PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN '''''''''''''

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS '''''''''''''
Jl Rayl Kecamatan ''''''''''''' Kab. Kepl ''''''''''''' Kode Pos 95855

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

telah melakukan pemeriksaan Kas kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Yang dengan Surat Keputusan Bupati Kepulauan ''''''''''''' Nomor..... Tahun 2021 tanggal 11 Februari 2021
ditugaskan untuk Mengelolah Dana Kapitasi JKN Tahun Anggaran 2021 pada Puskesmas Siloam ''''''''''''' Kab.
Kepl. '''''''''''''. Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti – bukti yang ada dalam pengurusan ini, Saya
menemui kenyataan , sebagai berikut :
a. Uang Kertas Bank, Uang Recehan : Rp -
b. SPMU / SPM dan alat pembayaran lainya : Rp -
c. Saldo Bank : Rp -
Jumlah : Rp -
Saldo menurut Buku Kas, Register dan lain sebagainya Rp -
Perbedaan Positif antara saldo Buku dan saldo Kas Rp -

Mengetahui
Penanggung Jawab Bendahara Kapitasi JKN

0 …........
0 …