Tanggal
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil pasien?
2. Apakah Mempersiapkan Alat dan bukti
kegiatan (register, status)?
3. Apakah Petugas mencuci tangan?
4. Apakah Petugas menanyakan masalah
anaknya?
5. Apakah Petugas menimbang BB, TB dan
mengukur suhu tubuh?
6. Apakah Petugas memeriksa tanda bahaya
umum?
7. Apakah Petugas Memeriksa tanda bahaya
umum,meliputi :
1) Anak tidak bisa minum/menetek?
2) Anak memutahkan semuanya?
3) Anak Kejang?
4) Anak letargis/tidak sadar?
8. Apakah Petugas Menanyakan kepada ibu
berapa lama keluhan utama,
mempunyai sakit/masalah dengan
telinga?
9. Apakah Petugas Menanyakan kepada ibu
adakah cairan/nanah keluar dari
telinga dan berapa lama?
10 Apakah Petugas melihat dan mraba:
1) Lihat, adakah cairan/nanah
. keluar dari telinga
2) Raba, adakah pembengkakan
yang nyeri dibelakang telinga
11 Apakah Petugas Memeriksa dan
menklasifikasikan sesuai dengan
. gejala/keluhan (mastoiditis, infeksi
telinga akut, infeksi telinga kronis
dan tidak ada infeksi ditelinga)?
12 Apakah Petugas memberikan penanganan /
tindakan / pengobatan sesuai
. klasifikasi gangguan/ masalah telinga
1) Mastoiditis
a) Petugas memberikan dosis
pertama antibiotic yang sesuai
b) Petugas memberikan
parasetamol untuk mengurai
nyeri
c) RUJUK segera
d) Petugas Menentukan tindakan
dan pengobatan pra rujukan
e) Petugas Merujuk anak,
menjelaskan perlunya rujukan
dan membuat surat rujukan
2) Infeksi telinga akut
a) Petugas memberikan
antibiotic yang sesuai
b) Petugas memberikan
parasetamol untuk
mengurangi nyeri
c) Keringkan telinga dengan
bahan penyerap
d) Petugas memberi tahu
kunjungan ulang 2 hari lagi
3) Infeksi telinga kronis
a) Petugas mengeringkan telinga
dengan kain/kertas penyerap
setelah dicuci dengan H2O2 3
%
b) Beri tetes telinga yang sesuai
c) Petugas memberi tahu
kunjungan ulang 5 hari lagi
jika tidak ada perbaikan
4) Tidak ada infeksi telinga
a) Tidk perlu tindakan tambahan
13 Apakah Petugas Menentukan perlunya
dilakukan rujukan segera jika kondisi
.
perlu dirujuk?
14 Apakah Petugas Menentukan tindakan dan
pengobatan pra rujukan?
.
15 Apakah Petugas Merujuk anak, menjelaskan
perlunya rujukan dan membuat surat
.
rujukan?
16 Apakah Petugas Menentukan tindakan dan
pengobatan untuk anak yang tidak
memerlukan Rujukan segera?
17 Apakah Petugas Memilih obat yang sesuai
dan menentukan dosis obat ,jadwal
pemberian dan Mengajarkan ibu cara
cara pemberian obat dirumah?
18 Apakah Petugas Memberikan
konseling ,meliputi
1) Pemberian makan?
2) Pemberian cairan?
3) Kapan harus kunjungan ulang?
4) Menasehati ibu untuk menjaga
kesehatan dirinya?
19 Apakah Mempersilahkan ibu untuk
mengambil obat ke loket obat?
20 Apakah Petugas mencuci tangan?
21 Apakah petugas mendokumentasikan semua
hasil pemeriksaan, therapy dan
tindakan?
CR : ..................%
Sindangresmi, ........................20
Pelaksana/Auditor
(.....................................)