Jakarta, 1 Agustus 2022

Kepada Yth. Deputi Bidang Pengembangan

Bahan Pustaka dan Jasa Informasi
Melalui Direktur Direktorat Deposit dan
Pengembangan Koleksi Perpustakaan

Di - Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Saniya Sofia Abdillah NIP 199803022022032014
Jabatan Pustakawan Terampil Masa Kerja 0 Tahun 4 Bulan
Unit Kerja Direktorat Deposit dan Pengembangan Koleksi Perpustakaan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
6. Cuti di Luar Tanggungan
5. Cuti Karena Alasan Penting
Negara

III. ALASAN CUTI

Positif Covid-19

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 (hari/bulan/tahun) * mulai tanggal 18 Juli 2022 s/d 29 Juli 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI Jakarta, 1 Agustus 2022

TELP 087758826452
Hormat Saya,
Jl. Salemba Bluntas Gg. III No. 134 B Paseban, Senen, Jakarta
Pusat

Saniya Sofia Abdillah

NIP. 199803022022032014

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur Direktorat Deposit dan

Pengembangan Koleksi Perpustakaan

Emyati Tangke Lembang, S.Sos.

NIP. 196509021991032001

Catatan :
* coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda Centang (✔)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang (✔) dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Alamat. Jl. Salemba Raya No. 28A, Jakarta Pusat, Indonesia – 10430
Telepon. (62-21) 3922749, 3154864, 3101411 Faksimile. (62-21) 3101472
Website. www.perpusnas.go.i Email. info@perpusnas.go.id