadirojo sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO,

HARNANTO SULISTYO BUDI

TEMBUSAN Dikirim Kepada Yth :

1. Kepala DKK Wonogiri
2. Pertinggal
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO
NOMOR 2016
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS
NGADIROJO

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS NGADIROJO KABUPATEN WONOGIRI

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS NGADIROJO

DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN
ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
tab nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
2 Antalgin tab/inj 500 mg untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ml sakit, terutama kolik dan reaksi pada kulit, misalnya
sakit setelah operasi kemerahan Agranulositis.
3 ibuprofen tab/syr 200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
5 natrium diklofenak 50 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum
tab kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi. peninggian
osteteoartritis enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol tab/sry 100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
120mg/ml kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI
7 Piroksikam tab 10 mg untuk menghilangkan
20mg nyeri radang sendi atau
rhematik
8 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida Semprot
2 lidokain inj
100 ml untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2% (HCL) untuk menghilangkan
+epinefrin rasa sakit tanpa disertai
1:80.000- hilangnya kesadaran
2 ml

NO NAMA OBAT
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT
ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab
2 prednison tab
3 Cetirizin tab
4 klorfeniramin maleat tab
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr
2 Ampicillin tab/inj
3 ciprofloxacin tab
4 cefadroxil kap
NO NAMA OBAT
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / i.m) bronkial,deratitik kontak,
0,5 mg penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
5 mg rematoid artritis, demam Moonface dapat terjadi pada
rematis yang akut, asa penggunaan jangka
bronkial lupus panjang,tetapi akan lenyap bila
ariteatosus, penyakit kulit pengobatan dihentikan. Bila
dan ata karena alergi digunakan jangka panjang
dan inflamasi terjadi osteoporosis,
hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
10 mg untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
4 mg untuk mengobati
kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur
250 mg, untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang serius
500mg nafas atas seperti dan fatal adalah anafilaksis
125mg/ml tonsilitis dan infeksi terutama terjadi pada penderita
pernafasan bawah yg hipersensitivitas terhadap
sepertibronkitis akut dan penisilin
infeksi saluran kemih
500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria dan
1g/vial nafas atas seperti ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis,mual,
pernafarsan bawah muntah dan diare pada
seperti bronkitis akut dan pseudomembran colitis pada
infekswi kulit dan jaringan hematopoeitik dan limfotik
lunak seperti luka-luka (anemia, trombositopenia,
dan siswtitis leukopenia dan agranulositis)
500mg untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri yang disebabkan
oleh bakteri yang sensitif
terhadap ciprofloksasin
500 mg untuk infeksi saluran Gangguan saluran pencernaan
pernafasan , infeksi kulit (seperti kram perut,
dan jaringan lunak, nyeri,mual,muntah,diare) &
infeksi saluran kemih reaksi ghipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-merah,gatal)
dapat terjadi
DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
1.5 ANTI BAKTERI LAIN
1 kotrimoksazol tab/syr 480 mg untuk infeksi saluran
kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan streptococus
2 thiamphenicol kaps 250-500 untuk infeksi salmonella Dikrasia darah terutama
mg typhi dan haemophillus anemia aplastik yang dapat
influenzae menjadi serius dan fatal.
Reaksi hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik, urtikaria)
3 kloramfenikol kaps/salep 250 mg untuk infeksi salmonella
1%5gr typhi dan haemophillus
influenzae
4 tetrasiklin HCL kaps 250-500
mg
5 Oksitetrasiklin salep kulit 1 % 5gr untuk pengobatan mata
3%, salep mata1% 3% 5gr dan kulit yang
disebabkan oleh kuman
yang peka terhadap
oksitetrasiklin
6 Gentamicin salep kulit gentamici infeksi kulit primer aupun Iritasi ringan dan dapat
n sulfat sekunder yang menimbulkan reaksi
setara disebabkan bakteri hipersensitivitas, eritema,
dengan negatif aerobik yang pruritus dan sensitasi.
gentamici sensatif
n 1 mg
7 bacitracin salep kulit Bacitacin untuk pengobatan infeksi
500 IU /g+ kulit yang disebabkan
polimiksin oleh mikro organisme
10.000
IU/g
1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab 125 mg Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
resiko infeksi jamur
2 Meconazole salep untuk mengobati gatal-
gatal, kadas, kudis dan
kutu air

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan infeksi
Asiklovir salep 400mg virus herpes simplex
5%tube 5 pada kulit dan selaput
gram lendir, termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
DOSIS
NO NAMA OBAT SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
1.8 ANTI HELMENTIK
1 Albendazol tab
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab
1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab
2 Amlodipin tab
3 kaptopril tab
4 Propanolol tab
1.11 DIURETIKA
1 Furosemid tab
2 Hidroklortiazida tab
1.12 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab
3 Metformin HCL
NO NAMA OBAT
1.13 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab
400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia
250 mg untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan
20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90 mmHg
5 - 10 mg sebagai terapi utama Pada uji klinik dgn plasebo
untuk hipertensi dan sebagai kontrol pada pasien
dapat digunakan sebagai hipertensi atau angina, efek
obat tunggal untuk samping yang sering timbul
mengontrol tekanan adalah sakit kepala
darah pada sebagai obat udem,kelelahan
tunggal untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian abdomen, dan pusing
besar pasien
25-50 mg untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif
40 mg
40 mg Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
25 mg edema karena payah
jantung kongesif, sirosis
hati, gangguan fungsi
hati dan ginjal
5 mg Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pankreas
500 mg Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
10 mg menghambat biosintesis Abdominal pain, konstipasi,
kolesterol flatus, astenia, miopati,

1.14 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1 Antasida DOEN I tablet
kunyah kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg
2 Antasida DOEN II
suspensi, kombinasi:
Aluminium
Hidroksida200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida
200mg/5 ml
3 Ranitidin tab/ inj
4 Omeprazol tab
5 cimetidin tab
14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab
2 Metoklopramide tab
3 Dimenhidrinate
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit kombinasi:
Natrium0,52 g, kalium
klorida0,3 g, Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab
1.16 ANTIVERTIGO
1 Betahistine mesilat tab
rabdomiolis
Menetralisir asam Efek samping yang umum
lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan
Menetralisir asam Efek samping yang umum
lambung yang berlebih adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan.
150 mg Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
200 mg Menghambat reseptor Pada saluran pencernaan
dopamine dan reseptor diare ringan, system
serotonin di CTZ di CNS endokrin (ginekomatis),pd
sehingga mengurangi sistem hematologi
refleks muntah penurunan jumlah sel darah
putih)
10 mg Untuk mual muntah akut. Mulut kering, diare, rash
Tidak dianjurkan kulit, rasa haus, cemas,
pencegahan rutin pada gatal.
muntah setelah operasi
10 mg Menghambat reseptor Mengantuk, diare, sembelit
dopamine dan reseptor dan gejala ekstrapiramidal
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
5 mg/5 ml dopamine dan reseptor Mengantuk, diare, sembelit
serotonin di CTZ di CNS dan gejala ekstrapiramidal
sehingga mengurangi
refleks muntah
Mengganti kebutuhan
elektrolit tubuh yang
berkurang setelah diare
2 mg Memodulasi jalur GABA
di CNS, sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang
6 mg Menghilangkan gejala Gangguan
sindroma meniere gastrointestinal,sakit
berupa vertigo, tinitus kepala,skin rash.

1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab
2 Aminofilin tab
1.18 OBAT BATUK
ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam
(OBH) syr
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat
MUKOLITIK
3 Ambroxol tab
4 Bromhexin
1.19 VITAMIN
1 Asam askorbat (Vit C)
tab
2 Asam folat tab
3 Piridoksin (Vit B6)
4 Kalsium laktat (kalk)
5 Tiamin (vit. B1) tab
6 Vit. B kompleks tab
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr
VITAMIN (LAIN-LAIN)
1 Neurotropik tablet
2 Recovit syrup
dan berkurangnya
pendengaran
2 mg Meringankan spasme
bronkus pada asma
200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK
Mengencerkan produksi
mukus di saluran
pernafasan
100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu : mual,
berdahak ( sebagai mengantuk
ekspektoran)
30 mg sebagai sekretolitik pada efek samping yang ringan
gangguan saluran nafas pada saluran cerna
akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
8 mg sebagai mukolitik yang saluran cerna : mual,
meringankan batuk gangguan pencernaan,
berdahak perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan
50-25 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. C
1 mg Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
500 mg Memenuhi kebutuhan
kalsium
50 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
20 mg Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada anak-
anak
kekurangan zat preparat yang mengandung
pembentuk darah zat bezi dapat menyebabkan
 terutama disebabkan gangguan gastroinstestinal
defisiensi senyawa ferro seperti : mual,
diare/konstipasi
1.20 OBAT MATA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes mata 15% Mengobati gejala Otitis
eksterna
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala Otitis
telinga eksterna
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1 Betametasone valerat krim 0,1% Anti radang, antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2 Gentamicin sulfate 1,7 mg maupun sekunder yang iritasi ringan dan dapat
setara disebabkan bakteri gram menimbulkan reaksi
dengan negatif aerobik yang hipersensitif,eritema, pruritus
gentamici sensitif dan sensitilisasi.
n1 g
3 Hidrokortison krim 2,5% Anti radang, antipruritus,
antialergi
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep 3% Antibakteri
6 Salep 2-4 kombinasi Antiskabies
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1 Fitomenadion (Vit K) 10 mg mencegah/mengatasi hiperbilirubinemia dapat
tablet salut gula pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara berulang
1.24 OBAT INJEKSI
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 mg/ml Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
antiparkinson dan untuk anafilaksis fotosensitifitas,
pengobatan aktif pada keringat berlebihan, mulut
mabuk perjalanan kering
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia, aritmia,
vasokonstriksi pembuluh mulut kering,kaki tangan
darah menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
4 Fitomenadione (Vit K) 10 mg/ml kofaktor sintesis faktor Hiperbilirubinemia dapat
pembekuan terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
5 Lidokain 2% = Epinefrin Ampul 2 anestesi lokal
1: 80.000 ml
6 Cyanocobalamin (Vit. 500 mg Mencegah dan
B12) mengobati gejala
defisiensi vit. B12
14 Tiamine (vit. B1) 100 mg/ml Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B1

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

NO NAMA OBAT DOSIS KHASIAT EFEK SAMPING

 SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg (tablet Besi dan asam folat
tambah darah kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

III.
DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/ 2 0,2 mg/ml Meningkatkan
kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

IV. DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) Hept.B dan kerusakan
maskuler hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul

3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip

pipet dropper) pemberianse terhadap polomyelitis
 cara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis pada difteri, tetanus, Hept.
intra B atau difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

beku-kering) pada terhadap penyakit
subkutan campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri
DIPTHERIA TETANUS intra dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

OAT KATEGORI I-
1 KDT(FDC)

OAT KATEGORI II-

2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral
VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan
6 KA-EN 3B

7 ASSERING

VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING

 DOSIS
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 2,5

2
ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
3
Cat gut/benang bedah no 2 &
4
3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m x
16 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker

Ngadirojo, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo

dr. Harnanto Sulistyo Budi, M.Kes.

NIP. 19660420 200112 1 001